第四节　吞咽结构和正常吞咽过程

读到这里，人们肯定会很好奇，正常的吞咽过程是怎么样的呢？食物是如何通过口腔进入胃内的呢？中间到底要经过哪些通道，经过怎样的结构呢？如果食物无法顺利吞下去，会容易残留在哪些地方呢？

吞咽的解剖区域包括口腔、舌、咽腔、喉部及食管。食物进入口腔开始往胃部推送的过程就像我们进入“博物馆”一样，有入口有出口，中间还会经过几个“房间”。口就是“博物馆”的“入口”，通过食管到达的胃部就是“博物馆”的“出口”。

一、口腔

食物进入口腔，口腔就是吞咽过程的第一个“房间”。这个房间里有许多“配套设施”，包括上颌、下颌、口唇、牙齿、舌头、口底、硬腭（相当于房间的天花板）、软腭、悬雍垂（口腔内部的“小吊钟”）、腭舌弓、腭咽弓。这些“配套设施”可不是无用的摆设，每个结构都有其存在的意义。

（一）口腔的基本结构

口正常的闭合可以保证食物在口腔内不会外流，若是唇部闭合不好，就可能出现流涎的情况。牙齿可以帮助我们更好地咬合咀嚼和碾碎食物。口腔的顶部是由硬腭、软腭及悬雍垂组成的。

口腔的结构组成或产生的凹陷对于吞咽也很重要，因为吞咽异常的患者经常会有食物或液体堆积在这些自然形成的空间内，而患者通常会向医生描述成进食后仍然有食物残留在牙龈前方及两侧牙龈旁或口腔内。如果口腔的结构遭到破坏，口腔的吞咽功能障碍必然会影响吞咽动作的正常进行。

（二）唾液腺

吞咽活动的口腔期除了有食团的咀嚼外，还包括食物和唾液的混合。食物由口腔进入食管前，需要与唾液充分混合用来稀释和润滑食团，以便更好地吞咽。这些唾液均来自口腔的腺体，包括腮腺、下颌下腺和舌下腺，这三大腺体又称为唾液腺。

头颈部肿瘤的患者在进行放疗后最常见的后遗症就是口干，主要是因为放疗的部位包括唾液腺，放疗后导致腺体功能障碍，继而唾液分泌减少。

（三）口腔的主要肌肉与骨骼

构成口底的主要肌肉有三块，即下颌舌骨肌、颏舌骨肌及二腹肌前腹。这些肌肉都是前连接下颌主体，后连接舌骨主体。舌骨是舌的地基，舌的主体置于舌骨上，舌骨埋藏于舌底，没有与任何其他骨和关节相连。舌骨借助口底部肌肉、二腹肌后腹和茎突舌骨肌悬吊在软组织中。

二、舌

（一）舌的组成

按照吞咽的功能，可以将舌分为口舌部和咽舌部。口舌部包括舌尖、舌体（舌的前2/3部分），咽舌部主要是舌根部（舌的后1/3部分）。口舌部在说话和吞咽的口腔期很活跃，由大脑皮质和自主神经控制，可以随我们的意志而运动；咽舌部（舌根部）在吞咽的咽期颇为活跃，主要由非自主神经控制，不能随我们的意志而自由活动，它的中央控制区位于大脑的脑干处，但也可以进行部分自主性的控制。

（二）舌骨运动与吞咽功能的关系

喉部从舌骨开始，通过甲状舌骨韧带和甲状舌骨肌悬吊着，所以，当舌骨上升、往前移动时，喉部就会跟着往上、往前移动。类似于“扯线木偶”，舌骨就是那条“控制线”，而“木偶”就是舌喉复合体，舌骨的前上运动带动着整个喉部的上抬，因此，当舌运动不足时，就会导致整个喉部上抬不足，食团难以下咽，进而出现吞咽困难。舌不仅可以帮助食团向咽部移送，也能使整个吞咽过程更顺畅、省力。在较瘦的男性，喉部可以观察到吞咽时喉结的上下移动。

三、咽部

咽部与吞咽、呼吸、发声的关系极为密切，是呼吸与消化的必经通道。咽部从上至下可分为鼻咽、口咽、喉咽三部分，其中与吞咽最密切的是口咽和喉咽。

（一）口咽部

口咽部有一个重要的结构是会厌软骨，它与舌根之间的黏膜形成一个凹陷，这个凹陷称为会厌谷。通常会厌谷的容积为8～10ml，在正常的吞咽过程中，食物与水也可能滞留于此，而吞咽障碍患者的咽部感觉和运动控制较差，常难以意识到或清除干净会厌谷中的食物残留，就容易出现呛咳或误吸入气管，长期下来，则并发吸入性肺炎。

（二）喉咽部

喉咽位于喉复合体的背侧，介于会厌软骨上缘与环状软骨下缘之间。喉咽上宽下窄，其下段是咽腔最窄处，只有约1.5cm宽。喉口前高后低，将喉咽上段分隔为左右两部分，喉口与侧咽壁间形成凹窝状下陷，称为梨状隐窝，俗称梨状窦，吞咽时食物易滞留于此凹陷中。

