四 医疗讲真话问题
一、导言：医生应当不顾家属的意愿而直接告知病人真相吗？
在当代西方医学实践中，对有行为能力的病人讲真话（truth-telling）被广泛认定为医生的首要道德义务。然而，此事并非古已有之。相反，很长一段时间里西方人认为在医疗实践中撒谎是理所当然的。比如柏拉图就允许、并且只允许医生撒谎，因为他认为谎言也是一种对人有用的治疗方式。[1]甚至像St. John Chrysostom（334—407）这样有声望的基督教神学家也认为医生的欺骗是理所当然的，是道德上可辩护的。他曾为特定条件下撒谎的道德义务作过一个一般的辩护：
要明白欺骗是何等有用——不仅对骗人者而且对被骗者而言——你只需要找到一个医生，问问他是怎么治愈病人的，你就会明白欺骗的用处。你将听到医生在治病的时候并不是单纯地依靠技术，有时还要借助一点欺骗来帮助病人恢复健康。当医生的计划被病人的一时奇想或者固执的抱怨所阻碍时，医生就有必要带上欺骗的面具以隐瞒实情——正如演员在舞台上所作的一样。[2]
在特定的情况下医生为了治愈病人需要欺骗病人是一般被接受的义务，这种情况一直持续到现代。[3]
传统认为，出于对病人的最佳利益的判断而掩盖真相乃是医生的权利，甚至是其义务。[4]但这一传统的信念在当今西方的主流文化中已经受到了广泛质疑。一个重要的原因是医生的欺骗已被看作不能接受的医生家长主义（paternalism）的典型表现，家长主义削弱了病人的自主选择，而自主选择在今日已经被奉为个体尊严的核心。正如美国的生命伦理学家Edmund D. Pellegrino所言，“如果真相被隐瞒、歪曲或篡改，人们自主选择的能力就不能起作用了。”[5]从历史上看，这种对欺骗的谴责代表了一种可以追溯至奥古斯丁（Augustine of Hippo,354—430）的观点：撒谎的行为本身就是绝对错误的。[6]
与此形成对照的是，即使在今天，中国的医学伦理学也不仅在理论上而且在实践上依然主张有时需要隐瞒真相或者撒谎，只要这些行为是按照家属的意愿对于保护病人的最佳利益是必要的。其伦理要求是这样的：在做出一个严重的诊断（比如癌症）或预后时，医生必须首先告知病人最亲近的一位家属，由家属来决定是否以及如何把真相告诉病人。如果家属决定不把真相告诉病人，那么医生必须服从这个决定而帮助隐瞒真相。确实，在中国的医疗实践中，医生常常有义务对病人撒谎以配合家属。[7]
我们首先来考察一个中美文化差异背景下发生的案例。
C夫人从中国北京去美国探亲，探视她的女儿、女婿和外孙女。在她抵达休斯敦三周之后，她开始感到虚弱，没有胃口、体重骤减。C夫人会讲一点英文。她的女儿带着C夫人去看她的家庭医生，P医生。当C夫人在一个诊断室等候时，她的女儿对P医生强调说，如果她的母亲患上了严重的或危害生命的疾病，请P医生不要把消息直接告诉她的母亲。这个女儿解释说在儒家传统中，直接将这样的消息告诉年迈重危的病人是粗鲁和残忍的。相反，这些消息应该告知病人的家属。C夫人的女儿解释说她是C夫人居住在美国的唯一子女，因此P医生应该将她母亲的病情和治疗情况告诉她。她同时向P医生解释说，儒家传统教育我们，如果家庭成员认为可以将坏消息告知病人（如：病人比较坚强，因而可能不会被坏消息伤害到），那么亲口告诉病人实情的该是家属而不是医生。故而，C夫人的女儿要求所有有关她母亲进一步的诊疗情况都应该直接同她交流。那么，P 医生应该怎样回复这些要求呢？医院伦理委员会（HEC, hospital ethics committee）对此案例应该给出何种建议呢？
