三 自我决定还是家庭决定：两种自主性原则
一、导言
由医疗保健带来的道德问题涉及每个国家和地区。近年来，西方发达国家的生命伦理原则风靡世界。“生命伦理学”（bioethics）成为一个流行的国际名词。在东亚，如中国、日本、韩国、中国台湾和香港，生命伦理学家建立了特殊的生命伦理学方法，并且帮助制定公共卫生政策。本文想讨论如下问题：东亚地区的生命伦理学是应该用西方的方法（构思，原则，原理，模式，方法，概念等）来构建呢，还是应该有一套自己的方法？
这个问题很复杂。关键在于何种生命伦理学的方法可以够资格称为“特殊的东亚方法”。东亚生命伦理学常常强调医生个人的德性，莫非这一点就足够称为东亚方法吗？假如在德性是什么的问题上这种方法与西方方法并没有什么分歧，又怎么说哪？或者，如果一种方法更重视由一般医疗事件所引起的问题而不是由高科技医疗手段所引起的问题，那它是否就够资格算是特殊的东亚方法了？很明显，标准不同，回答也不同。因此，为了清楚回答这个问题，需要我们东亚的生命伦理学家们考虑，我们自己与西方的同仁在生命伦理学方面究竟有哪些本质的区别和不同。越具体地意识到这些区别和不同，就越有可能找到这个问题的有效答案。
当然，东亚与西方有很多明显的不同。特殊的东亚宗教，如儒教，道教，佛教和日本的神道教，而不是犹太-基督教，影响着东亚人的道德生活。一些特殊的形而上学的原则，如易经、阴阳和气，常常出现在东亚学者的道德谈论中。还有一些关键的道德词汇，如日本的“和”、“甘え”[1]以及中国的“仁”、“义”、“礼”、“智”、“信”、“孝”、“忠”和“德”都是东亚人日常道德词汇的组成部分。最后，儒家的德性理论，经过数千年的发展，依然盛行于东亚国家，作为从一般伦理到特殊的生命伦理的主要渊源。[2]
即使我们认为东亚的生命伦理必须建立在特殊的东亚伦理背景下，还要搞清楚它与西方的生命伦理究竟有多大不同。为了更清楚和更有成效地理解这个不同，我们需要弄清这一不同的本质。在这一点上，引入Tom Beauchamp最近做出的“狭义的道德”和“广义的道德”的区分或许有助于问题的分析。[3]如果我们能弄清东亚生命伦理与西方生命伦理的区别是广义上的还是狭义上的，我们就可以发现特殊的东亚生命伦理学方法的实质含义了。
依据Beauchamp，狭义的道德是“一组非哲学的概念，常分类为原则，规则和权利”。这些观念是（a）“模糊的，普遍的和不确定的”，仅有“抽象的内涵”; （b）“它们是内在于任何道德的”，因而“具有普遍的约束力”; （c）为处理特殊的伦理问题提供一个基本方向，并为“道德判断和国际法提供一个客观基础”。相比而言，广义的道德则“认识到由不同哲学、宗教或文化信念所产生的不同甚至冲突的道德观念”。在这种广义的道德下，Beauchamp认为狭义的普遍道德观念需要进一步的解释。它们表现为：（a）它们不是绝对的——在特定的情况下，某个观念可以被其他观念所推翻；（b）它们的应用有例外的情况——某个观念在某些情况下不适用；和（c）它们没有特定的价值等级——人们在不同的环境下会采用不同的等级。因而在Beauchamp看来，在广义的道德上应该有一个特殊的东亚生命伦理，但在狭义的道德上，则不应该有。他认为，狭义的普遍伦理观念在任何地方都适用，当然也包括东亚。
我们接受Beauchamp的观念吗？我当然承认在Beauchamp的广义道德上东亚生命伦理与西方生命伦理有所区别。这就是，东亚生命伦理学家可能用自己的宗教，形而上学和伦理理论对何谓绝对、何者例外和某些关键道德概念的顺序提供特定的解释，这些解释可能与西方伦理学家不同。然而，更重要的问题是，Beauchamp所认为的狭义道德是普适的观点是否正确。特别是，是否所有的西方伦理学家所认为的普适的原则，规则和权利，在东亚伦理学家中也应该被普遍接受？
