第二章　眼睑外伤

眼附属器由眼睑、眼眶、眼外肌、结膜、泪器组成。眼睑和眼眶皆为眼球的保护屏障，能避免外来损伤。眼睑分为上睑及下睑，由于眼睑的正常开闭，使其具有阻挡光线和灰尘，润泽清洁角膜的功能。眼眶由七块骨组成，而眼球位于此骨性眶腔中，因而可避免外来损伤，当外力作用于眼部时，眼睑保护性闭合，而眼球可向眼眶内退缩，因此具有自我防范功能。尽管具有这些天然的保护屏障，但眼球及周围组织仍可受到外力的损伤，眼部外伤如处理不当或外伤较严重者，都可导致失明。

眼睑外伤，是眼外伤中最常见的损伤，伤情差异较大。眼睑的首要功能是保护眼球，对眼睑外伤的评估及修复，需要对眼睑及邻近组织解剖有透彻的理解。眼睑外伤可分为眼睑挫伤和眼睑裂伤。单纯的眼睑外伤一般无结膜和角膜的损伤。

眼睑挫伤的原因多由直接暴力打击所致。由于眼睑组织疏松、皮肤菲薄、血管丰富，眼睑挫伤后常引起眼睑明显的水肿及皮下血肿。一般角膜等无损伤，不影响视力。往往在数日至2周后逐渐吸收，局部颜色由紫蓝色变为青蓝色、淡黄色直至全部消失。眼睑挫伤由于明显的肿胀，不易睁开或拉开眼睑，故难于检查眼球情况。

1.眼睑水肿或血肿，72小时内尽量冷敷。

2.眼睑气肿需要局部加压包扎3～5日，嘱患者不要擤鼻，以免加重气肿及逆行感染。

由于钝挫打击或锐器切割所致眼睑皮肤和深层组织破碎或断裂。由于伤口的方向、长度与深度、部位、组织缺损等不同，而出现不同的体征。各种眼睑的裂伤，均应尽早行清创缝合术。但对于伤口部位明显急性感染，或者生命体征不稳定的患者应暂缓手术。术前还要请内外科会诊，确保患者全身情况平稳。明确患者是否能配合局麻下手术，必要时全身麻醉。

眼睑各种形态及深浅的皮肤裂开，伴不同程度的渗血。伤口平行于睑缘，与皮纹和眼轮匝肌方向一致的，伤口张力小，易对合，术后瘢痕轻；垂直于皮纹和眼轮匝肌方向的，由于肌肉的收缩牵拉而伤口张开，术后瘢痕明显，易引起眼睑畸形。如果有眶脂肪脱出，则意味着眶隔损伤（图2-1）。

（1）彻底清创　尽量彻底清除伤口内的灰尘及异物，必要时用双氧水。

①大量生理盐水冲洗伤口，去除伤口表面及周围的异物、血痂。

②对于伤口的出血点尽量采用压迫、钳夹或烧灼的方法充分止血，使手术野清晰暴露。

③冲洗伤口内部，暴露伤口末端，去除伤口内的污秽异物。伤口较深者，应用双氧水或抗生素液冲洗，勿接触眼球。

（2）眼睑伤口的缝合越早越好，最好在受伤后8小时内缝合，伤口有感染化脓时，要延期缝合。由于眼睑血液循环好，48小时内均可对伤口进行一期缝合，对于创面条件较好的，甚至可以在72小时内进行一期缝合。

（3）眼睑皮肤菲薄，血液循环丰富，组织再生旺盛，即使是离体的皮瓣，也常能成活，所以要尽量保留破碎的眼睑皮肤，不可轻易将其剪除。深层组织分层对位缝合，缝合时创面两侧的深度、宽度要一致，避免卷边和错位。伴有睑板全层裂伤的，睑缘采用褥式缝合，睑板采用可吸收线间断缝合（图2-2）。

（4）伤后24小时内肌肉注射破伤风抗毒素。

（5）针对致病菌种选择抗生素，预防或控制感染。

（6）对于动物咬伤，猫狗咬伤较常见，处理方法较上不同。①眼睑皮肤伤口清创处理，用双氧水冲洗，但勿接触眼球；②伤口开放，至少48小时后缝合；③就近防疫站注射狂犬疫苗。

（7）游离植片缝合时，要采用包堆的缝合法，务必使植片紧贴植床。

（8）睑缘缝合者，根据局部张力大小，在3～6个月瘢痕收缩期过后，行睑裂切开。

用于近皮肤边缘和张力小的伤口。对较厚的组织，缝针通道要达到或接近创口底部，使结扎后不留死腔。入针不宜离边缘过远，结扎后伤口边缘轻度外翻，可减少瘢痕形成。

可用于缝合顺皮纹而没有张力的较长伤口。

可用于消除伤口死腔和减小创缘张力。

可用于较大伤口的皮下缝合和不规则形状如星状、三角形皮肤伤口的缝合。

可使伤口同时在浅层和深层闭合，缝合牢固，对合好，多用于外眦部及全层眼睑裂伤的睑缘部缝合。

顺皮纹的眼睑部分厚度裂伤小于10mm，可以不缝合待其自愈。较大的裂伤，使用6-0丝线行皮下连续缝合，如果部分伤口对合不良，可在局部加作间断缝合，术后5～7天拆线。

