第四节 光动力治疗的护理
光动力治疗是一项新兴的医疗技术，可用于治疗人体许多器官的实体瘤，某些早期癌或癌前病变可获得根治性的疗效，许多晚期或梗阻性肿瘤也可获得明显的姑息性治疗效果。在治疗过程中，患者由于对这种治疗方式缺乏了解，存在着极大的恐惧和顾虑心理，对治疗效果的取得有着不良的影响。为了减少不良反应和并发症的发生，增加疗效，并确保光动力治疗的顺利进行，医护人员应严格掌握光动力治疗的相关知识、基本原理及治疗进展。在整个治疗过程中，医护人员应对患者进行连续全面的心理护理，注重治疗前、中、后的护理、康复指导及跟踪随访。
一、治疗前的护理
1.加强健康宣教
对接受光动力治疗的患者，医护人员应向患者及其家属详细介绍光动力治疗的目的、方法和疗效；用通俗易懂的语言向患者及家属解释光动力的相关知识和注意事项；告知部分患者注射光敏剂之后的30天或更长时间内会有光过敏反应，如全身皮疹或者暴露在外的皮肤出现皮疹、水疱，或出现便秘或心悸等副反应，但只要按照避光要求避光，一般很少发生光过敏反应；并将准备接受光动力治疗的患者提前转入专用避光病房进行暗适应，使他们消除顾虑，缓解紧张情绪，更好地配合治疗。
2.病房布置
窗布要求是避光性较强的遮光窗帘，床头灯的光线应柔和、不刺激（图2-8）。
图2-8 光动力病房布置
3.光敏剂的使用和输注
光敏剂应在避光下保存于4℃冰箱中，需现配现用，输注时需避光，患者转入专用避光病房进行输注；建立好静脉通道，以确保药物保质保量进入静脉中；加强巡视，严密观察输注过程中的不良反应。
4.患者的准备
①食管癌、支气管癌患者治疗前需禁食、禁水，治疗前30min皮下注射阿托品0.5mg，以减少呼吸道分泌物及胃肠道反应，利于光动力治疗的顺利进行；地西泮10mg肌肉注射，使患者保持镇静状态；如果患者有老年病，如高血压或心脏病，或患者精神高度紧张，对治疗高度敏感，则应行全身静脉麻醉；根据病情和治疗需要可给患者行胃镜检查，以明确肿瘤的位置，确定治疗方案；如果食管完全被肿瘤阻塞，胃镜无法通过则可行钡餐透视检查，以明确肿瘤导致的阻塞范围及肿瘤长度，制定相应的治疗计划。
②B超及CT引导下的治疗，首先要获得相应的影像学资料，以便制定治疗计划。
③进行组织间照射前，应对患者的血常规及凝血功能进行检查。
④对部分口咽部肿瘤患者，为防止治疗中或治疗后口咽部反应性水肿压迫呼吸道，在治疗前一天下午在局麻下行气管切开术。
⑤结肠癌患者按结肠镜前检查准备，甘露醇可降低光动力治疗效应，故不能作为肠道清洁剂。
⑥直肠癌患者术前只需做低位清洁灌肠。
⑦肝癌患者行治疗时采用超声定位。
⑧膀胱癌患者治疗前，如见膀胱内有浑浊物要反复灌洗干净，然后向膀胱内注入生理盐水250mL，使其处于充盈状态，方可开始激光照射，以便膀胱壁充分暴露于光照下。
⑨治疗前应对患者心肺功能进行检查、评估。
5.其他准备
光动力治疗前应对所需的药物和物品进行准备，并对所用的相关仪器设备进行检测和调试等。
二、治疗中的护理配合
1.体位选择
根据肿瘤部位选择合适的体位，充分暴露治疗视野，如气管癌行患侧卧位，胃肠道肿瘤行左侧卧位，膀胱癌行截石位，肝癌行健侧卧位，头颈部肿瘤行平卧位等；有活动性假牙及时取出并保管好。
2.机器准备
根据医师指令操作，开启激光治疗机，连接光纤，对光纤进行标定。通过标定程序，激光机将自动调整光纤输出功率，使输出实际值、显示值与设定值相符。标定程序完成后，进一步将光纤计量参数输入激光机操作系统，然后将光纤输出端置于无菌器械盘中备用，并将光纤的中部悬挂固定在支架上。操作过程应十分小心，以免折断光纤或污染上述工作部件。
3.光剂量
DIOMED 630 PDT机输出的光波波长为630nm，如在食管癌中，采用柱状弥散端光纤，光计量为400mW/cm2和300J/cm2。个别由于多次重复PDT或光计量过高而引起食管气管漏，因此光计量的标定尤为重要。
4. 光照要求