显然，依据美国的标准实践，P医生会对C夫人的女儿说：“你看，这是在美国，我必须遵循我的标准实践。您的母亲是完全行为能力的人且懂英语，所以我必须直接同她交谈以获得她对治疗的同意。”然而，这一回复不免缺少了点文化同情。对于P医生来说，面对文化的差异和医生的道德要求，他仍然是有选择的。他可以同C夫人沟通一下，表示理解中国的传统，因而将同她的女儿直接谈论她的病情，在征得她的同意之后，由她的女儿代表她来作出诊疗决定。这样，即不违反西方医疗伦理要求，同时也兼顾了东方的文化传统。实际上这也是当时医院伦理委员会建议的做法。
但是仅仅这一点并不是该问题的棘手之处，最麻烦的地方在于，即便P医生愿意同C夫人的女儿直接交谈，如果C夫人也同意这样做的话，在这种情况下P医生是否应该就C夫人的诊断结果向其撒谎呢？这后一问题之所以麻烦，是因为我们无法为它找到一个兼顾文化同情又不破坏美国医生所认为的基本道德诚信的处理方法。
对待疾病治疗，东西方有着完全不同的模式：在西方人那里是一种完全个体化的模式，病人具有知情同意权，由病人自己来作出诊疗决定。而东方则依循一种家庭决定的模式，由家庭作出诊疗决定并不被视为剥夺了病人自主决定的权利。相反，这被看作是家庭分担病人痛苦的方式。从中国文化角度理解，家庭担负起这一“重担”是理所当然的事情。这样做的文化预设是，家庭必须从病人的利益出发来决断。因此在东方医疗决策经常是由医生导向、以家庭为基础的决定，而不像西方人那样，由病人自己决定。在本案例中，假如C夫人患的是肺癌，考虑到她的心理承受能力和反应，她的女儿要求P医生，当C夫人询问其病情时，只能告诉她患了肺炎，否则C夫人定会马上返回北京，并放弃治疗。这个时候P医生应该讲真话还是说谎呢？
有人认为东西方在这类有关诚实的问题上的立场是相反的，好像西方要求绝对的诚实，而东方只讲相对的诚实。事实上并非如此。真正的区别只在于特定的情境或案例之中。例如，西方医生当着病人的面打开送给他的礼物时会表现出满心欢喜，即使他内心里其实很讨厌那件礼物；而中国的医生从不会当着病人面打开礼物，因而也就不会出现“撒谎”的情况。因此，不同道德标准之下，考虑到人与人之间的关系，家庭的性质以及有关“真理”的辅助性概念，医疗诊治实践中“知情同意和讲真话”的方式可能完全不同。没有人有权利将他自己的文化所认同的特定的知情同意和讲真话的实践方式强加于人。这就要求我们进行伦理审查和建议，而最好的方式就是尽可能地提出具有文化同情的解决方案来。
需要注意的是，中国的实践方式与传统西方的医疗家长主义是完全不同的。在西方，医生导向的家长主义（1）是由医生来决定讲真话是否对病人有利，（2）医生有最终的权威来决定是否把真相告诉病人。相反，在中国的实践中，（1）在医生提供信息的基础上，由家属判断真相是否对病人有利，（2）家属有最终权威来决定是否告诉病人真相。此外，传统西方的实践表现了医患关系的个人主义特征，中国的实践则表现了家庭主义的特征。[8]
本章试图从儒家伦理出发来探讨中国的实践，并提出如下问题：当家属决定应该隐瞒真相时，医生应该告诉病人真相吗？既然当代中国的回答（无论伦理上还是法律上）基本是“否”，那么有必要详细讨论这种实践，阐明它在什么条件下能够得到辩护，并揭示在儒家良好运转的道德体系之内应该对家庭决策施加何种限制。
我们在第二节首先会对中国大陆医疗中的欺骗（medical deception）的当前实践状况作一个概述，目的是揭示其医生、家属、病人的关系是如何构建的。第三节对作为背景框架的道德承诺进行阐释，这些背景原则不仅能为医生的欺骗行为做辩护，而且能使之在渗透于中国医疗史中的儒家道德资源中找到运作的根基。这要求我们重新审视儒家思想，将其从某些非本质要素中解放出来，并把它创造性地运用于当下的中国实践情境中。本文的第四节将对在中国内地维持儒家式的讲真话和知情同意的道德实践的可能性进行反思。
二、医学实践中的儒家式真诚（truthfulness）
在讲真话问题上的儒家进路与西方主流进路之间有着鲜明的差异，这点可以从李本富医生的从医经验中得到佐证。下面几个要点表达了这些经验，并且融合了和其他中国医生讨论得出的道德经验要素，以及丛亚丽博士调查研究[9]的结论。
