第三节　脊髓压迫症

一、脊髓肿瘤

【临床表现】

1.脊髓压迫的临床表现　多缓慢进展，分为神经根痛期、脊髓部分受压期（脊髓半切综合征）、完全受压期（脊髓横贯性损害）。可出现以下症状：①神经根症状。②感觉障碍。③运动障碍，急性期表现为脊髓休克。④反射异常。⑤自主神经症状。⑥脊膜刺激症状。

2.脊髓不同平面的临床特点

（1）高颈髓（C1～C4）病损：颈部及肩部神经根痛，四肢呈上运动神经元性瘫痪，受损节段C2～C4 可出现感觉缺失，损害平面以下的深、浅感觉均缺失。括约肌障碍。C3～C5 节段损害可出现膈肌瘫痪、腹式呼吸减弱或消失，以及呼吸困难等。无汗，常致高热。

（2）颈膨大（C5～T2）病损：可有向双肩部及双上肢放射性神经根痛，双上肢呈下运动神经元瘫，双下肢呈上运动神经元瘫。上肢可有节段性感觉减退或消失，病变平面以下传导束性深浅感觉障碍。括约肌障碍。C8、T1 侧角细胞受损可出现Horner 征。

（3）胸髓（T3～T2）病损：神经根痛常出现于相应的胸腹部或表现受损节段束带感。双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫）。病损平面以下各种感觉缺失，感觉障碍水平有助于病变定位，如乳头水平相当于T4，剑突水平为T6，肋缘水平为T8，平脐水平为T10，腹股沟水平为T12。上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别位于T7～T8、T9～T10、T11～T12，根据腹壁反射消失的水平有助于定位。括约肌障碍。

（4）腰膨大（L1～S2）病损：双下肢下运动神经元性瘫痪，腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或下背部，下段受损时神经根痛表现为坐骨神经痛，自下腰部向骶部、股部及小腿后外侧及足底放散。损害平面以下即双下肢及会阴部各种感觉缺失。损害平面在L2～L4 节段时膝腱反射消失，损害平面在S1～S2 时踝反射消失，损害平面在S1～S3 时出现阳痿。括约肌障碍。

（5）脊髓圆锥（S3～S5，尾节）病损：肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，多见于髓内病变，神经根痛不明显。髓内病变可出现分离性感觉障碍。不引起下肢瘫痪及锥体束征，但可发生臀肌萎缩。S2～S4 侧角是支配膀胱逼尿肌的副交感中枢，圆锥病变可出现逼尿肌麻痹，导致无张力型神经元型膀胱，尿潴留引起充溢性尿失禁，出现阳痿等性功能障碍及肛门反射消失。

（6）马尾（L2 至尾节共10节神经根组成）病损：下肢出现剧烈的自发性神经根痛，下肢呈下运动神经元性瘫痪，症状从一侧开始，症状及体征分布包括瘫痪均不对称。下肢及会阴部出现各种感觉障碍，分布多不对称。性功能及括约肌障碍出现较迟且较轻。

【辅助检查】

1.腰椎穿刺时压颈试验可有椎管梗阻，严重梗阻可见蛋白-细胞分离（蛋白含量增高）。

2.X 线片可发现脊柱病变。

3.MRI 可显示脊髓肿瘤，必要时行增强扫描。

【诊断】根据缓慢发病、逐渐进展的病程，以及脊神经根受损征、不完全或完全性脊髓受损征，须考虑脊髓或椎管内肿瘤的可能。如X 线平片显示椎体变形、破坏及椎体附件结构异常，脊髓造影显示杯口状、梳齿状充盈缺损或脊髓梭形膨大等征象，可初诊为脊髓肿瘤，并可经MRI 证实。

【治疗】

1.脊髓肿瘤的治疗原则是早期诊断、早期手术切除，但也取决于病变的性质和患者的临床状态。

2.放疗和化疗。

3.辅助药物及理疗、康复治疗。

二、脊柱结核

【临床表现】

1.以青少年多见，多有结核接触史或结核病史。患者在早期可有低热、消瘦、盗汗、全身乏力、食欲不振及精神萎靡等结核中毒症状，并可有血沉增快。患者常患有其他脏器的结核如肺结核、淋巴结核等。