我的论证如下：即使如Beauchamp所认为的，一系列“模糊的，普遍的，和非确定的”观念（也就是原则，规则和权利）组成狭义的道德，即使这些观念从属于某种文化和理论条件下的解释（及其应用），后者又反过来组成广义的道德，这些观念本身也必须要有一个先于其他进一步解释的最小限度的实质内容。这个最小的内容是必须的，因为它限制了解释的范围；否则任何解释都可以接受，这些观念也就不成其为观念了。因此，一种观念，如果像Beauchamp所认为的那样，提供“某些道德问题的一个基本方向”和“为道德判断以及国际法提供客观基础”，它就不能允许所有的解释；相反，它必须排除一些过头的解释，以确保“一个基本方向”或“一个客观基础”。这样一来，我们需要理解西方生命伦理学家所倾向的最小的实质内容是否也是我们所能接受的。如果不能，那么将不只在广义道德上、而且在狭义道德上，也存在着特殊的东亚生命伦理。
本文将阐释东亚和西方伦理学家在自主性（autonomy）方面的一个基本不同。众所周知，西方的自主性原则在历史上有充分发展，而且在近年来的西方生命伦理学中得到更加清楚的阐释和侧重，它还具体表现为在临床情况下给病人的自主决定以普遍优先权。这种自主同临床伦理实践中的信息披露、告知真相和知情同意有紧密的联系。然而，另一方面，即使西方的自主性原则已被引入了东亚国家的生命伦理讨论和实践之中，它却基本没有得到人们的接受。不接受的主要原因，就像我即将讨论的那样，是在东亚国家的文化和伦理传统中有一个不同的自主性原则，这一自主性原则是以儒家家庭伦理为基础的，同西方的自主性原则大相径庭。尽管东方自主性原则还有待进一步清楚的阐释，但在我的理解中，这个原则在这些东方国家中比医生的家长主义作风具有更为深远的影响，深刻反映了东亚临床伦理的特点。下面试做一些比较说明。
二、西方的自主性原则：以自我决定为导向
在最近的西方生命伦理文献中，对于西方的自主性原则有一些不同的表述方式。不过这些不同对于我们最终的分析并无实质影响。让我们采用Beauchamp和Childress以否定的方式所表述的这一原则：
自主的行为不应当从属于他人的控制性限制。[4]
所谓“自主的行为”可以做如下理解：
X的行为是自主的，当且仅当X的行为（1）是有目的的，（2）是在有理解能力的情况下做出的，和（3）没有受到控制性的影响。[5]
另一方面，Baruch Brody提供一个对自主原则的肯定性的表述：
当一个主体的选择没有伤害其他人的权利和自由时，她就可以执行她的选择。[6]
尽管这些总结性陈述有一些用处，但对非西方背景的人而言，它们太过概括，很难帮助我们确切了解这一原则的含义及其在具体情境中的应用。重要的是，我们需要揭示，自主原则用以指导做出临床伦理决定的最小的本质内容是什么？我将围绕下列三个特定的问题来揭示这一本质内容：（1）依据该原则谁有最终的权威来做出决定？（2）决定的基础是什么？和（3）该原则所支持的主要价值是什么？
对于（1），西方的自主性原则认为病人有最终的权威来做出医疗决定。它显示自我主权（self-sovereignty）的模式：每一个人都有权对于自己的身体和其他方面做出决定。美国有关医学、生物医学、行为科学的伦理问题研究的总统委员会的一个报告对这个问题有明确的总结：
当一个有行为能力的病人的自我决定与其个人利益发生明显冲突、而且经过仔细考虑这个冲突依然无法解决时，这个有行为能力的病人的自我决定通常应当压倒别人认为对他有益的观点。[7]
尊重有行为能力的病人的自我决定权是非常重要的……病人[应当]有最终的权威来做出决定。[8]