（A）首当其冲的是，对讲真话的理解是置身于以病人为中心的一套仁爱语境中的，在这个语境中病人的利益由其亲近的家属来阐释和传达，并受到医生的指导。这个家属——作为整个家庭的代表——在为病人作出实质决定之前，通常还要征求其他亲近家属的意见。因此，是否与病人沟通诊断和预后的决定依赖于以下几重考虑：
1）病人的情况，
2）沟通对病人的可能影响，以及
3）家属在这个问题上的意愿。
（B）对欺骗的一般辩护必定是病人的最佳利益。在中国大陆人们看到，诊断出癌症的住院病人常常有轻生之举。中国的医生认为，如果医生把真相直接告诉一个承受不了这个真相、需要支持的病人，那么结果可能是一系列的伤害——从无助感到拒绝治疗，甚至自杀。此外，对病人的影响会伤害到家庭，使治疗的进一步合作变得困难。在中国大陆，家属有时候抱怨医生（甚至把医生告上法庭）将真相直接告诉病人，伤害了病人，认为医生不谨慎的行为有违保护病人的道德要求。
（C）医生有义务把真相告诉家庭，家庭才是病人最佳利益的阐释者。因而，无论医生是否把诊断和预后的真相告诉给病人，在中国文化传统和习俗下，医生都被要求尽可能详细地将真相告知其亲近家属。这也是中国目前的法律所要求的。例如，《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会1998年6月26日通过，1999年5月1日起施行）第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。在实践中，治疗方案必须得到家属的同意，必要时家属需要在知情同意书上签字。在具有中国特色的医生-病人-家属相互理解的良好环境下，中国大陆的医生通常能以这种方式顺利地制定治疗方案。只要医生把全部信息告诉其家属，绝大多数的病人都理解并接受医生对病人保留信息的行医方式。因为病人一般认为家属代表了他们的最大利益，不会因为医生对自己隐瞒信息而责备医生或认为自己的权利受了侵犯。
当然，关键问题是，家庭决策和医生欺骗的道德图景是否是道德上可辩护的。只有将它置入儒家的道德视野下，我们才能决定应该如何评价和对待这种实践。但这也反过来要求对儒家道德传统作一个批判性的评价。这并不是建议以西方的道德和政治预设为模子来“改造”（remake）儒家传统，而是要“重建”（reconstruct）这个传统以鉴别出其中有持久效力的道德信念，并以此来指导当代中国生命伦理学和公共政策的制定。这些反思将表明家庭主义的德性和责任应当如何理解，才能使医生在照顾病人的服务中的欺骗行为被认为是一种善举而非恶行。[10]
三、中国医疗史和儒家道德观
医疗决策的儒家进路的家庭主义取向在中国历史上长期存在。传统的中国医生大都到病人家里出诊。医疗沟通总是在医生、病人和家属之间一起进行的。当有致命的诊断和预后发生时，医生都会设法把真相只告诉家属，而对病人隐瞒，由家庭来决定是否、何时以及如何把真相告诉病人。若家属决定向病人隐瞒这些信息，医生也会依从这个决定，与家属合作来欺骗病人。如果医生把致命的诊断和预后直接告诉病人，这不仅会被看作是对病人的不幸命运缺乏同情心，给病人造成不必要的心理负担，而且会被看作是对病人家庭的不尊重，因为病人是家庭整体的一部分。的确，这一点对于所有传统中国医生而言已经成为一条医学伦理原则，它在汉代名医淳于意（约公元前215—150）的医学著作中得到了明确表述：“病恶，不可言也……独告[家人]”（重病的诊断不可直接说给病人，而要告诉其家人）。[11]
