第二节　出血性脑血管疾病

一、脑出血

【临床表现】

1.发病情况　常于50～70岁发病，活动和激动时起病，多无预兆，50%的患者有剧烈头痛，血压明显升高，数分钟到数小时症状达高峰。临床表现因出血部位及出血量不同而异，重者迅速出现意识障碍。

2.基底节区出血　典型可见三偏症，表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲。

（1）壳核出血：运动功能缺失常较重，持续性同向性偏盲，眼球向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。

（2）丘脑出血：感觉障碍重，短暂同向性偏盲；可出现丘脑失语综合征；丘脑出血的特点是：均等性瘫、深感觉障碍突出、特征性眼征（凝视鼻尖，中脑上视中枢受损所致）、意识障碍较重等。出血波及丘脑下部或破入第三脑室可出现昏迷加深、瞳孔缩小和去大脑强直等。

3.脑叶出血　常由脑血管畸形、血管淀粉样病变等所致，顶叶最常见。常见头痛、呕吐、局灶性定位症状及癫痫发作。

4.脑桥出血　多位于脑桥基底与被盖部之间，大量（＞5ml）出血累及双侧或至中脑，常破入第四脑室，患者迅速昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作，双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动等，多在48h 内死亡。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹。中脑出血罕见，轻症表现为Weber 综合征，重症者出现深昏迷、四肢瘫，可迅速死亡。

5.小脑出血　起病突然，出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧痛和平衡障碍等，病初伴或不伴意识障碍。轻者出现一侧肢体笨拙、共济失调和眼球震颤等。大量出血可在12～24h 内昏迷并出现脑干受压征象，晚期瞳孔散大，出现中枢性呼吸障碍（枕大孔疝）而死亡。

6.原发性脑室出血　小量出血常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，酷似蛛网膜下腔出血，预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速昏迷、四肢弛缓瘫、去大脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等，可迅速死亡。

【辅助检查】

1.CT 和MRI 检查　是脑出血的首选检查方法。发病后CT 可立即显示高密度血肿及其部位、大小、形态、是否破入脑室和占位效应等。MRI 检查可发现CT 不能确定的脑干或小脑出血，病程4～5周后仍可区别陈旧性脑出血与脑梗死，可显示血管畸形的流空现象等。数字减影脑血管造影可检出脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya 病和血管炎等。

2.脑脊液检查　脑压增高，脑脊液呈洗肉水样均匀血性，需注意脑疝的风险。

【诊断】中老年高血压患者活动或激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失，伴头痛等，CT 检查可确诊。

【治疗】

1.安静卧床，避免情绪激动，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，加强护理，保持肢体的功能位。

2.紧急处理血压，主张将舒张压降至100mmHg 以下水平，注意个体对降压药的敏感性。

3.降低颅内压（ICP）、控制脑水肿是脑出血急性期治疗的关键。可选用20% 甘露醇、呋塞米、复方甘油或10%血浆白蛋白。

4.保证营养和水电解质平衡，防止低钠血症加重脑水肿。

5.防治并发症，如感染应选用适当的抗生素；应激性溃疡可用H2 受体阻滞剂；癫痫发作可静脉缓慢注射地西泮；中枢性高热行物理降温；针对下肢深静脉血栓形成，应勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体，或用肝素或低分子肝素治疗。

6.手术治疗适应证　脑出血ICP 增高伴脑干受压体征；大量小脑出血，如小脑半球出血超过10ml，蚓部出血超过6ml 破入第四脑室，出现脑干受压征象；脑室出血致梗阻性脑积水；脑叶出血，脑动静脉畸形所致或占位效应明显者。手术宜在早期进行，通常在发病6～24h 内。

7.康复治疗　病情稳定后应尽早进行康复治疗，恢复神经功能。

二、蛛网膜下腔出血

【临床表现】

1.粟粒样动脉瘤破裂好发于40～60岁，其部位常与破裂的动脉瘤有关。为突发异常剧烈全头痛。1/3的患者动脉瘤破裂前有头痛、呕吐等前驱性症状。脑动静脉畸形破裂多见于10～40岁，头痛常不重。

2.多有激动、用力或排便等诱因。出血可引起血压升高、体温升高、短暂意识丧失，重者突然昏迷并短时间死亡。不同部位动脉瘤破裂可有相应定位体征。脑动静脉畸形患者常见癫痫发作或局灶定位体征。可出现脑膜刺激征，少数见玻璃体膜下片块状出血，有提示诊断的意义。

3.老年蛛网膜下腔出血患者表现不典型，起病较慢，头痛、脑膜刺激征不显著，意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显。常伴心脏损害。

【并发症】

1.再出血　是蛛网膜下腔出血主要的急性期并发症。

2.脑血管痉挛　导致脑实质缺血，表现为局灶性体征如偏瘫等，出血后10～14d 为迟发性脑血管痉挛的高峰期，是死亡和致残的重要原因，TCD 或脑血管造影可确诊。

3.扩展至脑实质内的出血　可致偏瘫、失语，甚至小脑天幕疝。

4.急性或亚急性脑积水　见于病后当日或数周后，为蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍所致，表现为嗜睡、上视受限、外展神经麻痹等。

5.其他　少数有癫痫、低钠血症等。

【辅助检查】

1.CT　是确诊蛛网膜下腔出血敏感、安全的首选方法，可早期诊断。外侧裂池、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等显示高密度出血征象，可确定有脑内出血或脑室出血及伴随的脑积水或脑梗死。

2.腰穿和脑脊液检查　是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据，常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高。发病12h 后出现脑脊液黄变，2～3周后脑脊液中红细胞及黄变消失。

3.数字减影血管造影（DSA）　可确定动脉瘤位置，显示血管解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况等，对蛛网膜下腔出血的病因诊断及确定手术方案有重要价值。

4.经颅多普勒（TCD）　可监测蛛网膜下腔出血后有无脑血管痉挛。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　突发剧烈头痛伴呕吐及脑膜刺激征的患者，伴或不伴意识模糊，无局灶性神经功能缺失体征，CT 显示脑池、蛛网膜下腔积血，均匀一致血性脑脊液可确诊。

2.鉴别诊断

（1）脑出血：深昏迷时与蛛网膜下腔出血不易鉴别，脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失的症状和体征。原发性脑室出血与重症蛛网膜下腔出血在临床上难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪而易与蛛网膜下腔出血混淆，仔细的神经系统检查、头颅CT和DSA 检查可资鉴别。

（2）颅内感染：有发热感染史，炎性脑脊液可以鉴别。

（3）瘤卒中：根据病史、CT 检查可以鉴别。

【治疗】

1.急性期须绝对卧床4～6周，避免诱发血压及颅压增高的因素，可用止痛药治疗头痛，用缓泻剂保持大便通畅，烦躁不安者应用镇静药。保证正常血容量和足够脑灌注量，防治心律失常，防止并发症。

2.ICP 升高，可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等脱水降颅压治疗。有脑疝形成趋势者可手术减压或引流。

3.预防再出血可用止血剂。

4.可用钙通道拮抗剂如尼莫地平口服或静脉滴注，防治迟发性血管痉挛。

5.腰穿缓慢放出脑脊液可减少迟发性脑血管痉挛，降低颅内压，还可降低正常颅内压脑积水的发生率。但应严格掌握适应证。

6.手术治疗是去除病因、防止复发的有效方法，主张早期手术（出血后2d 内）。也可采用血管内介入治疗，脑血管畸形可用伽马刀治疗。