无法否认这种自我主权的观点有很强的近代启蒙运动的背景。我们可以从不同形式的哲学思考中找到有关这个问题的讨论：洛克（自然权利），康德（协调的自主性或自律性），密尔（最佳后果），等等。新教中的“个人良心不受教会权威控制”的原则也是对这一观点的强烈支持。而且，它还有西方古典宗教的根源。例如，在一段著名的《圣经》文本中，个人被鼓励与家人分离，以实现接受基督教的目的（马太福音8:21—22，路加福音9:59—62）。因此，西方宗教传统种下了个人作为决定者的观念的种子。作为决策者，个人是可以“与家庭和文化群体分开来的”。[9]
对于问题（2），即个人做出决定的基础是什么，西方自主原则默认一种主观主义的“善”的观念。一个好的决定满足当事人的审慎的愿望、喜好和期待，而不管其是否与一些非个人的、客观的价值相一致。这种态度在Allen Buchanan和Dan Brock在讨论为孩子做出与他们利益相关的医疗决定时得到了很好的陈述：
一个孩子的善更多地取决于他/她在这个年龄段的发展的需要、而不是取决于其一时的、短暂的目的和喜好。这种发展的需要大部分取决于这样一个目的，即给孩子以机会和帮助孩子培养选择和判断的能力，以使其在成为成年人时可以做出自我决定。因而，对孩子好就应当集中于为孩子提供这些能力和机会，以使他们在成年时能够自己选择、改变和追求他们自己的生活方式、目标和价值。[10]
很明显，这里的目的是培养孩子的机会和能力，使其能在成年时做出自我决定，选择和追求他们自己的价值，而不是培养孩子去过一种与某所在的文化或道德共同体所持有的某种客观的善的观念相一致的生活。
最后，对于问题（3），西方自主性原则支持的最重要的价值乃是个人独立。尽管一个人在临床的环境下只是一个病人，但自主性对她依然很重要。她不能依赖家庭或医生做出医疗决定。相反，家庭和医生有责任尊重和提高她的自主性，而且执行这种尊重病人自主性的责任，帮助病人战胜依赖感，让他们最大程度地实行自我控制、自我决定。
总而言之，西方的自主性原则是自我决定导向的原则。
三、东亚的自主性原则：以家庭决定为导向
相比较而言，东亚的自主性原则可以被认为是家庭决定导向的原则。由于我没有找到文献中关于东亚自主性原则的表达，我试图提供下列的陈述。从肯定方面说：
每一个主体应当和其他相关的人和谐合作来做出其决定和行为。
和从否定方面说，
和谐合作做出的决定和行为不应当从属于他人的控制性限制。
在临床情况下，相关的其他人是家属（通常是配偶，父母，成年子女）和医生。同样，在临床情况下，这个原则的最小的本质内容需要联系上一节我提到的三个具体问题来揭示。
首先，依据这个原则，谁有做出临床决定的最终权威？答案是家庭。与西方的自我主权不同，东亚社会反映了家庭主权的习惯。例如，就像日本学者星野一正所描述的，
日本人不习惯在不与家庭协商的情况下做出医疗决定。这是由于他们对家庭的看法和情感的深刻关注和尊重所决定的。当一个家庭成员生病时，照顾他乃是整个家庭的责任……家庭认为照顾生病的家庭成员是一个家庭事务。
在这种情况下，由家庭首先决定最好的医疗程序和照看病人是很自然的事……最终，医疗程序和照看病人取决于病人自己和家庭成员的共同同意。[11]
星野所描述的日本的这些情况在东亚社会很常见，甚至在西方的一些团体里也有类似的行为。不过，东亚和西方的区别还是非常明显的。在西方，一个有行为能力的病人是医疗决定的最终权威，而在东亚病人和家庭成员需要在做出临床决定时达成一致意见。例如，当病人要求或拒绝一个治疗、而其家庭成员持相反意见时，医生不能像西方那样仅仅遵循病人的意见，即使病人是有行为能力的个人。[12]相反，医生会劝说病人在接受医疗行为前与家人协商并达成一致意见。医生有时站在病人一方，有时站在家属一方，取决于谁的意见符合医生根据自己的专业知识对于病人利益所作的判断。确实，一方面东亚人对家庭内权威和家庭外权威做了明显的区分。另一方面，不是生病的家庭成员本身、而是整个家庭在临床决定中具有权威性。西方人可能会对这一家庭主权感到疑惑。但是在这种观念下，家庭被看作是一个与医生和政府不同的一个社会主体，就像西方的具有自主权的个人那样。