只要家属的意愿与医生对病人最大利益的判断不矛盾（参见第五节），医生遵守家属的意愿去欺骗病人就不违背自己的道德正直。相反，遵守家属的意愿与医生作为儒医的本质是相符的。儒家认为医乃“仁术”。仁是基本的德性，它首先在适当的家庭关系中把人们结合在一起[12]，然后用家庭关系的模型来指导其他社会关系。就此而言，儒医并不是一个普通人。[13]医者父母心，儒医不仅是一个具有专门的医疗技术的人，而且要践行仁的德性以追寻儒家的道德理想：修身、齐家、治国、平天下（《大学》）。这就是说，他应该是一个“君子”，践行儒家德性的模范。这些德性包括孝顺父母、尽忠君主、敬老爱幼，以及将仁爱推扩至天地万物。行医的目的是过儒家式生活，而不是仅仅像一个技师那样去治病。考虑到家庭在儒家式生活中占有首要地位，医生与家属合作来照顾病人的最佳利益就显得是一件自然而然的事情，即使这意味着在某些情况下医生要欺瞒病人。
有些人论证说直接把真相告诉病人（而不是通过家属这个中介）标志着医疗实践上的一个道德进步。对这些人而言，克服西方历史上的那种医生家长主义而为病人夺回对自己身体、健康和生活的控制权不仅是道德上正确的，而且也是效果上令人向往的，因为通过实行知情同意，可以加强病人在面临糟糕的疾病状况时的自控能力，包括经济上和心理上的自控能力。而且，通过法律批准的代理决策制度——如在美国当前实行的预先指令（advance directive）和持久委任书（durable power of attorney）——病人能把对自己身体的控制能力延伸到完全失去行为能力的时候。然而，无论这种观点看起来多么有道理，它却忽视了一个事实，即医学中讲真话问题乃是具体生活方式的功能表达。儒家的生活方式是家庭主义的。病人首先是一个家庭成员，一个脆弱的、难受的、受折磨的家庭成员，她需要松弛、休息和家属的照顾。儒家认为家庭成员之间应该相互依赖（interdependence），而不是相互独立。家庭成员相互依赖隐含着这样一个要求，一个家庭成员不应该完全独立地处理自己的健康问题。由家属代表病人与医生合作来对付疾病或残疾是十分合理的方式。在中国人眼里，让一个受苦的病人自己签字以接受手术是很奇怪的，甚至是不人道的。对具有儒家思想的中国人而言，在这种情况下由家属代表病人的利益来签字是唯一自然、适当的方式。此外，中国的病人事实上也没有机会和余地来为自己将来的卫生保健制定正式的预先指令或持久委任书。既然是由整个家庭来为病人承担医疗决策的责任——即使在病人有行为能力时——那么，当病人变得没有行为能力时，家庭应该继续承担这项责任，这显然是合乎逻辑的做法。[14]
事实上，既使家属能成功地对重病患者隐瞒住真相，病人也通常已经隐约猜到自己的真实情况。如果病人催促家人说出全部真相，那么他们就能获得真相。但是对于中国的病人来说，努力争取了解真相没有太大意义。尽管儒家知道每个人都是要死的，但是与家属探讨即将来临的死亡并没有积极意义。依赖家属为自己做必要而适当的事情才是更合适的。儒家相信人的命运最终是由天意决定，“死生有命”（《论语·颜渊》）。在儒家看来，在这种情况下最重要的不是知道一切并独立地作出医疗决策，而是与家人之间的爱和相互依赖，这才是儒家式真诚的本质所在。
在这方面，儒家的观点不单单是表达中国的文化特质，而且包含对人类生活中的某些根本的道德实在的深刻理解。儒家观点中所包含的真理并不是通过直接论证给出的，而是通过展现某种生活方式的品质，而邀请人们去走近它、体验它的真实力量。儒家传统与生活方式的真实力量只有在过正当的道德生活时才能得到体认。因此我们必须强调传统中国的礼的核心地位。礼最初是家人聚集在一起纪念祖先的祭祀仪式[15]，它在周代更广泛地在一种比喻的意义上用来意指已经建立起来的适当的行为方式与制度，包括仪式、礼节和社会政治体制。礼规范了人类生活：规制家庭社会关系，指导行为，并构造制度。孔子又以一套“仁”的话语重新塑造了礼。一方面，实践礼的目的是行仁，“人而不仁，如礼何！”（《论语·八佾》）另一方面，礼构成了仁的实质内容，“克己复礼为仁”（《论语·颜渊》）。简言之，儒家认为人是礼仪的动物。礼不是简单地约束着人，而且帮助人培养德性，把人导向有道德的生活。它帮助人达到一个必要的道德视野，使人认识到家庭构成了人类正常的生活方式，家庭是完善人类德性与幸福的必要条件。儒家礼的核心是家庭之礼，它包括为了照顾生病的家庭成员而同医生交流与合作的方式。
