第二节 多系统萎缩
多系统萎缩（MSA）是一组原因不明的、少见的、成年期发病、散发性神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病或综合征。临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等。由于起病时累及各个系统的先后顺序及病程中各系统损伤的严重程度不同，引起的临床表现有所差异。
【病理】MSA 病变主要累及纹状体- 黑质系统、橄榄- 脑桥- 小脑系统和脊髓的中间外侧细胞柱及Onuf 核，其分子病理学标志为神经胶质细胞内出现以α-突触核蛋白为核心成分的嗜酸性包涵体。
【临床表现】成年期发病，50～60岁多见，平均发病年龄为 54.2岁，男性发病率稍高，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的。既往MSA包括Shy-Drager 综合征（SDS）、纹状体黑质变性（SND）、橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。目前国内外推荐根据患者首次诊断时最突出的运动症状，将MSA 分为两种临床亚型，其中以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称为MSA-P 型，以小脑性共济失调为突出表现者称为MSA-C 型，两种亚型均可合并自主神经功能障碍。
1.自主神经功能障碍 常为首发症状，也是最常见的症状之一。常见的临床表现有尿失禁、尿频、尿急、尿潴留、男性勃起功能障碍、直立性低血压、吞咽困难等。斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，是特征性表现。
2.帕金森综合征 是MSA-P 型的突出症状，也是其他类型的常见症状之一。MSA 帕金森综合征的特点主要是运动迟缓、肌强直和肌震颤，双侧同时受累，但可轻重不同。多数对左旋多巴治疗反应不佳。
3.小脑性共济失调 是MSA-C 型的突出症状，也是其他MSA 亚型的常见症状之一。临床表现为进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始，并以下肢的表现突出，有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调。检查可发现下肢受累较重的小脑病损体征。当合并皮质脊髓束和锥体外系症状时可掩盖小脑的体征。
4.其他 部分患者可出现轻度认知功能损害、睡眠障碍、其他锥体外系症状、肌肉萎缩、肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征、视神经萎缩等。
【辅助检查】
1.直立倾斜试验 测量卧位、立位的血压和心率，站立3min 内血压较平卧时下降≥30/15mmHg，且心率无明显变化者为阳性（直立性低血压）。
2.膀胱功能评价 有助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。
3.肛门括约肌肌电图 往往出现失神经改变，此项检查正常有助于排除MSA。
4.123I-MIBG 心肌显像 此项检查有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前还是节后病变。帕金森病患者心肌摄取123I-MIBG 的能力下降，而MSA 患者交感神经节后纤维相对完整，无此改变。
5.影像学检查 MRI 发现壳核、脑桥、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。MRI T2加权像可见脑桥基底部“十字征”、壳核“裂隙征”和小脑中脚高信号。18F- 脱氧葡萄糖PET 显示纹状体或脑干低代谢。
【诊断】根据成年期缓慢起病，无家族史，临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调等症状体征，应考虑本病。
目前MSA 的诊断标准主要参考2008年Gilman 等提出的第2版诊断标准。该诊断标准基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障碍、影像学和病理学表现的组合及严重程度，将MSA 分为“可能的”“很可能的”和“确诊的”3个等级。确诊MSA 需神经病理检查。
1.很可能的MSA 成年起病（＞30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现。
（1）自主神经功能障碍：尿失禁伴男性勃起功能障碍，或直立性低血压（站立3min 内血压较平卧时下降≥30/15mmHg）。
（2）下列两项之一：①对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征（运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍）。②小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。
2.可能的MSA 成年起病（＞30岁）、散发、进行性发展，同时具有以下表现。
（1）具有下列两项表现之一者。①帕金森综合征：运动迟缓，伴强直、震颤或姿势反射障碍。②小脑功能障碍：步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。
（2）至少有一项提示自主神经功能障碍的表现：无其他原因可解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，男性勃起功能障碍，或直立性低血压（但未达到很可能的MSA 诊断标准）。
（3）至少有一项下列表现：
1）可能的MSA-P 型或MSA-C 型：①巴宾斯基阳性，伴腱反射活跃。②喘鸣。
2）可能的MSA-P 型：①进展迅速的帕金森综合征。②对左旋多巴类药物反应不良。③运动症状之后3年内出现姿势反射障碍。④步态共济失调、小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。⑤运动症状之后5年内出现吞咽困难。⑥MRI 显示壳核、小脑脑桥脚、脑桥或小脑萎缩。⑦FDGPET 显示壳核、脑干或小脑低代谢。
3）可能的MSA-C 型：①帕金森综合征（运动迟缓和强直）。②MRI显示壳核、脑桥小脑脚、脑桥萎缩。③FDG-PET 显示壳核低代谢。④SPECT 或PET 显示黑质纹状体突触前多巴胺能纤维失神经改变。
【治疗】目前尚无有特异性治疗方法，主要针对自主神经障碍和帕金森综合征进行对症治疗。
【预后】多数预后不良。从发病到需要协助行走、使用轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间分别约为3年、5年、8年和9年。