儒家对家庭和个人的本质的理解形成了东亚社会家庭管理的观念和实践。根据儒家，是天的安排使每个人都来自一个家庭，与其他家庭成员形成特殊的关系，而且与他们一起生活。家庭关系是如此重要，以至于儒家所强调的五种主要人际关系（夫妇、父子、兄弟、朋友、君臣）中，三种都是家庭关系。儒家道德要求一个人必须把家庭看作一个不同于社会其他部分的自主体，作为一个整体享受幸福和面对痛苦。因此，一个家庭成员的受伤、疾病和残疾必然会被视作整个家庭的问题，需要家庭作为一个整体做出医疗决策。
其次，临床决策的基础是什么呢？东亚自主原则支持客观的善的观念。一个人的临床决策满足当前的利益不是最重要的，更重要的是满足一个人客观的长远利益。与西方社会相比，东亚国家有共同的善的观念，这是一系列在临床决定中被不同的社区、家庭和个人普遍接受的价值，因此也是一种客观的、非个人的善的观念。这一特征较少考虑个人当前的欲望、倾向和期望，如果它们与客观的善的观念不相符合的话。例如，如果一个病人拒绝接受治疗，认为自己的生命已没有什么价值了，但是他的亲属认为这种观念与客观的善的观念不符，那么，病人的意愿将不被遵从，不管他是否是有行为能力的人。另外，像Buchanan和Brock那样集中于“培养孩子做出独立的判断和选择能力，”可能是强调过头了。从东亚的观点来看，父母应该培养孩子接受父母所认为的善的观念，并以同样方式来过好的生活，这很自然，没什么不妥。在临床决策中，东亚国家普遍接受的客观的善的观念是什么呢？儒教？佛教？道教？日本神道教？其实，在东亚国家及地区中，在这方面形成了重叠一致性，即使不同的国家或地区有些不同，但也相差不大。它们在临床决策中，反映了一系列客观的价值。
最终，东亚的自主原则提倡的主要价值是什么呢？我想是和谐的依赖或相互依赖（harmonious dependence or interdependence）。我把它描绘为“和谐的”是因为这种依赖仅在特定情况下关联到某些特定的他人。基于儒家的理解，个人需要从某些特定的人那里得到特殊的爱和关怀。在临床情况下，一个病人有权要求和得到家人和医生的特殊关怀。这与西方不同，西方对依赖的承认仅是在儿童早期，以后就被伪装过去或者压制掉了，哪怕是在生病的情况下。东方类型的依赖在土居健郎谈及日本病人时有过生动的描述：
在他的治疗开始不久，他意识到他想依赖他人，有一天他说道：“当人们处于儿童期，他们依赖他们的父母；当他们长大时，他们开始自立。我知道大部分人都是这样的，但我好像在哪里误入歧途。我想依赖某些人，但是没有人可以依赖。在过去的6个月里，我希望有人可以像妈妈那样对我。有人可以让我来倾诉，有人可以为我做出决定。”[13]
其实这样的病人在日本很常见。即使在其他东亚国家和地区，这个病人所显示的某种依赖心理也是一个相当普遍的心理和社会风气。对于西方个人主义者来说，生命，疾病，死亡这些问题太重要了，因而不能由他人决定，即使他人是自己的家属。然而，对于东亚家庭主义者，正是因为这些问题太重要了，以至于无法完全留给自己决定，即使自己是有行为能力人。由于一个人可能对个人的好处或长期利益做出错误的决定，所以需要与亲人共同分享来做出决定。而且，由于一个人必须与家人共同生活，与家人紧密联系，所以当自己生病时，就需要依赖他们来照顾自己的利益，就像当其他成员生病时，自己也要反过来照顾他们一样。