儒家哲学的、人类学的和道德-认识论的主张是：过和谐的礼的生活才能从道德上获得真理的彰显。通过践履礼，个人被带入到一个重要的人类经验领域中：由爱和德性塑造的家庭生活。家庭并非只是让每个人以个人身份获得德性和实现自己的幸福的场所，而是只有在家庭的现实关系中才能充分理解和实现德性和幸福。由家庭所实现的德性和幸福不能还原为由每个家庭成员个体的德性和幸福。
诚然，这不是一个论证，而是一种道德上去践履、从而去体认的邀请。换言之，原初道德内容需要诉诸一个超理性（extra-rational）来源。这一点并不构成儒家理论的缺陷，也不单单困扰着儒家。在某种程度上它困扰着所有的道德学说。这就是说，在某一点上，所有的道德学说都必须预设一个未经证明的前提，这个前提要么诉诸信念，要么就会陷入无穷倒退或循环论证。这种状况使儒家道德观的支持者的处境与当代西方道德学家的处境相仿，既不更好也不更坏，后者在其论证的关键点上也是要么利用直觉，要么诉诸于所谓“共同道德”。人类生活方式的道德图景的展示本身就是对如下观点的驳斥：共同道德和道德直觉可以毫无争议地普遍适用。
四、重构儒家讲真话的观点
我们对儒家思想及其与家庭、德性和礼仪的关系的解释试图通过区分本质性的东西和偶然的、历史的东西，而来重新开启传统的丰富内涵。我们的方法或许不同于当代新儒家对传统儒家道德洞见的刻画，但却是一种试图显示儒家道德观对当代社会政治问题的重要性的艰苦努力。我们并不是要回到过去，而是要挖掘儒家在家庭、君子与德性上的道德关怀与承诺的当代启示。这种努力就是前面章节已经提到的重构主义儒学（Reconstructionist Confucianism）。医疗保健方面的议题为我们提供了一个窗口，使我们注意到儒家道德观和当代西方的道德观之间不容忽视的差异。
家庭是儒家道德和政治理论的核心。儒家认为家庭是一个社会实在，它的属性不能还原为各个组成成员的属性。即使一个唯物主义者，虽然否认灵魂能独立于物质而存在，也即一般地否认非物质事物的存在，但他仍然承认精神作为具有自身意识的心灵状态的集合，不可还原为狭义的物质属性。同样，儒家可以肯定家庭的真实存在，而不必诉诸某种关于家庭的强的形而上学预设。家庭至少是有其属性的社会存在范畴，想不失去家庭本来的意义而把它还原成其组成部分，是不可能的，正如我们不可能把心理状态还原为神经元的物理状态、同时还能保留精神生活和道德行为的完整意义。儒家家庭主义的主张依赖于对实在范畴的形而上学理解。
儒家家庭主义的主张可以总结为对某种实在的揭示和肯定，只有在这个被揭示的层面上人们才能有效地提出家庭的道德生活、家庭的完整性以及家庭的权威诸论题。具体而言，包括以下三方面：
（1）对道德关怀的家庭主义诠释揭示了一类家庭主义的价值、承诺和责任，后者具有独立的地位，不能被还原为家庭成员个体的价值观、承诺和责任；
（2）对家庭的存在方式的家庭主义诠释把家庭看作一类独立的社会实体，其存在方式与完整性不能仅仅诉诸其组成成员而得到解释。正如人的身体不仅仅是身体部位的集合而已；
（3）对家庭的社会-政治权威的家庭主义诠释承认家庭是独立的社会单位，它的权威不能还原为组成成员个体的权威，因此家庭应当被看作自治的实体（autonomous entities）和合法性权威的来源。
依照这种重新构建的儒家家庭观念，如果说医生对有行为能力的病人欺骗是正当的，条件就在于这种欺骗受到儒家的家庭主义原则的指导并被置入更大的道德承诺——尊重家庭的自足性、对家庭说真话、并对病人行善——的境遇之中。具体而言，医生欺骗有行为能力的病人必须同时满足以下两个必要条件：
