第三节 光动力治疗的方法
一、光动力治疗的仪器准备
1. 仪器调试
光动力激光治疗前一定要先调试仪器，以免治疗时开机仪器失灵，无法进行正常的激光照射治疗，使患者注射的光敏剂浪费，失去宝贵的治疗机会。以DIOMED 630nm光动力激光治疗仪为例，经开机—仪器自检—检测光导纤维激光通过率—校调关光照功率和时间，调整完毕后待用。
2.内镜的准备
内镜（图2-3）可以用电子内镜和纤维内镜。纤维内镜由于是属于光纤导光，因此治疗期间可在直视下监视光动力治疗的全过程，根据具体情况调整光导纤维的位置。电子内镜由于是电子成像，630nm激光照射时内镜电子成像系统无法处理高强度630nm红色激光，因此导致监视器上显示一片白，也就无法实时监视光动力治疗的全过程，最好是关闭电子内镜，仅开启内镜的充气充水功能，以保证电子内镜的充气充水管道不被食管内分泌物和血液成分阻塞，治疗过程中每隔3～5min中止治疗，观察治疗部位的变化，并作相应的调整。
图2-3 内镜
3. CT和超声仪器准备
如果患者的肿瘤贴近胸壁，超声下能够定位的话，可以考虑用超声引导治疗，否则应当在CT引导下治疗（图2-4）。超声引导治疗时一定要注意超声探头和穿刺针的无菌操作，B超超声穿刺引导架也必须提前消毒灭菌。CT引导时需注意定位准确，避免多次定位、反复穿刺导致气胸或血气胸的风险。
图2-4 CT和B超仪器
4.光纤系统准备
根据肿瘤类型准备合适的专用于光动力治疗的光纤系统，如食管癌、气管癌等管状空腔脏器等的肿瘤治疗可用带弥散端光纤；膀胱癌等的治疗可用带球状发射端光纤；体表癌的表面照射可用带微透镜光纤。
二、光动力治疗的操作步骤及方法
1.健康宣教
医护人员应向患者及其家属详细介绍光动力治疗的目的、方法和疗效；治疗前、中、后常见的毒副作用及预防措施；签署光动力治疗知情同意书；光动力治疗给药前将患者转入光动力治疗专用病房，让其进行环境的适应；告知患者用药和治疗30天内的注意事项等。
2.患者的准备
根据病情和治疗需要明确肿瘤的位置和大小，确定治疗方案和制定相应的治疗计划，如治疗当日早晨患者是否禁食、禁水，治疗前是否需要气管切开并训练简单体态语言，患者外周静脉的选择，治疗中是否应行全身静脉麻醉等；告知患者或家属配备墨镜（光率低于4%）、手套、宽檐帽、长袖衬衫、外套、鞋、袜等。
3.光动力治疗所需药物及设备
①光敏剂。
②630nm激光治疗仪。
③激光传导设备：光导纤维。
④辅助引导设备：B超、CT或内镜等。
⑤其他物品、常用药物准备：如生理盐水、安尔碘、1%利多卡因、抢救药品等；专用激光防护眼镜、无菌手套、纱布、注射器、输液器、18G套管穿刺针、心电监护仪、雾化吸入器、吸氧和吸痰装置等。
4.光敏剂的使用和输注
（1）进口光敏剂
加拿大生产的Photofrin有75mg和15mg两种剂型，粉剂，低温避光保存。将光敏剂Photofrin（冻干粉剂）按照2mg/kg加入5%葡萄糖液体中，2.5mg/mL比例浓度配液体，缓慢静脉注射，并在1h内滴注完毕。48h后肿瘤部位激光照射治疗，72～96h内行第二次激光照射治疗。
（2）国产光敏剂
血卟啉注射液（喜泊分，重庆华鼎），有25mg一种剂型，液体，低温避光保存。用前需常规做皮试，剂量5mg/kg，按2.5mg/mL比例加入5%葡萄糖液体中，缓慢静脉注射，并在1h内滴注完毕。48h后肿瘤部位激光照射治疗，72～96h内行第二次激光照射治疗。所有患者从静脉输入光敏剂开始严格避光，至少1个月。