2.急性脊髓受压症状常由于急性发生的椎体塌陷引起，突然出现背部剧烈疼痛，多为神经根痛，出现截瘫及尿潴留。病灶局部棘突常有明显的突起或出现向后的成角畸形，并有明显的局部压痛及叩痛。腰椎穿刺显示椎管梗阻。

3.慢性脊髓受压症状常由于硬脊膜外结核性肉芽组织压迫引起，神经根刺激症状如神经根痛、腰或背部剧痛等也是早期表现，继之出现病变水平以下各种感觉缺失，截瘫或四肢瘫，腱反射消失或活跃，出现病理反射。晚期可发生括约肌障碍。

【辅助检查】

1.血沉增快，结核菌素试验阳性。腰椎穿刺可见完全或不完全椎管梗阻现象，脑脊液蛋白明显增高。

2.脊柱X 线检查早期可仅见椎体上缘或/ 和下缘密度减低，两个相邻椎体关节面骨质显示轻度破坏现象。典型的脊柱结核X 线表现为椎体骨质破坏、椎间隙缩窄，侧位片见椎体呈楔形塌陷，并有脊柱后凸，椎体旁冷性脓肿阴影。

3.CT 检查可较X 线片更清楚地显示脊椎结核病变，尤其对冷性脓肿更为敏感。

4.MRI 检查可见椎体、椎体上下缘及椎间盘等呈T1低信号、T2高信号等骨质破坏现象，椎间盘狭窄，冷性脓肿T1信号与肌肉相似，T2为高信号。结核病灶多累及两个以上的椎体。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　主要根据青少年结核病患者或有结核病接触史，亚急性病程，表现为低热、盗汗、乏力、消瘦及食欲不振等全身性结核中毒症状，出现脊髓压迫综合征，以及脊柱疼痛、压痛及叩痛，伴有神经根性刺激征。X 线、CT 或MRI 检查显示椎体及椎间盘破坏性病损，以及冷性脓肿。

2.鉴别诊断

（1）脊髓肿瘤或椎管内肿瘤：多于中年以后发病，X 线平片缺乏椎体或椎间盘破坏现象，也无冷性脓肿。

（2）急性脊髓炎：发病急，迅速出现脊髓横贯性损害现象，无结核病史，腰椎穿刺缺乏椎管梗阻现象，脑脊液细胞数可增高，X 线椎体无骨质破坏现象，脊柱无压痛及叩痛等。

（3）脊髓蛛网膜炎：发病缓慢，病程较长，症状轻重可有波动，病变范围较广泛，脑脊液检查及动力学检查、碘剂造影和MRI 检查均有助于鉴别，少数脊椎结核病例可伴有脊髓蛛网膜炎。

【治疗】

1.药物治疗　可采用抗结核药物联合应用，包括链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平及乙胺丁醇等。

2.手术治疗　某些病例除了长期抗结核药物治疗外，尚需及时进行手术治疗。

3.支持对症治疗　对截瘫患者须注意并发症如压疮、尿路感染等的防治。

三、椎管狭窄症

【临床表现】

1.多在50岁以上发病，病情发展缓慢，如遇意外损伤，可突然加重。

2.椎管狭窄可发生在颈段、胸段或腰段，以颈段和腰段多见。颈段的首发症状如颈痛、臂痛，上肢、下肢麻木无力，甚至出现四肢瘫痪；胸段症状可有胸部束带感，并伴有一侧或两侧下肢无力，轻截瘫；腰段狭窄者则可出现下肢麻木无力和马尾综合征等。

3.神经体征可多种多样，如神经根痛、神经根性感觉障碍、锥体束征和/或后索受损征。多有较清楚的截瘫平面，但也有个别患者截瘫平面并不清楚，或低于病变水平；脊髓半切综合征少见。

【辅助检查】通过X 线、脊髓造影、CT 和MRI 可确定诊断。MRI 在诊断脊柱、脊髓疾病，包括椎管狭窄方面具有独到的优点，在诊断由椎管狭窄造成的脊髓压迫方面有重要价值。

【治疗】轻症多数均可采取保守治疗，只要症状缓解就达到了治疗目的。但若出现持续性脊髓或神经根压迫症状时，则必须采取手术治疗。