第三章　性发育延迟

一、简介

青春期发育延迟是指达到发育期年龄而无第二性征出现。青春期发育年龄在女孩一般为10～12岁。如果13岁乳房仍未发育，16岁仍没有初潮，即为性发育延迟（delayed puberty or delayed sexual maturation）。

性发育是在全身各系统的调节下一个复杂而有序的过程。任何因素影响了该过程的启动时机或者干扰了该过程的时限均可表现为发育延迟。总的原因可分为性腺轴源性的和非性腺源轴性的。

性腺轴源性的即为性腺轴的异常，通常表现为性腺功能正常或减退。性腺功能正常的疾病有生殖器官的发育异常，如阴道、卵巢发育障碍或缺如，睾丸女性化，高雄激素血症或多囊卵巢综合征等。性腺功能异常的有下丘脑和垂体疾病，如Kallmann综合征、垂体微腺瘤、颅咽管瘤、神经性厌食等，也可以为各种原因引起的卵巢早衰，常见的为先天性卵巢发育不全（特纳综合征）（45，XO或者45，XO/46XX）和Swyer综合征（46，XY）等。非性腺轴源性的通常存在全身性疾病（如结核、贫血、糖尿病或严重营养不良），或者存在肾上腺或者甲状腺疾病。

二、诊断

1.临床表现

女性满13岁仍未有任何发育的症状，或发育进度甚缓慢时便须进行评估，如仍无月经初潮、乳房发育不良、无阴毛、无腋毛，伴有生长发育迟缓等。

（1）病史　注意有无慢性疾病、神经系统症状、视觉和嗅觉问题、家族的生长和发育模式；有无创伤性分娩、低血糖和婴幼儿期持续性黄疸等；过度节食或运动、压力和服食药物等有关资料都非常重要。患者的生长发育记录对鉴别永久性性腺功能减低症和体质性生长及发育延迟（constitutional delay of growth and puberty，CDGP）患者的帮助很大。

（2）体格检查　为排除颅内肿瘤或脑结构异常所造成的性腺功能减低症的可能性，体格检查必须包括神经系统全面检查，应注意患者是否有嗅觉丧失、视力受损（视神经发育不全和视色素沉着性网膜炎）、眼球震颤、小眼和面部中线缺陷等。必须注意患者有否容貌异常、是否有某综合征或染色体畸变的特征。性腺功能减低症患者的躯干生长较差，致使其上部量与下部量比例失常。持续闭经者须进行包括盆腔的体格检查和阴道黏膜雌激素化程度的测定，以确定患者有无雄激素过多、溢乳症和妊娠等情况。在初诊和其后的随访中，记录患者的青春期发育阶段和进度。

2.实验室检查

须包括血清LH、FSH、睾酮或雌二醇浓度测定和骨龄摄片。GnRH刺激试验对发育延迟患者的意义不大。

拟诊为多种垂体激素缺乏患者需进行包括促甲状腺激素释放激素（TRH）、精氨酸/胰岛素和促黄体激素释放激素（LHRH）等的复合刺激试验，还应对脑、下丘脑、垂体进行MRI扫描。疑为特纳综合征、Klinefelter综合征和Prader-Willi综合征的患儿必须进行核型分析，原发性性腺功能减低症患者亦可能由其他染色体畸变所致。

分子生物学研究可以查清家族性多种垂体激素缺乏患者和单一促性腺激素不足患者的基因缺陷。

三、治疗

对所有性腺功能减低症的患者都应寻找原因、制订出适当的治疗方案。必须与患者及其父母深入讨论病情，了解患者有无因生长和性发育不良而在心理上有压抑或受到伤害。有营养失衡、饮食不正常或运动过量的月经不规则女孩应先纠正其不健康的生活方式。

对GnRH不足的性腺功能减低症患者，最符合生理的治疗应该是使用便携的程序可调式输液泵，每90min以脉冲形式进行皮下或静脉注射GnRH，但是这种疗法甚为昂贵，在技术上也难以控制。为了成功启动青春期，女孩可按每90min皮下注射GnRH 1～2μg，初始时仅在晚间用药，其后剂量逐渐增加，并扩展至日间，以维持患者在青春期的发育进程。

性腺功能减低症女性患者应该在13.5岁时开始性激素治疗，治疗过晚将造成其心理受压抑。炔雌醇（Ethinylestradiol）较妊马雌酮（Premarin）、戊酸雌二醇（Estradiol Valerate）或17-β天然雌激素等对乳房发育和塑造女性体态的效果更好。炔雌醇的初始剂量为每日2.5μg，或可用其他雌激素（妊马雌酮0.625mg相当于炔雌醇10μg），在2～3年中逐渐增至每日20μg，当每日剂量达15μg时即可发生突破性出血，此时应在每月的最后10天给予甲羟孕酮10mg/d或醋酸炔诺酮（Norethisterone Acetate）5mg/d。一旦发育成熟后，即宜换用妊马雌酮或戊酸雌二醇等制剂继续替代治疗。上述治疗可减低骨骼因缺乏雌激素而发生骨质疏松。

生长激素治疗：适用于生长发育迟缓和身材矮小者，0.1～0.15U/kg，皮下注射，3～6个月为一疗程。