（三）与吞咽密切相关的肌群

整个咽部主要有两大肌群，斜行的咽缩肌群和纵行的咽提肌群。在吞咽过程中，咽缩肌群自上而下依次收缩，挤压食团向下运行；咽提肌群收缩上提咽、喉，在喉肌配合下关闭喉口，封闭鼻咽。食团从舌根与会厌软骨之间，分别流经喉口两侧的梨状窦，而后汇入喉咽，进入食管。

环咽肌是食管上段的主要肌肉，环咽肌在食管上方主要充当“双向阀门”的作用，可以使食团进入食管，也可以使呕吐物和气体由食管进入咽部。

四、喉

喉是一个开放的腔道，它位于舌骨上方，上通喉咽，下接气管。在舌根处，咽部开口向喉部，而会厌软骨就像阀门一样，可以避免食物在吞咽时进入气管（呼吸道）。

在咽部吞咽食物的一瞬间喉口是关闭的，呼吸是暂停的，这样食物才能顺利从食管通过，若喉口在此时不适宜地开放了（也就是“偷偷”的呼吸了），就会使食物误入喉口，甚至进入气管而引起呛咳。俗话说食不言、寝不语，就是因为吃东西时说话会打开呼吸道，进而容易导致呛咳的发生。

喉部一共有三道门，第一道门是最上面的结构，即会厌软骨与杓会厌襞；第二道门是杓状软骨、会厌软骨基底部和假声带；最下面靠近气管入口位置的第三道门就是真声带，当食物进入气管前，真声带就是保护呼吸道的最后一道防线。喉部的三道门从咽开始，使喉部完全关闭，防止吞咽时食团或液体呛入气管。

五、食管

食管分为颈段、胸段、腹段。在颈段，食管位于气管后方，因此气管的后壁也是食管的前壁。当食管异物较大时，会推移气管腔壁，压迫气管，引起呼吸困难。气管外伤时也常伴有食管损伤，可引起吞咽障碍。

六、正常的吞咽过程

正常吞咽是一个流畅、协调的过程。吞咽过程需要通过五个“房间”、五个“门”的相互配合才能使食团顺利从口腔到达胃部。五个“房间”分别是口腔、鼻腔、咽腔、喉前庭、食管，五个“门”自外向内依次是口唇，舌和软腭形成的门，软腭和咽部形成的门，喉前庭处的门（其实有三层），食管上部的环咽肌。正常的吞咽动作需要每个“房间”的空间按照一定的顺序扩大和缩小，每个“房间”的“门”按照一定顺序的开关才能顺利完成。

根据这些“房间”和“门”的特点，一般把正常的吞咽活动分为四期：口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。口腔准备期和口腔期是可以随人们的意志自由控制的，而咽期和食管期则是人体自动完成的，不能由人们的意志而改变。

（一）口腔准备期

能辨识食物接近口腔以及要放置口中的感觉，对开始口腔准备动作极为重要。口腔准备期时，人们会依据食物的黏稠性以及个人品尝食物时放入口中的食物量而做不同的活动准备。食物放入口中时，需要口面部肌肉的配合，如口唇会保持紧闭的状态以保证食物或液体不会掉出唇外；另外还需要通畅的鼻腔来进行呼吸，通过舌的活动控制完成大多数食团的位置摆放和运送。在口腔准备期，喉部与咽部处于静止状态，避免食团过早地脱离口腔进入咽腔。如果患者丧失了口腔准备期控制部分食团的能力，就会使这部分食团持续往下进入咽部，进而滑向开放的呼吸道，引起吞咽前的呛咳或误吸。

（二）口腔期

口腔期是指咀嚼食物形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程。正常的口腔期条件：①完好的唇部力量，防止食物从口腔流出；②良好的咀嚼力，将食物磨碎成食团；③灵活的舌运动，将食团向后推送；④完好的两侧面颊肌肉运动，控制食物不残留于两侧颊沟；⑤正常的“腭咽闭合”，确保顺畅的呼吸。若上述功能结构异常，将会产生不同程度的口腔期吞咽障碍。

（三）咽期

咽期是指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛且食团进入食管的过程。咽期是吞咽的最关键时期，喉部必须闭合，防止食团进入呼吸道（气管）。食团通过咽部仅持续0.8～1.0秒，这个时间有许多功能活动同步发生，而且这些活动都是不随人体意志改变的，一旦启动后，是不可逆的，也是不可随意停止的。若没有良好的喉部保护机制，咽期是最容易发生误吸的。

咽期包括吞咽的启动和生理吞咽活动。

（1）在口腔期，舌推动食团运送至吞咽启动点（大约在舌根位置），口腔期即结束，咽期吞咽就开始启动了。一旦食物过了吞咽启动点仍没有启动吞咽动作，就是吞咽启动延迟。

（2）在吞咽启动后会带动一系列的生理吞咽活动：①软腭上抬与后缩，阻止食物进入鼻腔；②舌骨和喉部上抬前移，可向下推送食团，打开环咽肌；③喉部闭合，防止食团误入呼吸道（单次吞咽需要闭合0.3～0.6秒，连续喝水需要闭合超过5秒）；④舌根下降和后缩，并与前突的后咽壁接触，增加食团的动力，防止食物重新进入口中；⑤咽缩肌自上而下规律收缩，挤压食团向下；⑥会厌软骨向下反转，覆盖喉前庭；⑦环咽肌开放，使食团进入食管。

（四）食管期

食管期是指食物通过食管进入胃的过程，这个时期是食物通过时间最长的一个时期，持续6～10秒。