第二章 脑血管疾病
第一节 缺血性脑血管疾病
一、短暂性脑缺血发作
【临床表现】
1.本病多发生于中老年患者，以50～70岁多见，男性多于女性，患者常有高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病病史。本病具有突发性、短暂性、可逆性、反复性等特点。
2.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作
（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，为大脑中动脉区或大脑中-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。
（2）特征性症状：①眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙、对侧偏瘫及感觉障碍）；Horner 征交叉瘫（病侧Horner 征、对侧偏瘫）。②主侧半球受累可有失语症。
（3）可能的症状：①对侧偏身麻木或感觉减退。②对侧同向性偏盲。
3.椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作
（1）常见症状：眩晕、平衡障碍，伴或不伴耳鸣（前庭及内听动脉缺血）。
（2）特征性症状：①跌倒发作（脑干网状结构缺血）。②短暂性全面性遗忘症（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶海马等）。③双眼视力障碍（双侧大脑后动脉距状支缺血）。
（3）可能的症状：①急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍。②小脑性共济失调。③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。④一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍。⑤眼外肌麻痹和复视。⑥交叉性瘫痪。
【辅助检查】
1.血常规和血糖、血脂等生化检查，以及血液流变学、心电图、脑电图和颈椎X 线平片检查等，注意脑血管事件的危险因素。
2.CT 或MRI 检查大多正常，部分病例在DWI 可显示片状缺血灶。
3.彩色经颅多普勒（TCD）检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑等，TCD 微栓子监测适合于发作频繁的短暂性脑缺血发作患者。DSA 可发现颈内动脉的粥样硬化斑块、溃疡、狭窄和畸形等。
4.单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可发现局部脑血流灌注量减少程度及缺血部位，正电子发射断层扫描（PET）可显示局限性氧及糖代谢障碍。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断
（1）起病年龄大多在50岁以上，常合并脑动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，或有吸烟史等。
（2）突发的短暂性局灶性神经功能缺失发作症状常按一定的血管支配区刻板地出现，历时数分钟或数小时，最多在24h 内完全恢复，不遗留任何后遗症；但常反复发作，发作间歇期神经系统检查无定位体征。
（3）不属短暂性脑缺血发作特征的症状是：①意识丧失而不伴椎- 基底动脉系统后循环障碍的其他体征。②强直性和/ 或阵挛性发作。③躯体多处持续进展性症状。④闪光暗点。
（4）临床上不考虑为短暂性脑缺血发作的症状包括：①进展性感觉障碍。②单纯性眩晕或单纯头昏眼花。③单纯性吞咽障碍及单纯构音障碍。④单纯的复视。⑤二便障碍。⑥伴意识障碍的视觉丧失。⑦伴明显头痛的局灶性症状。⑧单纯的精神错乱。⑨单纯遗忘症。⑩单纯猝倒发作。
2.鉴别诊断
（1）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：脑缺血症状持续时间超过24h。
（2）局限性癫痫：大多数局限性癫痫继发于脑部病变，常伴有其他神经系统体征，且脑电图检查可发现局限性异常脑电波，CT 或MRI 检查可发现脑内局灶性病变。
（3）偏头痛：尤其是偏瘫型和基底动脉型偏头痛更需与本病进行鉴别。偏头痛多为青年期发病，女性多见，常有家族史，以反复发作的搏动性头痛为特点，严重时伴有恶心、呕吐；发作前常有视觉先兆、运动障碍以及情绪改变等，发作时间可超过24h。
（4）梅尼埃病：临床表现为发作性眩晕、恶心、呕吐等，与椎- 基底动脉短暂性脑缺血发作相似，但发病年龄多在50岁以下，发作持续时间超过24h 或长达数日，伴有严重的耳鸣、耳阻塞感及听力减退等，除眼球震颤外，无神经系统包括脑干的定位体征。
（5）晕厥：发作时表现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏细速及意识丧失，病因多为迷走神经兴奋性增高、心源性颈动脉窦过敏及直立性低血压等。
（6）心脏疾病：如阿- 斯综合征，严重心律失常如室上性及室性心动过速、心房扑动、多源性室性前期收缩及病态窦房结综合征等，可引起阵发性全脑供血不足，表现为头昏、晕倒及意识丧失等，但通常缺乏局灶性神经症状和体征，心电图检查可有异常发现。
【治疗】
1.病因治疗 病因明确者，控制卒中危险因素，消除微栓子来源和血流动力学障碍。
2.药物治疗 可用抗血小板聚集药物如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和潘生丁等，减少短暂性脑缺血发作复发。对频繁发作的短暂性脑缺血发作，可试用抗凝药物，如肝素静脉滴注、低分子肝素腹壁皮下注射或华法林口服，对颈内动脉系统短暂性脑缺血发作效果较好；也可用血管扩张药、活血化瘀的中药及钙拮抗剂等药物进行治疗。
3.手术治疗 血管造影证实为中至重度狭窄病变，可用颈内动脉内膜切除术、血管成形术和血管内支架置入术，减少颈内动脉短暂性脑缺血发作或降低脑卒中的发生风险。