（1）医生有明显的证据表明家属与病人相互关心；
（2）家属的意愿不能与医生对病人利益的专业判断严重不一致。
只有当两个条件同时具备时，医生的欺骗才是有充分根据的。只要这两个必要条件中任何一个得不到满足，医生就应该直接与病人沟通。
为了使这个原则成为可行的道德指引，我们必须进一步审视这种仍然在很大程度上支配着中国医生和病人的道德生活的对社会实在、责任和德性的家庭主义理解。毫无疑问，中国大陆的大多数卫生保健案例中，条件（1）是很容易满足的。在某些情况下当医生没有把握时，医生可以询问病人陪伴他的家属是否完全代表他。答案通常是肯定的。家庭掌握决定哪个成员代表家庭来为病人作决策（包括签署知情同意书）的权力。然而，条件（2）则复杂得多。由于中国文化尊重医生的专业技能，大多数情况下医生能使家属信服地接受自己为病人最佳利益所作的医学判断。不过，如果医生不能使家属信服——尽管这样的情况很少发生——无论这是因为家属顽固地坚持一种不同于医生的医学观点，还是因为家属想不道德地放弃病人，我们都认为医生应该直接和病人沟通，把医疗真相告诉病人。医生以直接方式揭露真相，这与其说医生背离医疗保健的家庭主义方式的常规，不如说是家属首先破坏了对病人的儒家家庭主义照顾的道德完整性。医生的行为是对家庭的不适当行为的必要纠正。[16]
要在当代中国的情境下运用这一原则，就必须认识到它依赖对家庭主义价值和家庭中心地位的广泛接受。如果情况不是这样，家庭就会经常退出医疗决策或者减少参与的程度。例如，临床实践显示向病人隐瞒信息是不容易的。随着健康信息和医学知识越来越容易获得，向病人隐瞒信息变得越来越难了。比如病人可以通过咨询服务获得关于自己疾病的信息。有些病人去不同的医院看病，不同的医生对病人可能有不同的说法，这时病人就会意识到医生在向他隐瞒实情。有的病人认识疾病的英文单词缩写，比如“Ca”代表癌症。有些病人有机会查阅病历记录，或要求复制自己的病历记录。[17]还有些病人可能是在专科医院就诊，如肿瘤医院，这样即使医生不告诉他真相，病人还是能从医院的性质中猜到诊断情况。如果进行化疗或者放疗，有些癌症病人能够猜测到自己的病情。因而，事实是不少病人乐意放弃由本人获知详细病情，而医疗决策的家庭主义模式并不完全这样要求。家庭主义的决策过程的理想效果是家人的参与，不可以排除家人的参与权和决策权，但并不要求永远对病人隐瞒——那要由具体情况决定。它所要求的是不能把知情权强加到病人头上，从而为家庭决定留下空间。这既要求家庭成员承担起相互照料的义务，共同遵循儒家家庭主义的德性，也要求儒家的家庭主义价值能在社会制度和政策的制定方面发挥更积极的作用。[18]
[1] Plato, Republic,389b.
[2] Chrysostom,1984, p.49.
[3] Chrysostom对医生的欺骗作了如下解释：“我想向你讲述一个我听到的医生所使用的诡计。曾经有一个病人突然发高烧，体温不断上升。这个病人拒绝吃可能使高烧减退的药，并且坚持要求每一个来看他的人给他一大杯纯酒，允许他喝下这必死的酒。如果让他这么做，那么将会使病人加剧发烧，把可怜的病人推向偏瘫的境地。……医生将一个刚刚出窑的新陶瓷器皿浸泡在酒中，然后把它拿出来倒空，并装满水。接下来医生吩咐把病人的屋子用厚厚的窗帘遮起来，使里面光线暗淡，以防止日光使他的诡计暴露。然后把器皿给病人，假装里面装满了纯酒。病人受骗了……他没有仔细检查给他的是否是酒。酒的香气使他确信……他的高烧立即退却，使他从即将来临的危险中逃脱。”（Chrysostom,1984, pp.49—50）
[4] 参见 Collins,1999。
[5] Pellegrino,1992, p.1734.
