第三章　泪器损伤

泪器由两部分组成，分泌泪液部和排泄泪液部。分泌泪液部包括泪腺和结膜副泪腺。泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。泪器损伤以泪道外伤尤其是泪小管断裂最为多见，处理不得当可能会引起永久性溢泪。

眼睑内眦部裂伤常常伴有泪小管断裂，以下泪小管多见，偶有上泪小管或上、下泪小管同时断裂的病例。新鲜的泪小管断裂应在伤后24小时内积极行泪小管吻合术，尽可能使泪道的解剖位置和生理功能得到一期修复，同时最大程度的减少眼睑内眦的畸形。一期吻合失败或伤情过重、伤情特殊无法一期吻合的可酌情二期泪小管吻合。

眼睑损伤累及内眦部，可直视泪小管断端或冲洗泪道的冲洗液从伤口溢出且无水进入患者咽部。

手术治疗。术者应充分熟悉泪道的解剖：泪小点为卵圆形，直径0.2～0.3mm，上泪点与内眦相距6mm，下泪点与内眦相距6.5mm，泪小管的管径0.5～0.8mm，可扩张3倍，其垂直睑缘走行2mm后转为水平走行，其中位于浅层结膜下部分4～5mm，而后向深部穿过Horner肌，走行于内眦韧带后方进入泪囊。泪小管吻合手术的关键之一在于寻找到泪小管的鼻侧断端，断端距泪小点4～5mm的应在浅层结膜下寻找，超过4～5mm的应该在泪阜或内眦韧带附近寻找。大部分的病例通过显微镜下直视寻找即可找到鼻侧断端。寻找困难的，可以用注水寻找法，即自上泪小点一次注入大量生理盐水来观察和判断断端的位置。也可应用猪尾针（pigtail probe），自上泪小点插入，经泪总管从下泪管鼻侧断端穿出，确定断端位置。找到鼻侧断端后可注入生理盐水加以证实，然后置入义管（图3-1）。断端的吻合也是手术的关键，使用6-0可吸收线行板层缝合，尽量不损伤黏膜，于断端管周缝合2～3针，再分层缝合皮下组织及皮肤。术后隔日换药，7～10天可拆除皮肤缝线，3个月拔出义管。目前不主张拔管前冲洗泪道。

泪囊鼻泪管位置较深，此处外伤相对少见，但往往较为严重，常伴有眶壁、鼻部、颌面部创伤或骨折，伤后可出现泪囊移位、鼻泪管阻塞，同时可有内眦韧带断裂，引起内眦部移位。早期常被忽视，往往发展为慢性泪囊炎后才被发现。

溢泪，冲洗泪道不通，伴或不伴脓性分泌物。可伴有外伤性内眦畸形。

开放性创伤应全身使用抗生素，予以清创缝合处理，泪囊有裂伤应尽量缝合或行泪囊鼻腔吻合术，泪囊破坏严重可行泪囊摘除术，内眦韧带断裂者予以韧带复位术，闭合性创伤可待急性期炎症反应消退后再做处理。

泪腺位于眶外上方泪腺窝内，此处骨质坚硬，故此类损伤甚为少见。

可表现为泪腺肿胀、充血、穿孔、异物、化脓、坏死、脱垂。

有伤口的需要清创处理，清除异物，若泪腺破坏严重应将其摘除，脱垂明显的可手术复位。

异物由泪小点或穿通伤口进入泪道，停留在泪道的任何部位，以泪小点和泪小管异物最常见，泪囊、鼻泪管异物极少，但可引起急性或慢性泪囊炎。

泪点和泪小管异物最常见的是睫毛，长期留存导致局部肉芽肿或息肉，睫毛一端露于泪点之外，还可引起眼表刺激症状，导致角膜损伤，甚至产生瘢痕、血管翳。泪囊、鼻泪管异物不易察觉，直至出现炎症、脓肿甚至形成瘘管。

泪点和泪小管异物可能自行排出，否则应予以取出，不能直接取出的或泪囊鼻泪管异物，应切开取出。