例如，食管癌的患者行DIOMED 630 PDT首次激光照射后第24h在电子胃镜引导下行再次照射，照射前先清理病灶表面坏死组织行清创，必要时配合医师予生理盐水冲洗，胃镜吸引，使病灶充分暴露于光照下。
5. 选择光纤
口咽部、头颈部及其体表肿瘤，选择带微透镜光纤；较深部位的肿瘤局部采用组织间照射，选择带弥散端光纤；膀胱肿瘤选择带球状光纤。
6. 光照时间
掌握激光照射的时间，治疗时间为每照射区12.5min。
7. 生命体征的观察
治疗过程中严格心电监护，密切监测患者的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等情况，并做好记录，发现问题，及时报告，及时处理。
三、治疗后的护理
1.生命体征的观察
光动力治疗后注意监测患者的生命体征有无变化，注意观察患者有无不适症状，嘱患者注意休息。常规给予补液、预防性消炎和营养坚持治疗。上消化道治疗的患者禁食、禁水2～4h，2～4h后进温凉软食，以免咽喉部处于麻醉状态而导致误吸。对于有心脏疾病的患者应当注意心脏功能的变化，可行心电监护，如有异常及时报告医师，行对症处理。
2. PDT期间的避光护理
PDT后2～3天内要尽量开灯，日光灯和床头灯都可使用，可促进光敏剂的排泄。不可洗过热的水，一般要求温度在40℃以下，防止皮肤灼伤。教育患者应避免眼睛及皮肤直接暴露在阳光或强度高的室内日光灯下。患者需离开病房去做各种检查时，应使用光动力患者专用物品（图2-9）进行防护，如将皮肤尽可能遮盖，穿长袖衬衣、戴手套、穿长袜子、着鞋子，并戴宽边遮阳帽、墨镜（镜片白光穿透需小于4%）。卧床患者外出检查，专门配备平车、遮光布和平车栏杆，并有专职护士护送。交代患者日出前、日落后方可外出散步。
图2-9 光动力患者专用物品
3.光过敏反应
光过敏反应是光动力治疗后的共同并发症，一般是患者不遵医嘱，光动力治疗后的4周时间内私自外出暴露于太阳光下，即可发生严重的光过敏现象，暴露于阳光下的皮肤明显红肿，部分患者有皮肤瘙痒、皮疹、水疱等，持续时间为5～10天，但发生的概率很少。光过敏的处理可按普通药物过敏来处理，一般给以扑尔敏（氯苯吡胺）、葡萄糖酸钙和激素口服或苯海拉明20mg肌肉注射1次/日，同时局部涂炉甘石洗剂，都可改善症状，3～7天可恢复正常（图2-10）。光过敏的预防关键在于不要过早暴露于阳光下，所以在整个治疗期间必须严格遵守预防光过敏措施。
图2-10 光过敏反应及预防
4.光过敏试验
避光30天后，即让患者小面积皮肤（如手背或手臂上的一小块）做一个测试，以检验光过敏反应是否依然存在。一般用牛皮纸信封剪一2cm×2cm的小孔（图2-11），用手试着暴露于日光下10min左右，24h内照射部位未出现瘙痒、红肿、水疱，则可以酌情一点点增加日照时间，但中午前后11：00～15：00光照强的时间段避免接触阳光。
图2-11 光过敏试验
四、并发症的预防及处理
1.食管癌光动力治疗后护理
（1）胸骨后疼痛
胸骨后疼痛为食管癌光动力治疗的常见并发症，发生率约为30%～40%，这是由于食管癌光动力治疗后正常食管组织充血水肿所导致的。治疗上可以适当给以止痛处理，一般3～5天可以自行缓解。
（2）心律失常、心衰
对于原有心脏疾病的患者来说，光动力治疗有可能会诱发心脏病，甚至有心衰的可能。一旦发生，立即让患者端坐位，双腿下垂，吸氧3L/min，吗啡5mg缓慢静注，速尿20mg静注1次/日，生理盐水加氨茶碱0.25mg缓慢静注1次/日，经过积极的扩容、利尿和心肌营养治疗，症状可缓解。发生心衰的原因可能是光动力治疗时的激光照射位置与心脏窦房结的位置比较接近，因此激光照射后导致心脏的传导功能受到影响。临床上光动力治疗时一定要注意对临近心脏位置食管癌的治疗，主要保护好正常组织。
（3）胸腔积液
食管癌光动力治疗可发生胸腔积液，胸腔积液多为黄色，量少，临床上不必处理，可以自行吸收。床边备吸氧装置。
2.支气管肺癌光动力治疗后护理
（1）窒息