4.预防短暂性脑缺血发作复发应重视高血压、糖尿病、高胆固醇血症和心脏病等致病因素的治疗，纠正不良的生活习惯（吸烟和过量饮酒等）。
二、脑血栓形成
【临床表现】
1.通常在安静或休息状态下发病，部分病例可有短暂性脑缺血发作前驱症状，局灶性神经症状、体征在发病后10余小时或1～2d 内达到高峰。
2.脑梗死临床综合征
（1）颈内动脉闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑蒙或Horner 征，颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲等；主侧半球受累可有失语症，非主侧半球可有体象障碍。
（2）大脑中动脉闭塞综合征：①主干闭塞。病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲等三偏症状，不同程度意识障碍，主侧半球可有失语症，非主侧半球可见体象障碍。②皮质支闭塞。上分支（眶额部、额部、中央回、前中央回及顶前部）闭塞出现病灶对侧偏瘫、感觉缺失，面部及上肢较重，Broca 失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；下分支（颞叶前、中、后部，颞极及颞枕部）闭塞可出现Wernicke 失语、命名性失语和行为障碍，无偏瘫。③深穿支闭塞。对侧均等性偏瘫，可伴中枢性面舌瘫，对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲，主侧半球可有皮质下失语。
（3）大脑前动脉闭塞综合征：①主干闭塞。前交通动脉前病变无任何症状；前交通动脉后病变可见对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫，可伴轻度感觉障碍；尿潴留或尿急（损及旁中央小叶）；淡漠、迟钝、欣快等（额极与胼胝体），强握、吸吮反射（额叶）；主侧半球可见上肢失用，可有Broca 失语。②皮质支闭塞。对侧偏瘫，下肢远端重，可伴感觉障碍（胼周、胼缘动脉闭塞）；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）。③深穿支闭塞。对侧中枢性面舌瘫及上肢近端（面舌肩）轻瘫（内囊膝部）。
（4）大脑后动脉闭塞综合征：①主干闭塞。对侧偏盲，垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜视，命名性失语和失读症（主侧半球）。②皮质支闭塞。对侧同向性偏盲或象限盲，黄斑视力保存（黄斑回避），双侧病变可有皮质盲，命名性失语（主侧半球）。③深穿支闭塞。可出现红核丘脑综合征、丘脑综合征等。
（5）椎-基底动脉闭塞综合征：主干闭塞引起脑干广泛梗死，出现眩晕、呕吐、瞳孔缩小、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等，病情危重。中脑支闭塞出现Weber 综合征、Benedit 综合征。脑桥支闭塞出现Millard-Gubler 综合征、Foville 综合征。基底动脉尖分出一对大脑后动脉和一对小脑上动脉，闭塞时出现基底动脉尖综合征（表现为眼球运动及瞳孔异常，一过性或持续数日的意识障碍，偏盲或皮质盲，严重记忆障碍等）。
（6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称为延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是最常见的脑干梗死。表现为：①眩晕、眼震。②交叉性感觉障碍。③同侧Horner 征。④饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑。⑤同侧小脑性共济失调。
【辅助检查】
1.影像学检查 多数病例发病24h 后CT 可见低密度梗死灶，出血性脑梗死呈混杂密度。MRI 可早期（数小时）显示病灶，发现脑干、小脑梗死（长T1，长T2信号）。DSA 或MRA 可检出血管狭窄及闭塞部位，发现病因（动脉炎、动脉瘤和血管畸形）。
2.腰穿只在不能做CT 检查、临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行。彩色多普勒超声（TCD）及超声心动图检查有助于病因诊断。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 根据突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，可归因于某颅内动脉闭塞综合征，CT 或MRI 发现梗死灶等。
2.鉴别诊断
（1）脑出血：多在动态下发病，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，高血压明显，典型者不难鉴别。CT 或MRI 检查可为确诊提供依据。
（2）脑栓塞：起病急骤，常有心源性栓子来源。
（3）颅内占位病变：可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶体征，CT 或MRI 可鉴别。
【治疗】
1.急性期治疗原则 ①超早期治疗，力争在3～6h 内开始治疗，挽救缺血半暗带。②个体化治疗。③防治并发症。④整体化治疗。
2.治疗方法
（1）对症治疗：维持生命功能和处理并发症。①血压升高通常无须紧急处理，收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg 时可用降压药，切忌过度降压使脑灌注压降低而导致脑缺血加剧。②选用适当抗生素控制感染，保持呼吸道通畅、预防尿路感染和褥疮。③脑水肿高峰期可脱水治疗。④卧床患者用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成。⑤发病3d 内进行心电监测，预防致死性心律失常和猝死。⑥血糖水平控制在6～9mmol/L。⑦及时控制癫痫发作，处理患者脑卒中后抑郁或焦虑障碍。
