PT正常、APTT延长为遗传性或获得性内源性凝血因子缺陷所致,主要为使用肝素、遗传性或获得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK缺陷。肝素治疗的监测,遗传性或获得性内源性凝血因子缺陷等均可出现PT正常、APTT延长的实验结果。

实验室分析路径见图3-3。

实验室检查APTT延长而PT正常时,考虑遗传性或获得性内源性凝血因子(FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、PK、HMWK)缺陷。最常见的遗传性因子缺陷是血友病A、血友病B和vWD。获得性内源性因子缺乏原因包括使用抗凝药物、抗因子抗体和狼疮抗凝物存在,其鉴别诊断涉及以下实验。

该试验可鉴别患者血浆中有无抗凝物质及抗凝物质的类型。受检血浆与正常混合血浆( 1︰1)混合后立即和37℃孵育1小时后分别测定该混合血浆APTT,初步筛选延长的APTT是由于凝血因子缺乏或受检血浆中有特异性或非特异性抗凝物质存在所造成。一些少见的抗凝血因子抗体,如抗Ⅴ因子抗体和抗凝血酶原抗体存在时,孵育试验的时间可能不延长。10%～15%的抗磷脂抗体也可能使孵育试验的时间延长。

该试验用一期法检测凝血因子的促凝活性。除待测凝血因子外,其他所有因子、脑磷脂及激活剂都稳定且过量存在于所用试剂中,使用APTT试剂测定凝固时间,凝固时间与待测凝血因子活性成反比。其结果以正常的百分率表示,凝血因子正常参考范围通常在60%～140%。血栓前状态和血栓性疾病,如静脉血栓形成、肾病综合征、妊娠高血压综合征和恶性肿瘤时凝血因子活性增高。

该试验可间接证实狼疮性抗凝物质的存在。狼疮性抗凝物质系抗磷脂抗体,能阻碍凝血因子与磷脂表面的结合,从而抑制依赖磷脂的凝血因子活性。血小板含有大量磷脂成分,加入冻融的血小板可中和该抗磷脂抗体,使延长的凝血时间得以纠正。

排除影响因素(如采血量、Hct过高、标本未及时送检、肝素污染等) APTT延长首先考虑患者是否接受肝素治疗,接受肝素治疗的患者通常APTT延长,而PT正常,但大剂量肝素使用时, PT和APTT都会延长。

患者未使用肝素,但APTT延长时应进一步做APTT纠正试验。该试验可鉴别内源性凝血因子(FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、HMWK、PK)缺陷或抗凝物质存在所致的APTT延长。当正常血浆与受检血浆1︰1混合后其延长的APTT可以被纠正,提示为内源性凝血因子(FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、HMWK、PK )缺陷。FⅫ、HMWK和PK缺乏时虽有APTT的延长,但临床没有出血倾向,而FⅧ、FⅨ、FⅪ缺乏时临床有明显的出血倾向,由此可进行初步鉴别。低滴度的抗凝物质可因1︰1混合血浆的稀释而使延长的APTT被纠正,因此应进一步作正常血浆与受检血浆1︰4的混合纠正试验,若低滴度的抗凝物质存在,则1︰4的混合血浆不能纠正。对于1︰1不能纠正的抗凝物质,建议作混合血浆的孵育试验,孵育后的APTT时间更长,则提示为特异性抗体(抗凝血因子抗体)存在;孵育后的APTT时间不变,则提示受检血浆中有非特异性的抗凝物质(如抗磷脂抗体或副蛋白)存在。当有抗因子抗体存在时,临床表现常有出血倾向,但有抗磷脂抗体时, APTT延长, PT正常或延长,临床上可无症状或易形成血栓。

经APTT纠正试验证实,延长的APTT是由凝血因子缺乏所致时,通常先进行FⅧ活性检测(因为FⅧ缺乏最常见) , FⅧ活性降低应进一步鉴别血友病与血管性血友病(详见本章第六节)。FⅧ活性正常再进行FⅨ活性检测, FⅨ 活性正常则检测FⅪ。临床没有明显出血倾向和(或) FⅧ、FⅨ、FⅪ活性均正常者,检测FⅫ、PK、HMWK活性。

APTT纠正试验提示存在狼疮性抗凝物质时,可用血小板中和试验进一步证实。在患者血浆中加入冻融的血小板后,延长的APTT得以纠正,提示血浆中存在狼疮抗凝物质。

1983年国际止血和血栓会议对狼疮性抗凝物质的诊断标准是:①APTT延长;②患者血浆和正常血浆等量混合检测APTT,超过参考范围4秒以上;③一期法检测FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性,至少有两项减低,而二期法结果应正常;④患者血浆稀释后凝血因子活性可以增高,凝固时间明显缩短。按此诊断标准可确诊约90%的病例。

实验检测发现FⅫ、PK、HMWK活性降低可明确诊断。若不能进行以上因子活性检测,依据患者无临床出血史、PT正常APTT延长,延长的APTT可被正常混合血浆纠正且FⅧ、FⅨ、FⅪ活性正常,也可提示FⅫ、PK、HMWK缺乏。

见本章第五节。