第三节　运动神经元病

运动神经元病（MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。

【病因】

1.5%～10%的患者有遗传性，称为家族性肌萎缩性侧索硬化（FALS）；成年型为常染色体显性遗传，青年型为常染色体显性或隐性遗传。基因研究已确定常染色体显性遗传型与铜/锌超氧化物歧化酶（SOD1）基因突变有关。

2.散发性病例的病因不明，可能与中毒因素（如谷氨酸盐兴奋毒性、植物毒素、微量元素缺乏或堆积、神经营养因子减少等）、免疫因素、病毒感染有关。

【病理】本病的显著特征是脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及大脑皮质运动区锥体细胞等运动神经元选择性死亡，舌下、舌咽、迷走和副神经等最常受累，眼外肌运动核和骶髓支配膀胱、直肠括约肌的副交感神经元一般不受累。

ALS 患者的神经元细胞胞质内有一种泛素化包涵体，研究发现其主要成分为TDP-43，是ALS 的特征性病理改变。

【临床表现】通常起病隐匿，缓慢进展，偶可见亚急性进展者。根据功能缺损的分布（四肢或延髓）及性质（上或下运动神经元）可分为四型。

1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）　为最常见的类型，也称为经典型，其他类型称为变异型。多在45岁以后发病，男性多于女性；首发症状常为手指运动不灵活和力弱，肌肉萎缩、肌束震颤可与四肢腱反射亢进、病理征、下肢痉挛性瘫并存；延髓麻痹出现晚；可有主观感觉异常；病程为3～5年。

2.进行性肌萎缩（PMA）　病变仅累及脊髓前角细胞。30岁左右发病，男性多见；首发症状常为单手或双手小肌肉萎缩、无力、肌束震颤，渐累及上肢肌，肌张力及腱反射减低。

3.进行性延髓麻痹（PBP）　延髓及脑桥运动神经核受累。中年以后发病；表现为延髓性麻痹症状，舌肌明显萎缩伴肌束震颤，皮质延髓束受累出现下颌反射亢进，后期伴强哭、强笑，真性与假性延髓性麻痹并存。进展较快，预后不良。

4.原发性侧索硬化（PLS）　皮质脊髓束受累。临床上罕见，中年或更晚起病；常见首发症状为双下肢对称的痉挛性无力，渐累及上肢，伴腱反射亢进、病理征阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动；进展缓慢，可存活较长时间。

【辅助检查】肌电图有很高的诊断价值，呈典型神经源性改变，如静息状态下可见纤颤电位，正锐波，有时可见束颤电位；神经传导速度正常；运动诱发电位有助于确定上运动神经元损害；肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变。

【诊断】根据中年以后隐匿起病，慢性进行性病程，表现为上、下运动神经元受累征象，无感觉障碍，典型神经源性改变的肌电图，可临床诊断。

世界神经病学联盟于1994年在西班牙首次提出ALS 的诊断标准，2000年又发表此标准的修订版，具体如下。

1.诊断ALS 必须符合以下3点

（1）临床、电生理或病理检查显示下运动神经元病变的证据。（2）临床检查显示上运动神经元病变的证据。

（3）病史或检查显示上述症状或体征在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部位。

2.同时必须排除以下2点

（1）电生理或病理检查提示患者有可能存在上、下神经元病变的其他疾病。

（2）神经影像学检查提示患者有可能存在上述临床或电生理变化的其他疾病。

3.进一步根据临床证据的充足程度，可以对ALS 进行分级诊断。

【鉴别诊断】MND 需与其他以上运动神经元和/ 或下运动神经元病变为主要症状的疾病相鉴别。

1.脊肌萎缩症（SMA）　为选择性累及下运动神经元的常染色体隐性遗传病，病变以脊髓前角细胞为主，肌无力和肌萎缩多从四肢近端开始。

2.脊髓型颈椎病　肌萎缩局限于上肢，伴感觉减退，肌束震颤少见，可有括约肌功能障碍，无延髓性麻痹，胸锁乳突肌肌电图检查无异常。

3.多灶性运动神经病（MMN）　肌无力呈不对称分布，以上肢为主，不伴锥体束受损表现，感觉障碍罕见；伴多灶性运动传导阻滞和纤颤波，血清单克隆或多克隆抗神经节苷脂抗体滴度升高；静脉注射免疫球蛋白有戏剧性的治疗效果。节段性运动神经传导测定可显示有多灶性运动传导阻滞。

【治疗】目前尚无有效的治疗，利鲁唑具有抑制谷氨酸释放的作用，每次50mg，每天2次，服用18个月，可推迟ALS 患者发生呼吸障碍的时间及延长存活期，但不能改善运动功能和肌力。

【预后】运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好；部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间稳定，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹及部分进行性肌萎缩的患者预后差，病情持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺感染。