（2）超早期溶栓治疗：溶栓治疗应在治疗时间窗（起病6h）内进行，可能挽救缺血半暗带。静脉溶栓疗法常用的溶栓药有：①尿激酶（UK），50～150万IU 加入糖或盐水中静脉滴注，②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：每次剂量0.9mg/kg，最大剂量＜90mg。溶栓适应证：①急性缺血性脑卒中，无昏迷。②发病3h 内，在MRI 指导下可延长至6h。③年龄≥18岁。④CT 未显示低密度病灶，已排除脑出血。⑤患者或家属同意。动脉取栓或溶栓疗法：DSA 监视下超选择介入动脉取栓或溶栓。
（3）脑保护治疗：可应用自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等。
（4）抗凝治疗：为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗再闭塞等可以短期应用抗凝治疗。常用肝素、低分子肝素及华法林等。
（5）降纤治疗：降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。常用降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。
（6）抗血小板治疗：急性脑梗死发病后48h 内应用阿司匹林可降低死亡率和复发率，但在溶栓、抗凝治疗时不要合用。
（7）在有条件的医院组建卒中单元，可为患者提供及时的诊断，规范的治疗、护理和康复，降低病死率和致残率，改进生活质量。
（8）脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂，可导致脑内盗血和加重脑水肿；不宜使用脑细胞营养剂，可使缺氧缺血的脑细胞耗氧增加，加重脑细胞损伤。
（9）外科治疗：大面积脑梗死有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，小脑梗死有脑疝征象者宜行去颅瓣减压。
（10）康复治疗：应早期进行，遵循个体化原则制定规划。
（11）预防性治疗：对明确缺血性脑卒中的危险因素，应及早进行预防性治疗。
三、腔隙性脑梗死
【临床表现】
1.中老年人多见，男性较多，常伴高血压。可在白天活动中急性发病，部分病例表现短暂性脑缺血发作样起病。
2.症状较轻、体征单一、预后好，无全脑症状，临床表现多样，有20余种临床综合征。主要有以下4种经典的腔隙综合征。
（1）纯运动性轻偏瘫：常见，内囊后肢、脑桥病变，轻偏瘫伴同侧轻度面瘫，无感觉障碍，多在2周内开始恢复。
（2）纯感觉性脑卒中：较常见，偏身感觉缺失，可伴感觉异常。丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及脑干背外侧部病灶（丘脑穿通支闭塞）所致。
（3）共济失调性轻偏瘫：一侧纯运动性轻偏瘫伴小脑性共济失调，下肢重，足踝部尤明显。脑桥基底上1/3与下2/3交界处、内囊后肢和放射冠及半卵圆中心病变所致。
（4）构音障碍-手笨拙综合征：起病突然，症状迅速达高峰，构音障碍，吞咽困难，中枢性面舌瘫，手无力及精细动作笨拙，轻度平衡障碍。脑桥基底上1/3与下2/3交界处（基底动脉旁中线支闭塞）、内囊膝部病变所致。
（5）其他综合征：如感觉运动性脑卒中（相继出现偏身感觉障碍、轻偏瘫）、腔隙状态等。腔隙状态是广泛腔隙性脑梗死时出现严重精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和二便障碍等。
【辅助检查】CT 可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多个小的低密度病灶。MRI 横断面、矢状位和冠状位扫描可准确定位病灶。
【诊断】
1.中老年发病，有长期高血压病史。
2.符合某一腔隙综合征。
3.CT 或MRI 检查发现与神经功能缺失一致的责任病灶。
4.预后良好。
【治疗】目前尚无特效治疗方法。①有效控制高血压及各型脑动脉硬化是预防的关键。②应用阿司匹林、噻氯匹定等减少复发。③急性期可适当应用扩血管药；可试用钙离子拮抗剂，改善脑循环，降低复发率。④可应用活血化瘀类中药。⑤减少可干预的危险因素如吸烟、糖尿病、高脂血症等。
四、脑栓塞
【临床表现】
1.青壮年多见，活动中发病，无前驱症状，局限性神经功能缺失症状在数秒至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的脑卒中。大多数患者有栓子来源的原发病，以及心脏手术、长骨骨折等病史。
2.患者有局灶性神经体征，可发生失语、偏瘫、偏身感觉障碍和局灶性癫痫发作等，多为完全性脑卒中。也可出现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫或四肢瘫等椎-基底动脉闭塞症状。累及单、双侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干闭塞可导致突然昏迷、四肢瘫（基底动脉尖综合征）。
【辅助检查】
1.CT 或MRI 检查可显示缺血性梗死，继发出血性梗死更支持本病的诊断。脑脊液压力正常，大面积脑梗死可增高，出血性梗死可呈血性脑脊液。
2.心电图应作为常规检查，超声心动图及颈动脉超声有助于诊断。
【诊断】根据骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或有栓子来源及其他脏器发生栓塞，CT 和MRI 可发现病灶。
【治疗】
1.一般治疗与脑血栓形成相同，颈内动脉或大脑中动脉主干导致大面积脑栓塞以及小脑栓塞应给予脱水、降颅压治疗，必要时行去颅瓣减压术。
2.一般应给予抗凝治疗。脑栓塞复发率很高，预防很重要，可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。
3.气栓应采取头低位、左侧卧位。脂肪栓可用扩容剂、血管扩张剂等。感染性栓塞需选用足量有效的抗生素。