第二章　心搏骤停

心搏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心搏骤停时心脏可能处于心室颤动状态，也可以完全停止活动。最常见的心搏骤停机制为心室颤动（ventricular fibrillation，VF）或无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia，VT），其次为缓慢性心律失常或心室静止（ventricular asystole），较少见的为无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）。心搏骤停后患者即出现意识丧失，心跳呼吸停止，经及时、有效的心肺脑复苏，部分患者可能成功存活并完全康复。

家中或室内发现的意识丧失，如中毒、低血糖等；公共场所突发的意识障碍多为急骤发病者，如脑出血、阿－斯综合征等；是否有外伤史：注意有无头部外伤史及可能发生头部外伤的现场；患者周围的情况：药瓶、药片、农药等应收集检验，注意呕吐物的气味。

当时患者的状态（休息、吃饭、运动、受伤）、心搏骤停时是否被目击、心搏骤停发生的时间。

意识障碍发生时呼吸和心跳停止的先后顺序。对于呼吸先停止或气道阻塞的患者及时畅通气道，可以预防心搏骤停。心搏一旦停止，血液循环即停止，20～30秒后呼吸停止，生命器官内储存的氧在4～6分钟内耗竭，复苏的成功率大大降低。

观察或询问发病时有无呕吐、抽搐、尿便异常等，以及这些症状与发生意识障碍的先后顺序。

第一目击者开始心肺复苏的时间及持续的时间，急救人员所采用的急救措施，发病初始心电图的表现。

面色苍白、双侧瞳孔散大、意识丧失、呼吸停止、脉搏未扪及、心音消失、大小便失禁、全身松软等。

有无心脏、肺、肾脏疾病或其他恶性肿瘤史，有无感染或岀血，有无冠心病或肺栓塞的高危因素，患者当前服用的药物和过敏史等。

意识突然丧失，大动脉搏动消失（触摸不到颈、股动脉搏动），呼吸停止或叹息样呼吸并逐渐缓慢，继而停止，面色苍白或呈现青紫，双侧瞳孔散大。切忌反复听诊或寻找检测仪器来判断，以免延误抢救时间。

心搏骤停时，心脏虽失去了泵血功能，但并非心脏和心电活动完全停止，根据心电图的表现，心搏骤停可表现为心室颤动、心室静止及无脉性电活动三种类型，大部分（80%～90%）成人突发非创伤性心搏骤停的最初心律失常为心室颤动。心室颤动是冠心病猝死的最常见的心电图表现，也见于外科心脏手术后，是三种心搏骤停类型中复苏成功率最高的一种。心室静止多见于麻醉、外科手术、缺氧、酸中毒及休克等。无脉性电活动多为心肌严重损伤的结果，常为心室泵衰竭的终期表现，也可见于人工瓣膜急性功能不全、张力性气胸和心包填塞时。

立即识别心搏骤停并启动急救系统，尽早进行高质量心肺复苏并快速除颤，同时积极采取有效的高级生命支持，安全转运到拥有心搏骤停后综合治疗系统的医院或重症监护病房。

（1）确认现场是否存在威胁患者和急救人员安全的危险因素，如有尽可能排除，防止继发意外发生。

（2）迅速检查患者反应，如无反应且无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息），立即启动急救系统并行心肺复苏术（具体操作方法见第十二章第一节）。

（3）心肺复苏过程中观察患者的自主呼吸及心跳是否恢复。如抢救成功，协助患者头偏向一侧，尽早进行高级生命支持。

（4）建立静脉通道：常选外周静脉如肘静脉，放置大号留置针（如18～20G），既方便补液给药，又利于转运且不妨碍心肺复苏操作。液体首选平衡液，既可扩充血容量又可纠正酸中毒。

（5）心电监护及血氧饱和度监测：以明确引起心搏骤停的病因和心律失常的类型，及时采取针对性的救治措施。

（6）建立人工气道以控制呼吸：可保证充分供氧和纠正低氧血症，其中气管插管是控制气道最有效的方法，可直接与呼吸机连接后加压给氧，满足患者对氧的需求。

（7）药物治疗：可酌情选用以下药物。

肾上腺素：适用于任何类型的心搏骤停患者的复苏。首次剂量1mg静脉注射，每隔3～5分钟1次，可适量递增（1mg、3mg、5mg）。

胺碘酮：对CPR、电除颤和血管加压素无反应的VF/VT，可首选胺碘酮，初始剂量为300mg，静脉注射，无效可加用150mg。

利多卡因：作为无胺碘酮的替代药物。初始剂量为1～1．5mg/kg静脉注射。如VF/VT持续，可给予额外剂量0．5～0．75mg/kg，每隔5～10分钟静脉推注一次，最大剂量为3mg/kg。

碳酸氢钠：在心肺复苏最初的15～20分钟内应慎用碳酸氢钠。出现以下情况时，考虑适当应用：心搏骤停时间在15分钟以上，动脉血pH＜7．2；心搏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量。初始剂量为1mmol/kg静脉滴注，以后根据血气分析结果应用。

纳洛酮：吗啡受体拮抗剂，安全性高，副作用小，可有效拮抗内源性类吗啡样物质介导的各种效应，一般用0．4～0．8mg静脉注射，必要时15～30分钟重复1次，直到达到预期的效果或以0．4～0．8mg/h持续静滴。

（8）电复律：某些心搏骤停患者可采取非同步电除颤或紧急起搏技术进行复苏。

（9）平稳安全转运患者到拥有心搏骤停后综合治疗系统的医院或重症监护病房。途中密切监测病情变化，向家属交待病情，并通知欲到达的医院。

资料收集：患者突然意识丧失，呼之不应，眼球固定凝视，面色苍白，无呼吸及颈动脉搏动。家属代诉反复心悸，胸闷10年余，加重2小时，10年前有急性广泛前壁心肌梗死病史。

病情评估：患者意识丧失，无呼吸及大动脉搏动，既往有心肌梗死病史，考虑发生心搏骤停。

救治方法：立即将患者平卧，行胸外心脏按压，同时气管插管简易呼吸器辅助人工呼吸，建立静脉通道，给予肾上腺素1mg、利多卡因100mg静脉推注，病情无缓解，心电监护示心室颤动，予以200W非同步电击除颤，心脏仍未复跳，患者开始四肢抽搐，瞳孔散大。继续给予肾上腺素1mg静推，并应用了呼吸兴奋剂、升压药等，行三次电击除颤。08：47心脏复跳，心电示波心率72次/分，心音弱，09：52恢复呼吸和血压，但仍无意识，随即平稳运送医院，途中血压升至正常，四肢温暖。入院后头置冰帽，密切观察患者病情变化，24小时心电监护。于14：30患者恢复意识，拔除气管导管，尿量增加，病情得到了控制。

思考题：

小结：心搏骤停患者的院前急救中关键是立即识别心搏骤停并启动急救系统，尽早进行高质量心肺复苏并快速除颤，同时积极采取有效的高级生命支持，安全转运到综合性医院或重症监护病房。