窒息是支气管癌光动力治疗最为严重的并发症，其发生率很低，主要原因是由于光动力治疗后肿瘤坏死组织脱落阻塞气管所致。主要的处理方法是立即行支气管镜检查，将坏死的肿瘤组织钳出，如果患者窒息危及生命可以先将患者倒立，用力咳嗽后可以暂时使坏死的肿瘤组织脱离阻塞位置，而后再行支气管镜将坏死组织钳出。预防窒息发生最为关键的措施就是清理坏死组织的时间不要超过48h。
（2）气胸、血气胸
气胸、血气胸是肺内肿瘤光动力治疗最常见的并发症，发生率约为10%左右，一般不会危及生命。主要是由于肺内肿瘤导入光导纤维时损伤肺组织和脏层胸膜所致。一旦发生气胸应当立即排气，情况紧急时可以用50mL注射器刺入胸膜腔抽气，一般情况下应当采取闭式引流的方式进行排气，一般3～7天可恢复正常。
（3）大出血
肺内肿瘤光动力治疗可发生大出血，但这种情况发生率非常低。一旦发生应当立即给予止血处理，给予垂体后叶素、止血敏、止血芳酸、立止血等，危及生命时应当立即采取外科手术治疗。
（4）胸腔积液
肺内肿瘤光动力治疗也可发生胸腔积液，胸腔积液多为黄色，量少，临床上不必处理，可以自行吸收。床边备吸氧和吸痰装置。
3.头颈部恶性肿瘤光动力治疗后护理
（1）治疗局部肿胀疼痛
对鼻咽部和口咽部行PDT治疗，尤其要注意咽喉部的水肿，床边备气管切开包和吸引装置，治疗1～3天内注意观察有无呼吸困难现象。咽喉部肿痛、吞咽困难的发生可能与激光照射会咽导致会咽功能障碍有关。鼻黏膜干燥者，予以复方薄荷脑滴鼻液滴鼻，每天3次，每次2～3滴。保持室内空气新鲜，相对湿度60%～70%。
（2）大出血观察及护理
对鼻咽部行PDT治疗的患者，应注意有无分泌物增多，针对放疗后患者的鼻黏膜损伤、血管暴露、血管壁薄脆等特点，应嘱患者勿用力咳嗽，禁止用手抠鼻，避免血管破裂出血而引起窒息。鼻咽癌出血时应保持镇静，立即采取平卧位，头偏向一侧，嘱患者勿咽下流出的血液，及时清除口腔内血块防止窒息。立即监测生命体征的变化，保持呼吸道通畅，鼻上部放冰袋，用手指压迫颈外动脉止血。同时通知耳鼻喉科医师及时进行填塞止血。如出血量过大，应予以止血药物治疗并做好输血的准备。
（3）口腔护理
光动力治疗后患者可能会出现口腔黏膜红肿、干燥、咽喉部肿痛、吞咽困难，嘱患者保持口腔清洁，用软毛刷刷牙，用生理盐水漱口，4～6次/日，2min/次，宜进高维生素、高热量、高蛋白质、软烂饮食，勿进过热、过硬、生冷、刺激性食物，多吃新鲜水果和蔬菜，鼓励多饮水。
4.大肠癌光动力治疗后护理
（1）腹痛腹泻
光动力治疗主要是以激光照射肿瘤区域为主，但有时难免会照射到部分的正常肠黏膜损伤，从而可引起腹痛、腹泻的症状。这种情况无需特殊处理，一般3～5天可自愈。
（2）肠穿孔
直肠以上的结肠癌行光动力治疗存在肠穿孔的风险，一旦发生肠穿孔情况应当立即行手术治疗。关于肠穿孔的预防，应在光动力治疗前严格检查肿瘤的浸润深度。
（3）直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘
对于直肠癌侵犯到膀胱或阴道的患者，在光动力治疗之后，可能伴有直肠膀胱瘘或者直肠阴道瘘，治疗应以手术和内科治疗为主。预防最为重要的是治疗前明确肿瘤的浸润范围。
5.膀胱癌光动力治疗后护理
（1）膀胱穿孔
膀胱属于空腔器官，肿瘤多发生在膀胱壁上，如果肿瘤侵透膀胱壁，则在光动力治疗有效的情况下，肿瘤细胞被完全杀灭时可能会出现膀胱穿孔的现象。要避免膀胱穿孔的发生，必须在光动力治疗前了解患者的肿瘤侵犯深度。肿瘤浸润的深度可以通过影像学MRI和PET来确定。
（2）大出血
对于已经行放射治疗的膀胱癌患者做光动力治疗时，一定要注意预防大出血。因为放射治疗之后，肿瘤的血管壁比较脆而薄，一旦光动力治疗的疗效比较确实的话，有可能导致肿瘤血管破裂而出血。
（3）膀胱挛缩
膀胱癌光动力治疗后，如果照光剂量过大，会出现膀胱容积缩小，甚至缩小到原来50%以下，原因可能是激光伤及膀胱深层的肌层，导致肌层纤维化所致。