垂直皮纹的裂伤，可能伤及眶隔、眶脂肪、提上睑肌等。缝合时要充分暴露其深度，从后向前逐层缝合。深部组织用6-0可吸收线间断缝合或水平褥式缝合。脱出的脂肪可复位，如果有坏死或污染可行剪除。皮肤对位缝合，如果张力大，可先行皮下缝合减小张力，并可预防皮下瘢痕的增宽和伤口裂开。

首先缝合睑缘，采用垂直褥式缝合法以灰白线为标记缝合睑缘和睑板。然后检查睑缘是否对合良好，如对合不良则需重新缝合。对合睑缘后用可吸收6-0缝线行睑板、眼轮匝肌分层缝合，6-0丝线间断缝合皮肤。睑缘缝线要留较长的线头，牵拉于睑裂外，防止摩擦角膜。睑缘缝线可于术后10天拆线。

眼睑内眦角损伤累及泪小管，如不注意修复，将会引起伤后长期流泪。泪小管损伤的修复参见泪道损伤章节。

内眦部的外伤有时可损伤内眦韧带，如果内眦韧带断裂未加以缝合，内眦将变为钝圆形。缝合时，向伤口深处分离，寻找内眦韧带断端，使用4-0丝线褥式缝合。内眦韧带若在附着处断裂，可将其缝合于骨膜上。

上睑裂伤可损伤提上睑肌，修复时应先找出提上睑肌的上方断端，用有齿镊在断裂的眶隔下向眶上缘寻找，当夹住可疑断端时，令患者作开睑动作，如感到镊子有明显拉力，即表示已夹住提上睑肌，再找出下方断端，用4-0丝线进行褥式缝合。如果提上睑肌的下方断端不能辨认，可将其缝合于睑板上缘。最后分层缝合眼轮匝肌和皮肤伤口，术后加压包扎，6～7天拆除皮肤缝线。

眼睑血液循环丰富，组织再生旺盛，不可轻易将破碎组织去除，要尽量保留损伤的眼睑组织，并按原位缝合。眼睑创伤伴有皮肤缺损的伤口不大者，可通过潜行分离附近的组织后拉拢缝合，对于伤口缺损较大者，可根据伤口缺损的形状和位置，应用局部皮瓣或游离植皮来修补缺损，应尽可能利用附近的皮肤来修补。游离植皮可采用耳后、上臂内侧或大腿内侧的全厚皮瓣，术后加压包扎，7～10天拆除皮肤缝线。

眼睑昆虫叮咬，主要指蚊子、蜜蜂、黄蜂或臭虫等对眼睑尤其是上眼睑叮咬，会引起局部皮肤瘙痒或疼痛。儿童较常见。眼睑水肿、针尖大小咬痕、红斑形成是最常见的临床表现。更有严重者，出现眼睑痉挛，并可伪装成眶蜂窝织炎。偶尔昆虫的毒刺或钩子进入结膜囊，造成结膜炎、结膜水肿、角膜水肿、角膜炎等，甚至出现角膜穿通、前房积血、部分虹膜萎缩、晶状体半脱位、白内障、视神经水肿、视网膜病变等情况。

昆虫叮咬伤的病因主要为昆虫的机械性损伤、对昆虫及分泌的化学物质的过敏及毒性反应。

昆虫叮咬与季节和个人的生活环境密切相关，应仔细询问可能存在的昆虫暴露史是诊断的直接依据，需与眼睑水肿的其他病因鉴别。

包括心脏病，甲状腺功能低下，急、慢性肾炎，以及特发性神经血管性眼睑水肿等，其共同特点为不伴有红肿热痛等炎症表现。心脏病造成的眼睑水肿，多为晨轻暮重，晚上最为明显，可存在下肢水肿；肾炎造成的眼睑水肿因为钠水潴留，造成早晨起来眼睑水肿重，下午逐渐减轻；甲状腺功能低下造成黏液性水肿，眼睑水肿不随早晚时间而变化，面部呆滞无光；特发性神经血管性眼睑水肿为眼睑水肿处皮肤发亮，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为不可凹性水肿。

包括眼睑的急性炎症、眼睑外伤及眶周的炎症等，其共同特点为伴有红肿热痛炎症表现，同时存在其他的体征如结膜充血、睑结膜下出血点、睑结膜乳头形成等，或存在发热、眼球突出、眼球运动障碍等，需进一步鉴别。

1.仔细行裂隙灯检查，同时需翻开眼睑检查是否存在结膜囊异物，尤其注意睑板处，若存在异物需取出。

2.叮咬轻微者局部外用糖皮质激素，同时加用局部抗过敏药物治疗。

3.如过敏反应严重者，可口服糖皮质激素及抗过敏治疗。

4.如同时合并感染，需局部应用抗生素眼药水或全身应用抗生素治疗。

5.如出现其他眼部并发症，需对症治疗。