5.给药48h后根据肿瘤部位的情况行激光照射治疗
①内镜引导下光动力治疗包括光动力激光初次照射（给药48h后），光动力治疗坏死组织清理（激光初次照射后24h内）和光动力激光重复照射（给药后72～96h内）。
②组织间照射光动力治疗包括B超引导下光动力治疗和CT引导下光动力治疗。
③表面照射光动力治疗。
6.文书记录
光动力治疗中应严格观察患者的病情变化并做好相应记录。
7.治疗后护理
①治疗后患者住光动力治疗专用病房，须向患者交代注意事项及疾病相关知识。
②光照后严密观察患者的心电、脉搏、呼吸、血压至少6h，根据情况使用抗生素、地塞米松、营养支持及止痛治疗，注意避光。内镜引导下光动力治疗首次治疗后24h应在内镜引导下先清除局部坏死组织，再给以复照，并重点照射病灶部位，术后继续同上密切观察病情及对症支持治疗。
三、光动力治疗的计划及疗效评价
1.内镜引导下光动力治疗计划
光动力治疗过程包括光动力激光初次照射、光动力治疗坏死组织清除和光动力激光重复照射（图2-5）。
图2-5 内镜监视下光动力治疗
（1）激光初次照射
患者治疗前期准备工作完成后，建立静脉通道，心电监护仪监测患者心率、呼吸、血压、心电图和血氧饱和度，常规进行内镜检查前的麻醉及其他准备工作，进行常规内镜检查以确定肿瘤侵犯的长度，然后根据肿瘤范围确定所需用光导纤维的长度，并确定相应的照射剂量（表2-1）。
表2-1 肿瘤范围与所用柱状光导纤维长度和照射剂量的确定
由于光动力治疗属于肿瘤局部的相对选择性治疗，因此肿瘤部位的照射是治疗的关键所在。对于表浅肿瘤（指肿瘤位于黏膜和黏膜下的肿瘤）照射剂量要适当降低，因为黏膜和黏膜下的肿瘤范围较浅，光照剂量密度应当设为150～200J/cm，照射的范围可以适当扩大。如果有荧光诊断提示肿瘤部位的话，应当超出肿瘤边界1～2cm，照射的剂量一定要控制好，复照时的光剂量应当与首次的光剂量相同，必要时可以根据荧光诊断范围适当缩小光照的范围。
中晚期肿瘤的光动力治疗有其特殊性，对于阻塞性肿瘤，如果肿瘤属于内生性，以腔内肿瘤为主，为达到最好的治疗效果，通常需要将光导纤维插入肿瘤中央进行照射治疗，这样既可以使肿瘤组织达到最佳的治疗效果，又可使正常的食管壁组织得到最大的保护；如果患者肿瘤组织完全阻塞食管腔，则可先用扩张器将阻塞部位扩展开来，然后胃镜插入，观察清楚肿瘤的部位后进行照射治疗；如果阻塞部位无法通过扩张器扩张，则可以根据治疗前所作的钡餐透视检查结果，用相应长度的光导纤维沿肿瘤缝隙插入下部肿瘤位置进行照射治疗。如果患者有气管支气管瘘的话，则应当尽量避开瘘管的位置，以免肿瘤坏死后瘘管扩大，导致病情加重。
（2）坏死组织清除
初次光动力激光照射之后，为了得到较好的治疗效果，一般在初次治疗之后一定时间内进行第二次激光照射，一方面对深部肿瘤进行治疗；另一方面对于局部残存的肿瘤细胞给予进一步的杀伤。因此坏死组织的清除对于光动力治疗的临床疗效极为重要。
