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第一章 眼外伤学概述
【眼外伤流行病学】
眼外伤是世界范围内一个重要的、可预防的公共卫生问题。数据显示每年约有5 500万例眼外伤发生，每年需要住院治疗的病例达75万例，其中包括约20万例开放性眼外伤，大约有160万人因伤致盲，另外230万人因外伤导致双侧视力低下，近1 900万人因外伤导致单侧失明或视力低下。眼外伤在发展中国家的发生率更高。研究表明，眼外伤在青壮年、劳动人群以及经济水平和受教育水平相对较低的人群中更为常见，它是造成单眼视力障碍和失明的主要原因。北京同仁医院主持开展的流行病学调查“邯郸眼病研究”，提供了我国北方农村人群眼外伤的患病率及其特征，其年龄标准化患病率为2.1%，因外伤引起的单侧视力损害和单侧失明比例分别为10.5%（占总人数的0.6%）和21.0%（占总人数的0.6%），有相当比例（27.5%）的外伤患者没有进行眼科治疗。
由于不同人种的年龄结构和职业构成等因素的差异，以及研究的横断面设计存在回忆偏差等问题，各国以人群为基础的研究报告数据很难直接进行比较（表1-1）。在“邯郸眼病研究”中采用问卷调查形式由受试者自我报告的眼外伤的患病率相对于在亚洲或西方国家进行的其他人群的患病率较低，分析原因主要可能与患者健康意识与记忆偏倚有关，尽管其患病率偏低，但是其中引起的严重视力损害和盲的比例明显偏高，近30%眼外伤患者伤后没有寻求进一步眼科治疗，提示我国农村人口眼健康意识差、知识水平低、缺乏眼外伤的预防和管理，以及缺乏方便可及的和负担得起的眼保健服务。眼外伤就每个个体而言，都是偶发事件，似乎难以避免，但基于人口的发病率却是一个反映社会经济、文化发展水平的极有代表性的数字。
表1-1 以人群为基础的研究中眼外伤的患病率及其危险因素
【眼外伤的分类】
有效防止眼外伤的前提是建立标准化的报告体系。只有这样才能保证治疗结果的统计分析真实可信。分类系统包括临床记录和研究应用，可帮助回顾性研究和前瞻性研究评估治疗的效果，从而建立最佳的防治指南，为临床医师提供参考。
眼外伤的分类依据：
1.根据受伤方式分类
（1）子宫内
（2）分娩时
（3）在家里
（4）运动时
（5）工作时
2.根据损伤的性质分类
（1）机械性
（2）非机械性：如化学损伤、热损伤、电损伤、辐射损伤
3.根据损伤累及的组织分类
（1）眼球及其内容物
（2）眼附属器
4.根据遭受损伤的类型分类
（1）钝挫伤
（2）穿通伤
（3）贯通伤
以上分类方法对于病历记录和治疗判断预后没有太大指导意义。1996年，Kuhn F等发表了伯明翰眼外伤命名系统（Birmingham Eye Trauma Terminology System，BETTS）（图1-1）。翌年，Pieramici DJ等人又对眼外伤的分类和预后重要因素进行了标准的统一。现在已基本被国际眼科界所认可和采纳，它对所有创伤类型给以明确定义，将每种创伤类型归类于一个综合系统中。这对于眼外伤的学术交流和发展起到了积极推动作用。
图1-1 伯明翰眼外伤命名系统（BETTS）
眼创伤
1.闭合性眼外伤
（1）挫伤
（2）板层裂伤
2.开放性眼外伤
（1）裂伤
1）穿通伤
2）眼内异物
3）贯通伤
（2）破裂伤
BETTS的关键在于所有术语都将整个眼球作为参考组织，例如BETTS中“角膜穿通伤”明确指伤口位于角膜的开放性眼外伤，然而这个描述曾经指以下几个情况：①穿透角膜的创伤，伤口累及角膜但未达全层，即闭合眼外伤；②穿透眼球壁的创伤，伤口累及角膜全层，即开放性眼外伤。
这套分类方法被以下组织所认可：世界眼创伤登记、美国眼科学会、国际眼外伤学会、视网膜学会、美国眼创伤登记、玻璃体学会、美国眼外伤学会。
【眼外伤评分系统】
2002年，美国眼创伤登记研究（United States Eye Injury Registry，USEIR）在美国疾病控制中心的支持下提出了一套眼外伤评分系统（ocular trauma score，OTS）。OTS以患者就诊时视力和创伤情况来进行描述，能作为眼外伤患者伤后6个月视力变化的一种评估方法。OTS评分系统为眼外伤患者制定治疗方案提供了很好的帮助，同时也能指导所需的资源以及组织重建流程。OTS评分系统可以不断地完善，可为临床医师在患者教育、治疗、康复和研究中提供帮助。
眼外伤评分计算：
眼外伤评分之前，首先评估患者的眼球和全身情况。患者的初诊视力占60～100分，其中100分为最佳。然后再评估可能影响视力的创伤情况（如眼球破裂、眼内炎等）（表1-2）。进行OTS评分时，从视力中减去每种创伤类型的分值。若患者诊断出一种以上的组织创伤（如眼球破裂伤和视网膜脱离），则该患者应从视力评分中减去这两种创伤的分值。