总之，东亚的自主原则、以及我所描述的所有的实质的内容，在东亚的临床伦理中有着深刻的涵义。它形成了东亚临床环境中告知实情（truth-telling），知情同意（informed consent）和预先说明（advance directive）的特殊方式。例如，由于家庭主权的伦理，如果一个医生直接告诉病人绝症诊断而不是告诉家庭代表，将被认为是非常鲁莽和僭越的。如果一个实习医生在这方面处理不当，其住院医师就会怀疑他/她成为真正医生的能力。在实施知情同意方面，是家庭代表承担责任，倾听医生的建议和与医生谈论，再与病人交流，与其他的家庭成员协商，从而最终签署知情同意表格。而且，即使病人预先准备了一份指示（关于在某些情况下停止或放弃治疗，或者死后捐献器官），如果该指示与家庭成员没有协商一致，也不会得到遵守。这说明，即使东亚国家采用预先指令这一方式，也依然需要鼓励病人在签署预先指示时得到家庭成员的正式确认，以保证这个预先指令能够得到有效执行。
四、结论
本章试图说明，东亚的自主性原则包含的最小实质内容是家庭主权（family-sovereignty）、客观的善观念和和谐依赖，而西方的自主性原则的最小实质内容则是自我主权（self-sovereignty）、主观的善观念和个人独立。东亚和西方国家可能并不共享一个普遍的自主性概念。因此，东亚的生命伦理与西方的生命伦理可能不仅在广义的道德概念上不同，而且在狭义的道德概念上也不同。
一些人可能不同意我的关于两个自主性原则的最小内涵不同的观点。他们认为，可以想象，我所陈述的原则是有更多文化内涵的进一步的解释（属于Beauchamp的广义道德）而不是最小内涵（即Beauchamp的所谓狭义道德）。然而情况并非如此。我所揭示的并不是每条原则的进一步解释（因为没有超越各个原则的最一般含义）、也不是关于每条原则的特殊应用范围、含义和相对重要性。例如，我并没有探讨每个原则是否是绝对的、是否有例外、或者在哪些情况下其他原则能够超越它。我只是关注在做出医疗决定时，尤其是在病人和家庭有不同意见时，每条原则的基本要求是什么；医疗决定的一般基础是什么；每条原则所隐含和推崇的主要价值是什么。因此，即使我的论述没有提供每个原则的最小含义的精确表达，它们也不会是Beauchamp作为广义道德的进一步解释。
这并不是说对于东亚的自主性原则无需再做进一步的工作。相反，就像Brody所认为的那样，一个生命伦理的原则，只有我们对它的范围，涵义和它在特定的案例中的相对重要性有了确定的了解后，才能帮助我们处理医疗保健中遇到的伦理问题（Brody, pp.166—167）。[14]关于东亚的自主性原则，很多问题需要探讨。例如，这条原则应对所有的病人都无差别地采用吗？如果一个病人没有家庭成员怎么办？这条原则允许家庭成员代表有行为能力的病人拒绝他们所认为是不恰当的治疗，而不和病人商量么？其他家庭成员有权没有经过与病人协商就同意一个非治疗性的试验吗？另外，这个原则与其他原则相比优先性如何哪？
在这里我无法说明所有的问题，只是想指出其中一个重要方面。应用东亚的自主性原则时，选择治疗和拒绝治疗是非常不同的。家庭权威来决定为病人接受治疗是一回事，家庭来决定阻止或退出治疗是另一回事。这种家庭主权后面所隐含的文化和道德构想是整个家庭需要关心病人的利益，而不给病人增加做出决定的额外负担。由于所有的家庭成员有同样的善观念，通常比较容易说明为何其他家庭成员为病人主动选择治疗，即使他/她是有行为能力的，也是对他/她有利的。但是，如果其他家庭成员没有咨询有行为能力的病人就拒绝治疗的话，那就需要更多的考虑和论证，至少应当得到医生有关病人利益的医学专业判断的检验。这也将是医生实践医德的一个紧要环节。
