五、昏迷

【概述】

昏迷（coma）是最严重的意识障碍，完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。意识障碍可分为四度，即嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。

【诊断】

昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。

昏迷即意识完全丧失，系由于弥漫性大脑皮质或脑干网状结构的损害或功能抑制所致，根据程度分为：①浅昏迷。表现为随意运动丧失，对声、光刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可表现出痛苦表情或肢体退缩等简单的防御性反应，可有部分无意识的自发性动作。生理反射、肌张力基本正常，呼吸、脉搏、血压等生命体征一般无明显改变。②中度昏迷。表现为对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激的反应及各种生理反射减弱，肢体肌张力降低，生命体征亦有相应改变。③深昏迷。表现为全身肌肉松弛，对外界任何刺激全无反应，各种生理反射均消失，呼吸不规则，血压可下降。

还有一种昏迷称为醒状昏迷，亦称“瞪眼昏迷”或“去皮质状态”。患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解任何问题，不能执行任何指令，不能对任何刺激做出主动反应。这种情况就是俗称的“植物人”。醒状昏迷的出现说明患者的脑干功能存在而脑皮质功能丧失，绝大多数情况下因该功能难以恢复，故患者预后较差。

1.病因

病因可归纳为颅内和颅外（感染与非感染）两大类。

（1）颅内感染性疾病　乙型脑炎、流行性脑炎、结核性脑膜炎等。

（2）颅内非感染性疾病　严重颅脑外伤、颅内占位性病变、脑血管疾病、脑水肿、癫痫持续状态等。

（3）颅外感染性疾病　全身性感染（如败血症、中毒型细菌性痢疾）所致中毒性脑病及Reye综合征。

（4）颅外非感染性疾病　食物、药物或酒精中毒，严重肝病，肺性脑病，尿毒症，急性循环障碍，糖尿病，酮症酸中毒及高渗状态，低血糖，垂体或甲状腺或肾上腺皮质功能减退危象，高温中暑，触电等。

2.临床特点

（1）老年人应更多考虑脑血管意外、心血管疾病、糖尿病等；小儿则不应忽视鼠药或动植物中毒。

（2）发生形式

①昏迷起于疾病早期，或以昏迷为首发症状，且昏迷持久不恢复者，常为颅脑损伤、脑卒中、急性中毒、急性脑缺氧等。

②昏迷起病急、历时短暂多为轻度脑外伤、高血压脑病、阿-斯综合征、癫痫发作等。

③发生缓慢，或在某些疾病的基础上逐渐转化的，常见于脑炎、脑膜炎、脑瘤、某些感染中毒性脑病，以及各种慢性器官功能衰竭所致的代谢性脑病等。

3.伴随症状

（1）昏迷伴发热　先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

（2）昏迷伴呼吸缓慢　是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。

（3）昏迷伴瞳孔散大　可见于乙醇、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。

（4）昏迷伴瞳孔缩小　可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

（5）昏迷伴心动过缓　可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。

（6）昏迷伴高血压　可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎、尿毒症等。

（7）昏迷伴低血压　可见于各种原因的休克。

（8）昏迷伴皮肤黏膜改变、出血点、瘀斑和紫癜等　可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。

4.嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷的鉴别

（1）嗜睡　意识无明显障碍，仅觉醒水平下降，表现为过多而深沉的睡眠，醒后能正确回答问题并能配合查体。

（2）意识模糊　觉醒与认识功能障碍、定向障碍、思维和语言不连贯，可有错觉或幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

（3）昏睡　觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低，强烈的刺激可使患者觉醒，角膜反射、瞳孔对光反应及腱反射等存在。

（4）昏迷　觉醒水平、意识内容及随意运动三者严重丧失，强烈的刺激不能觉醒，角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射甚至瞳孔对光反射等均可消失，可引出病理反射，伴大小便潴留或失禁。

【急救与治疗】

无论何种疾病引起的昏迷，首诊一定要先进行初步的急救护理，以防止患者脑功能和基本生命体征的进一步恶化，为进一步处理奠定基础。然后再采集病史和完成所需的各种检查，尽早找出昏迷的原因，进行病因治疗。

1.迅速清理呼吸道，保持气道通畅

昏迷的患者咳嗽和吞咽反射障碍，呼吸道分泌物、口咽部的呕吐物及其他异物极易堵塞呼吸道。所以采取正确体位、及时清除呼吸道异物、保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要措施。

正确的做法如下。

（1）迅速解开患者的领口，将患者置于侧卧或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。

（2）舌后坠严重的患者可去除枕头，抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持气道通畅。

（3）应用口咽通气道，不仅能防舌后坠，同时又能有效地防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管，或气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。

（4）充分给氧，以纠正脑缺氧。呼吸道通畅是氧疗的前提和保障，在实施氧疗前和氧疗过程中，应保持呼吸道通畅，以保证氧疗的效果。浅昏迷患者可用鼻导管给氧，深昏迷患者宜先将下颌向前托起，用鼻导管给氧或面罩给氧，如果效果仍不佳，可予口腔通气管后直接从管口给氧，或行气管插管呼吸机给氧。

（5）血氧饱和度监测　监测血氧饱和度能正确地反应机体动脉血氧合情况，可以判断是否痰阻塞呼吸道而引起组织缺氧。当血氧饱和度<90%，应及时给患者吸痰，以减少因痰液阻塞而发生低氧血症，同时避免了盲目过多操作。

2.建立静脉通道，维护循环功能

在血糖情况未明时，应以小瓶生理盐水迅速建立静脉通路，有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。对昏迷伴有高血压的患者（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时，要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可；对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正；对呼吸、心搏骤停者要立即复苏。

3.迅速控制外出血，保护脊髓

昏迷多见于脑外伤，应迅速控制出血，尽量减少不必要的搬动，必需搬动时要将患者置于硬板床上，保持头部在中间位置，严禁弯曲转动患者身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤而危及生命。

4.处理脑水肿，保护脑功能

使用脱水药的原则是患者有正常的循环功能和肾功能，同时要注意患者水、电解质平衡。常用的脱水药有20%甘露醇250mL快速静脉滴注，合并心脏和（或）肾功能不全的患者可用呋塞米，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。

5.严密监护，做好记录

血压每半小时测量1次，必要时随时测量。呼吸监测时，要注意患者呼吸的频率、节律、呼吸的气味，这样有助于疾病的诊断。另外，还应重视体温和脑功能的变化，这样有利于观察昏迷患者的病情发展。如瞳孔缩小，考虑有机磷中毒或桥脑出血；瞳孔散大，对光反射消失，应考虑阿托品中毒或深昏迷的濒死状态；两侧瞳孔不等大，则有脑疝发生的可能。

6.明确诊断，病因治疗

对因治疗，效果更好。如急诊低血糖昏迷明确诊断后，立即遵医嘱给予50%的葡糖糖注射液20～40mL静脉注射，并予葡萄糖静脉滴注维持等积极治疗，就能有效地抢救患者的生命。对于急性中毒昏迷的患者，应立即终止毒物吸收，切断毒源，迅速消除进入人体内的毒物，根据毒物侵入人体的途径不同，采取相应的措施；及时、准确地使用解毒药或拮抗药等。