表1-2 OTS评分计算
完成所有的计算后，医师可得到一个粗略的分数，最高为100分，共分为5个评分区段，记录为1～5级（表1-3）。如果一个眼外伤病例OTS评分为1级，那么其视力预后最差，而且恢复较好视力的概率很小。如果一个眼外伤病例OTS评分达5级，那么其有92%的概率恢复到20/40或更好的视力。
表1-3 根据OTS评分预测视力的可能性
【眼外伤分类系统】
在伯明翰眼外伤命名系统（BETTS）对机械性眼外伤的相关术语和定义进行标准化之后，在此基础上，结合眼外伤首次就诊时的特点，同时为了判断眼外伤预后，13名来自世界一流医疗机构和研究中心的眼科专家研究并制定眼外伤分类体系。此分类体系主要关注眼外伤解剖和生理学的变化特点，通过初诊检查的一期手术中的情况，主要选择了4个指标以评估预后，包括：①创伤的类型：开放性眼外伤，闭合性眼外伤；②创伤的等级：根据初诊时的视力评分；③相对性瞳孔传入障碍：存在或者不存在；④创伤的区域：开放性眼外伤的伤口位置和闭合性眼外伤的后部结构损伤。
1.创伤的类型
首先记录患者或陪伴人描述创伤时的情况和创伤的特点，如果患者无意识或没有陪伴人，就根据全面的检查来分类。如果怀疑眼内异物，需做进一步检查以明确病情。
（1）闭合性眼外伤：
进一步分为4类。
1）挫伤：
标记为“A”。
2）板层裂伤：
标记为“B”。
3）表面异物伤：
标记为“C”。
4）混合型：
包含以上所有特点，标记为“D”。
（2）开放性眼外伤：
进一步分为5类。
1）破裂伤：
A
2）穿通伤：
B
3）眼内异物：
C
4）贯通伤：
D
5）混合型：
E
2.创伤的等级
如前所述，创伤的等级依据初诊时的视力评分来评定。根据视力评分，可以分为5级（表1-4）。
表1-4 根据视力评分分级
3.相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）
这种检查可以大致估计视神经和视网膜的功能，交替灯光照射试验可诱发出这种现象。用“P”和“N”分别表示阳性和阴性。
4.眼外伤分区：
在闭合性和开放性眼外伤中，可根据外伤部位分为3个区域。
（1）闭合性眼外伤：
Ⅰ区：
局限于球结膜、巩膜和角膜的边缘或外部创伤。
Ⅱ区：
眼前节创伤，角膜内部到晶状体后囊或者睫状突。
Ⅲ区：
伤及其他眼内结构。
（2）开放性眼外伤：
根据开放性全层伤口的位置，分区如下：
Ⅰ区：
局限于角膜或角巩膜缘的开放伤。
Ⅱ区：
角巩膜缘5mm范围内的开放伤。
Ⅲ区：
角巩膜缘5mm之后区域的开放伤。
如有多个开放伤口，损伤分区则按最后面的伤口位置进行分区；眼内异物由异物的入口来界定分区；贯通伤分区主要按后面的伤口来界定（主要由伤道出口界定）。
通过这个分类系统，眼外伤初诊时能够准确地描述伤情，同时可以用来判断视力预后，但是这个分类系统也有一定的局限性：该分类系统并未考虑晶状体的情况，而晶状体对视力预后的影响很大；此分类系统未考虑房角的损伤或者房角后退，这个因素也会影响视力和预后；视网膜或者脉络膜的影响也未考虑，比如视网膜脱离、裂孔或者水肿也会导致视力损害等。
【总结与展望】
现代外伤预防理论并不支持外伤是“意外事故”或“厄运”的说法。大多数眼外伤发生在特定环境中，因此有些是可以预防的。近些年来我国的眼外伤两大主要进展是一期处理水平的显著提高和眼外伤理论概念的深入理解。一期处理水平的提高主要体现在显微手术得到逐步普及后显微缝合用品和技术的临床实际应用。一期处理技术的提高为二期手术处理奠定了良好的基础。外伤理论和概念认识的深化也是显而易见的。例如，开放性眼球伤二期玻璃体手术时机在我国眼科领域观点已基本统一，即外伤性增殖性玻璃体视网膜病变的发生与开放Ⅲ区损伤和玻璃体手术时机存在着密切联系。对于Ⅲ区损伤、具有明确玻璃体视网膜受损倾向的外伤眼，在伤后1周应尽早实施玻璃体切除手术，否则将贻误伤眼救治机会，影响伤眼的解剖和视功能预后。特别是近年来随着玻璃体视网膜手术设备器械的进步，特别是包括23G、25G微创玻璃体视网膜手术的发展和普及，在“微创意识”引领下积极开展微创玻璃体视网膜手术，以最小侵袭或损伤达到最佳手术疗效，为眼外伤患者提供了新的治疗途径。
虽然我国机械性眼外伤领域取得了一定的研究进展，但是与发达国家还有较大的差距、存在着一些问题。例如：全国性的医疗网络尚未完善建立；重症眼外伤患者由于自身或者外界原因未能及时就诊，导致恶化为化脓性眼内炎，治疗棘手；全国各级卫生部门、机构的医疗条件不平衡等。我国眼科机构临床设置以眼科全科为主，缺乏亚专科的精深人才，面对我国众多的眼外伤患者人数，眼外伤专家数量尤显不足，眼外伤处治水平仍需提高。
（王凤华 史翔宇）