内镜下PDT清除坏死组织时，首先要观察肿瘤组织的外观变化，新鲜肿瘤组织（没有坏死）一般呈鲜红色、组织质地较脆、触之易出血，光动力治疗后坏死的肿瘤组织一般呈暗红色、质地软、触之不易出血，用活检钳用力钳之也没有出血迹象，即使是深部未完全坏死的肿瘤组织，用活检钳钳除后也只是有少许出血。坏死组织的清除一般有三种方法：①活检钳钳出法，该方法是比较实用的，针对坏死组织可以用活检钳直接钳出，但缺点是每次钳出的组织太少，花费时间较长；②拉网法，先通过胃镜将导丝放入患处，沿导丝送入套有网罩的气囊，气囊到达肿瘤部位后，适当充气在胃镜监视下于坏死肿瘤部位缓慢拉送多次，以此清除坏死组织；③内镜推拉法，将内镜紧靠坏死组织一侧前后推拉，以此清除坏死组织。应当注意的是清除坏死组织时，忌用活检钳无目的地乱插或在胃镜进镜遇阻碍时盲目进镜，这样易导致器官穿孔或窦道形成。
（3）光动力激光重复照射
光动力激光重复照射的目的是在清除首次激光照射产生的肿瘤坏死组织之后，对其深部肿瘤组织进行照射，以期达到对早期肿瘤实施根治、对晚期肿瘤进一步缩小肿瘤的目的。
激光重复照射时，必须先尽可能清除表层的坏死组织，如果坏死组织清除不彻底，则对深层肿瘤组织的治疗就成了一句空话。坏死组织清除后，激光复照要根据肿瘤大小和部位的不同而确定照射剂量。对于早期肿瘤，应当以清除肿瘤达到根治为目的，复照的剂量应当以有效的肿瘤治疗为准；而对于晚期肿瘤则应当以最大照射剂量为好，目的是尽可能缩小肿瘤。
2.组织间照射光动力治疗计划
（1）超声引导下光动力治疗
穿刺前常规进行B超检查，确定肿瘤大小、形状及部位，确定所需穿刺的部位，以使肿瘤组织得到充分的激光照射，同时确定穿刺路径，以避开神经、血管、胆道及其他重要器官及结构。在B超引导下，将18G套管针经皮穿刺进入肿瘤内，退出针芯，导入相应长度的光导纤维进行光动力治疗。肿瘤内分区布点照射：根据肿瘤大小，选择柱状光纤的长度，具体的光照剂量为200J/cm。
（2）CT引导下光动力治疗（图2-6）
图2-6 组织间光动力治疗
穿刺前进行CT检查以确定肿瘤大小、形状及部位，同时能明确穿刺路径以避开神经、血管、胆道及其他重要器官及结构。具体穿刺方法详见超声引导下光动力治疗。肿瘤内应分区布点照射，以保证肿瘤组织均能得到充分的激光照射。针对颅内肿瘤，手术亦可采用立体定向引导于局麻下进行。（采用立体定位仪应先安装定向框架后行CT扫描，选定好肿瘤靶点层面并在计算机上测出X、Y、Z三维坐标数值，然后局麻、钻孔、穿刺靶点，根据肿瘤大小选择柱状光纤的长度进行组织间照射，具体光照剂量为200J/cm。）
3.表面照射光动力治疗计划
表面照射是光动力治疗中最简单的一种方式，直接以带微透镜的光纤或平切光纤对病变表面进行照射，对周围正常组织可用不透光的物体进行覆盖，光照剂量为200J/cm（图2-7）。表面照射也可在术中进行，手术暴露瘤床后，先估计需要光动力照射的瘤床面积，然后根据瘤腔和瘤床的形状选择不同类型的光纤进行激光照射，光照剂量为200J/cm。注意：光纤头与瘤床距离不少于1cm；光纤要适当固定；间断用生理盐水冲洗瘤腔；较小面积的瘤床可用一个光斑来完成，较大面积瘤床采用多光斑照射。
图2-7 表面照射光动力治疗
4.光动力治疗疗效评价
采用1984年全国血卟啉-激光学术会制定的近期疗效判断标准。完全效应（complete remission，CR）：肿瘤完全消失，持续超过1个月；明显效应（significant remission，SR）：肿瘤最大径和其垂直或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月以上；稍有效应（minor remission，MR）：上述乘积缩小不足50%，并持续1个月以上；无效（no remission，NR）：肿瘤无缩小甚至增大。