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第四节 批量伤员的院前急救
批量伤通常指一种或一种以上致伤因素同时造成4人次以上的伤员，最早对批量伤处置经验来自于批量战伤的救治。在和平年代，批量伤的患者多来自于工伤事故、交通事故、大批量食物中毒和不可抗拒的自然灾害等，院前急救是抢救急危批量伤员的第一线。在抢救批量伤员的过程中由于时间紧急，伤员数量较多，加之场面混乱和其他不可预料的干扰因素，增加了抢救难度，故任务繁重。因此，确保救治工作紧张有序、正确有效是院前急救工作的一项基本任务，批量伤员院前救治的整体模式值得探讨。
（一）现场伤情评估与检伤分类
伤员的早期紧急救治对降低死亡率起着决定性的作用，但对伤员进行有效的医疗救护，常常受到致伤的原因、患者数、医疗条件和救援人员之间的协调及转运条件等因素的影响。批量伤员受伤现场的医疗救护包括对事故现场的评估、伤员伤情的判定和伤员分类及给予相应的处理。
1．现场环境评估
（1）对事故现场进行安全评估的方法和目的：
推荐使用STOP风险检查流程，使用STOP目的是为了发现和控制对救护人员、旁观者、伤病员影响生命安全的危险因素，检查风险后才可以评估和救治伤者。救治过程中不断观察是否有新的危险因素，并且注意已经存在的危险因素，动态进行评估，因为病情变化和紧急情况就像流动的液体一样不断变化，暂时安全的地区可能数分钟内会成为不安全的区域。在进行大规模救援和操作时，救护队伍中最好设置安全员对正在发生的事故现场安全因素进行监控和评估，以保护医疗人员和伤病员的安全。
（2）STOP风险检查流程具体内容和步骤：
S（stop）：stop代表停止，是指救护人员在批量伤病员事发现场周围作短暂的停留和勘察，以便快速观察环境并尽可能获得详细的第一手现场资料。
T（think）：think代表思考，是指救护人员要考虑和分析现场发生了什么，怎么发生的，为什么发生和考虑可能存在的潜在风险和应急对策。
O（observe）：observe代表观察，是指救护人员应观察伤员存在的危险因素、外伤部位、伤员体位、反应等。
P（protect）：protect代表保护和计划，是指救护人员尽可能地注意伤病员和救护人员个人的防护，隔离或减少危险因素对伤病员的二次伤害，制定应急计划。
2．现场检伤方法
（1）行动检查：
呼叫和指引能行动的伤者到指定的安全区域，快速到不能行动的伤病员身旁继续检查。
（2）呼吸检查：
为所有不能行走的伤者进行呼吸检查，始终保持气道通畅，并注意颈椎的保护，若有气道梗阻，应清理呼吸道，判断有无呼吸。
（3）血液循环检查：
触摸桡动脉，不能触及搏动者或者脉搏大于120次/分者，贴红色标识，检查全身是否有严重出血。
（4）清醒程度检查：
询问伤员简单问题或给予简单指令，能正确回答或能按照指令行事者贴绿色标识，回答不确切者，贴黄色标识，不能回答者贴红色标识。
3．现场检伤分类标准
对于批量伤病员根据伤情不同一般标识为红色、黑色、黄色、绿色四类伤病员。红色标识的伤病员病情危急，生命体征不稳定，需要立即处理，否则会有生命危险。黄色标识的伤病员虽然病情较重，但生命体征比较稳定，可延时处理。绿色标识的伤病员为轻症患者。黑色标识的伤病员为已经死亡。
（1）红色标识的伤病员：
第一优先救治。常见于非常严重的创伤，如能及时救治可有生存的机会。例如：气道阻塞、休克、昏迷、颈椎受伤、导致远端脉搏消失的骨折、开放性胸腔创伤、股骨骨折、开放性腹腔创伤、大于50%Ⅱ°～Ⅲ°皮肤烧伤、骨盆压伤等。
（2）黄色标识的伤病员：
第二优先救治。有重大创伤，但可短暂等候而不立刻危及生命或导致肢体残缺。例如：严重烧伤、严重头部创伤但清醒、椎骨受伤（除颈椎外）、多发骨折、须用止血带止血的血管损伤、开放性骨折等。
（3）绿色标识的伤病员：
第三优先救治。该类伤病员可自行行走，也没有严重创伤，其损伤大部分可在现场处置而不需送医院。例如：不造成休克的软组织创伤、小于20% Ⅱ°以内的烧伤、不造成远端脉搏消失的肌组织的骨骼损伤、单纯四肢闭合性骨折、轻微出血等。
（4）黑色标识的伤病员：
第四优先救治。伤病员已经死亡或无可救治的创伤，例如：伤病员死亡征象明显、没有生存希望的伤病员、没有呼吸和脉搏等。
（二）现场检伤分类实施步骤
大批量伤员分类中最常用的是START（simple triage and rapid treatment）系统。START主要是对批量伤员进行分类并安排优先救治次序，这样可以使抢救、治疗和转运井然有序，START可以优化应急反应系统，有效地分配医护人员，并使装备和药品的供应更加合理。
1．START系统检伤分类流程（如图1－1）
图1－1 START系统检伤分类流程
2．伤员分类级别
批量伤病员分类应包括三个级别：现场分类－1级、医疗分类（START）－2级、转运分类－3级（见表1－1）。
表1－1 批量伤病员分类级别
续表
3．国际通用的批量伤员Triage彩色编码标识
国际通用的批量伤员Triage彩色编码标识分为A面与B面（如图1－2）。
图1－2 国际通用的批量伤员Triage彩色编码标识图
（三）现场救治原则
发生大批量需救援的伤病员时，救援力量总是相对有限。因此，尽快启动紧急呼叫系统，救治要体现按“伤情分级分类，优先处理”的原则，最大限度地保证救治尽可能多的伤病者。优先保证抢救重伤员，宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报病情，指导救援，决定是否增援，也有利于推测每个伤员的预后和治愈时间。
另外应注意伤员分类是一个动态过程，伤病员的病情是在不断变化的，所以每间隔数小时需要对伤病者状况重新评估并做出适当调整。若救治现场不安全，则建议使用反向伤病员分类法，以挽救最多的伤病员。
（四）批量伤员转运
检伤分类人员接受从受伤现场送来的所有伤员，然后通过简单的询问和检查，大体划分出轻伤员区（步行）和重伤员区（担架），对于重伤员区的伤员，将进入救治分类和后送分类环节。因为及时、有序、高效地组织大批量伤员的检伤分类与紧急救治和合理转运，对降低伤死率和伤残率具有十分重要的意义（表1－1）。
已得到妥善处理的伤病员需快速转运，若伤病员生命体征基本稳定，需专科处理，应及时与相关科室联系，报告病情伤情人数，使其做好抢救准备工作。
转运途中应严密观察生命体征变化，保证各种管道的通畅，防止呕吐物误吸，有变化随时处理等。具体转运方法和注意事项等见止血、包扎、固定、转运章节和相关章节。
（肖敏 刘菊英）