显然，我对东亚国家做出了概括。做出概括总是危险的，尤其是对于我们这些不是社会学家或人类学家的生命伦理学家而言。另外，这些国家近些年都受到西方的很多影响，出现了一些多元化的道德观念。而且，有些人可能认为，我用东亚的自主性原则来说明的观念其实根本不是自主性原则，它其实超出了自主性概念的基本范围，最好用其他的概念来表达我想说的观念。确实，自主性这个词具有强烈的个人主义含义，基本意味着个人自我决定。因此，他们可能认为，与其争议自主性原则的不同，不如建立一个与西方自主概念毫无关系的原则。例如，Francis Hsu指出西方的人格性概念明显带有个人主义的解释特征，他用中国术语“仁”来表征中国人的侧重人际关系的人格性概念。[15]然而，我认为关键的问题依然在于对这三个问题的不同理解上：（1）谁具有决定的最终权威？（2）做出决定的基础是什么？（3）每个原则所推崇的最大价值是什么？在当今东亚国家和地区，自主概念已被认为和应用为一个重要概念，因此我才倾向于分析它在这些地方的不同的基本内涵。对于不同的主体，一个概念当然有不同的涵义。的确，至少在中文中，“自主”不仅仅针对个人而言、也针对团体，如家庭，社区，和少数民族等而言。
最终，文化相对主义的问题又在烦扰我们。西方的自主原则和东方的自主原则，哪个更正确呢？谁应该放弃自己的原则而支持对方的原则呢？不幸的是，我们无法通过完美的理性论证来回答这个问题。最终，任何理性论证都是循环论证，因为它总是不得不预设了所需要证明的前提。当下可以依据的可能只是一种程序自由的原则，即东西社会之间应当可以自由地去做它们各自认为合理的事情。在这个原则里，自由不再是一个价值，而是一个限制。[16]这种程序原则允许西方人和东亚人遵循自己认为道德上合理的原则（即使它们之间不一致）来行事。这种想法在恩格尔哈特那里有清楚的叙述。[17]这不是屈服于道德相对主义，而是在这个多元化的世界中用和平的方式来寻求更多的合理性。
[1] “甘え”意为“依赖”, “渴求被爱”, “在他人的照料中生活”，是日本文化中重要的正面价值，日本心理学家土居健郎在《依赖的解剖》（The Anatomy of Dependence）中详细分析和讨论了这个概念，使之广为人知。参见Takeo,1973。
[2] 关于西方和东亚生命伦理在三个不同层面的区别的讨论，参见Fan,1996。
[3] Tom Beauchamp,1996, pp.25—47.
[4] Tom Beauchamp, James Childress,1994, p.126.
[5] Ruth Faden, Tom Beauchamp,1986, p.238.
[6] Baruch A. Brody,1990, p.165.
[7] President's Commission,1983, pp.26—27.
[8] Ibid. , p.44.
[9] Robert Veatch,1996, p.120.
[10] Allen E. Buchanan, Dan W. Brock,1989, pp.227—228.
[11] Kazumasa Hoshino,1996, pp.16—17.
[12] 我说“大体上”，因为我希望在紧急情况下或者其他医生有治疗特权的情况下允许有例外。所以，西方和东亚的区别是一个大体上的区别。
[13] Takeo,1973, p.57.
[14] Baruch A. Brody,1990, pp.166—167.
[15] Francis L. K. Hsu,1971, pp.23—44.
[16] Robert Nozick,1974, pp.30—33.
[17] 参见 Engelhardt,1996。