[6] 奥古斯丁在De mendacio和Contra mendacium中为西方基督教引进了这样一个观点，即应当永远避免直接撒谎，但这个观点是不为正统基督教所接受的。参见Ramsey,1985。奥古斯丁的观点对西方有广泛的影响。对他来说，说谎之恶需要两个条件：（1）故意告诉不真实的（信息）, （2）有欺骗的意图。托马斯·阿奎那认可这种观点，但他使条件更为严格。对阿奎那来说，即使一个人没有欺骗的意图，只要他告诉了不真实的（信息），也足以构成欺骗（Summa Theologica, II/II, Q 110 art 1）。康德试图为西方基督教的禁止说谎给出理性的辩护。对康德而言，“诚实是……理性的神圣的无条件命令，不受任何权宜之计的限制。”（Kant,1999, p.500）
[7] 参见Fan,1998。
[8] 参阅Fan,2002a。
[9] Cong,2004.
[10] 儒家当然不是唯一对“真诚”有综合理解的思想传统，这种真诚允许在特定条件下，比如医疗环境下进行一定的欺骗。例如，东正教（Orthodox Christianity）吸收了柏拉图的隐喻思想——欺骗是危险的，但有时也是有用的药物，认为应该审慎使用欺骗。St. John Cassian （360—432）论证说，“我们应该关注谎言，利用它，好像它的性质跟藜芦一样。当有致命疾病威胁时，藜芦是有益的。当没有严重疾病威胁而用藜芦，它就是死亡的直接原因”（Cassian， 1994, p.465）。同时参见Engelhardt（2000, pp.354—366）。
[11] 淳于意的训词最初记录在汉代历史学家司马迁的《史记》之“扁鹊仓公列传”中，在那里记录了淳于意的重要医案“诊籍”的一部分。同时参见魏子孝、聂莉芳，1994，第105—108页。
[12] 孔子指出，“孝悌也者，其为仁之本欤？”（《论语·学而》）
[13] 并非所有的传统中国医生都是儒医。但是儒医在卫生保健中起到了主要作用，这归于他们正统的训练和承诺。参阅第2章。
[14] 参阅第5章。
[15] 参见何炳棣，1992。对于礼的详尽探讨，参阅第23章。
[16] 毋庸讳言，在中国大陆，很多情况下不满足条件（2）的原因是家庭经济困难。家属作出与医生不同的决定（大多情况下把病人接回家），这不是因为家属不同意医生的专业判断，而是因为不能承受医生建议治疗的巨大经济压力。并非家属不关爱或者不愿照顾病人，而是因为在经济上无法负担。目前不少自掏腰包为医疗买单的人是赤贫的。在这种情况下，即使是家属出于经济困难原因的决定与医生对病人最大利益的专业判断极为不同，许多医生也认为他们还是应该遵守家属的意见而向病人隐瞒真相。医生不直接告诉病人真相，因为他们认为即使告诉了真相也对病人无益，还可能会对病人造成更大的心理伤害。尽管我们并不十分确定大多数医生是否做得对，但是我们完全理解他们面临的窘境。我们倾向于认为这种情况并没有违反条件（2）：尽管家属的决定与医生的判断极为不同，但是家属实际上接受医生为病人最大利益所作的医学判断，并且家属的真实意愿是与医生一致的——如果负担得起，那么家属就会让病人接受治疗。
[17] 事实上，《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制其病历材料。
[18] 如今许多亚太地区（例如新加坡和香港）的医疗制度在卫生保健决策上倾向于西方的个人主义模式。在新加坡我们已经遇到了家属的抱怨，他们抱怨当家庭内部意见不一致时医生坚持要把真相告诉病人。有的家属担心一旦病人知道了真相，负面的消息会给病人带来伤害，而医生说严格的医院法令要求直接知情同意。最后家属不得不把病人从该医院接走并寻找其他的医院，这样为了保护老年病人不受无法忍受的真相之苦（参见新加坡《联合早报》2000年4月10日的相关报道）。不幸的情况也曾发生在香港的器官移植法案方面。该法案（在1999年修订之前）要求在移植之前必须以某种方式在供体和受体之间达成同意，因此，在1998年10月器官移植委员会拒绝让家属为一个病人签署同意移植的知情同意书，即使这个病人已经陷入无意识状态。结果，病人没能接受移植而去世了。参见Tao&Fung,1998，以及Legislative Council, Hansard Report of the Legislative Council meeting—10 February 1999, Hong Kong:Legislative Council.