（4）膀胱刺激症
膀胱癌光动力治疗后最常见的并发症就是膀胱刺激症，表现为尿频、尿急、尿痛，一般3～5天后症状会自行消失。
6.胃癌光动力治疗后护理
（1）胃穿孔
胃属于空腔器官，胃肿瘤多发生在胃壁上，如果肿瘤侵透胃壁，则在光动力治疗有效的情况下，肿瘤细胞被完全杀灭时则可能会出现胃穿孔的现象。要避免胃穿孔的发生，必须在光动力治疗前了解患者胃壁的肿瘤侵犯深度。了解肿瘤浸润的深度可以用超声内镜和影像学MRI和PET来确定。
（2）大出血
进展期胃癌的治疗手段很多，但是比较有效的手段很少，光动力治疗胃癌大多数属于中晚期。对于已经行放射治疗的胃癌患者做光动力治疗时，一定要注意预防大出血。因为放射治疗之后，肿瘤的血管壁比较脆而薄，一旦光动力治疗的疗效比较确切的话，有可能导致肿瘤血管破裂而出血。
（3）剑突下疼痛
胃癌光动力治疗后，可能会出现剑突下疼痛，这是因为光动力激光照射治疗时可能会累及部分正常胃黏膜，但是一般来说在3～5天内，症状会自行消失。
（4）完全或不完全梗阻
晚期或者巨大肿瘤尤其是位于贲门和幽门的胃肿瘤光动力治疗后一定要注意预防肿瘤组织和正常组织充血肿胀，导致梗阻。一旦发生梗阻应当尽早处理，行支架放置或者胃管插入，必要时需外科手术解除梗阻。
7.肝脏肿瘤光动力治疗后护理
（1）出血
包括穿刺针道出血、瘤体出血和肝外空腔脏器破裂穿孔出血。预防措施包括：①根据影像学检查结果精确定位，特殊病例可在CT与B超双重定位下进行；②避免反复穿刺肝脏同一部位，减少穿刺次数；③拔除穿刺针前，将明胶海绵剪成小粒状混合少量生理盐水，注入针道，以堵塞针道预防出血。
处理措施主要是内科保守治疗：①使用止血和促凝药物，或降低小动脉压等治疗；②可在DSA下，栓塞出血区域肝动脉；③以上处理效果不佳时，或肝外空腔脏器破裂穿孔，需外科手术处理。
（2）局部疼痛
局部疼痛多数能忍受，治疗后1～2周逐渐自然缓解，部分严重者经对症处理可缓解。
8.皮肤及附件恶性肿瘤光动力治疗后护理
治疗部位不同程度的疼痛、烧灼感和针刺感等不适是最常见的副作用，大多数患者不需处理，能自动缓解。严重者可出现水肿、红斑、轻度的痂皮，注意保持局部干燥和清洁，预防感染，多在1～2周后治愈。
五、健康指导
①根据个体差异，对光过敏的时间长短也有差异，一般患者避光时间为30天左右，但也有长达90天的情况；对于部分病情相对稳定，因经济原因要求回家避光治疗的患者，医护人员必须向患者及家属说明在家继续避光的注意事项、病情的现状及预后、定期复查的时间、有异常应及时与医护人员联系等要求。
②指导患者外出时打伞、戴宽边帽子，避免在阳光刺激的地区停滞过久；对于一些可引起过敏反应的药物、水果和食物应减少或不食，如消炎药物、芹菜、莴苣、油菜、菠菜、小白菜、无花果、柠檬及芒果等。
③减少化妆品的使用，洗脸宜用冷温水（＜40℃）清洗；加强室内运动，出汗较多时及时擦干，及时更换衣物；减少电视、电脑等辐射较强电器的使用，以避免对皮肤造成刺激。
六、定期随访
光动力疗法的主要不良反应是光过敏反应，表现为阳光烧灼、皮疹、水疱。多数患者在治疗1周后就能出院回家休养，对于这部分患者，护理人员应做到定期电话随访，用通俗易懂的语言向患者和家属解释PDT的相关知识及注意事项。
1.心理护理
部分患者注射光敏剂之后的30天或更长时间内可能会有光过敏反应，如全身皮疹或暴露的皮肤出现皮疹、水疱等。护理人员应使他们消除顾虑，缓解紧张情绪，督促患者按照规范的避光要求去做，从而更好地完成治疗。
2.居室要求
卧室的窗帘要求是由避光性强的遮光布制成，灯光要求尽量柔和、不刺激。
3.光过敏反应的预防
避光满30天后，要求回医院检查有无光过敏反应，如患者无法回医院，也可在家中检验光过敏反应是否存在，详见光过敏试验。对光过敏的时间长短也有差异，一般患者避光时间为30天左右，但也有长达90天的情况。
4.定期记录与整理
对跟踪随访的内容应做好记录并及时整理，及时报告，及时处理。
（周小平 缪景霞）