12 以象论脏与取象思维

藏象学说，是中医的灵魂。所谓“藏”，匿也；深也。潜藏于内，视而不见也，一般是不可直观的。它是指隐藏于人体内的脏腑器官。脏，古字为“臟”。脏字为左右结构，由“肉”与“藏”组成。藏，内潜也，不露也；肉，为“月”字的异体。所以中医学所说的“脏腑”，是指由“肉”所生成的实实在在的器官。所谓“象”，其含义有二：一是指内脏的解剖形态，如我们通常所说的心脏，其解剖形象，中医将它描述为“心象尖圆，形如莲蕊”，就象一个苞而未放的莲蕊；又如肺，它“虚如蜂窝，下无透窍，吸之则满，呼之则虚，一呼一吸，消息自然，司清浊之运化，为人身之橐籥”。是说它的形象，像一个蜂窝。橐籥，是古代冶炼用以鼓风吹火的装备，犹今之风箱。橐，外面的箱子；籥，里面的送风管，以此来比喻肺吸进自然界的新鲜氧气，呼出二氧化碳的呼吸运动。二是指内脏的生理功能、病理变化反映于外的征象。故明代著名医家张景岳云：“象，形象也。脏居于内，形见于外，故曰藏象。”由此可见，“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的内在本质，两者合称为“藏象”。中医学所说的“藏象”，实际上是人体生命本质与形象的统一，其实质是关于人体物质代谢、形态结构、生理功能、病理变化等的高度概括，是一个综合性的概念。心、肝、脾、肺、肾，中医合称为“五脏”。胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦合称“六腑”。脑、髓、骨、脉、胆、女子胞（子宫）六者合称“奇恒之腑”。它们是人体生命活动的主体，它们的功能活动用以维持着人体有效的生命活动。

从解剖形象上看，五脏与六腑相对而言，属于五个实体性器官，即形体充实；从功能上看，五脏主要是“藏精气”，即生化和储藏气血、津液、精气等精微物质，主持复杂的生命活动。六腑，属于管腔性器官，多是空腔；从功能上看，六腑是主“传化物”，即受纳和腐熟水谷，传导和排泄糟粕，主要是对饮食物的消化、吸收、输送、排泄的作用。奇恒之腑，奇者，异也；恒者，常也。奇恒之腑，形多中空，与腑相近，内藏精气，又类于脏，似脏非脏，似腑非腑，故称为“奇恒之腑”。《内经》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”意即通过观察人体外在的种种征象，就可以推知内在脏腑的生理活动、病理变化。这种认识方法，是建立在中医学所说的“有诸内者，必形诸于外”的理论基础上的。这也就是人们通常所说的任何事物的本质，都会通过一定的现象表现出来，而任何现象都在一定程度上反映着事物的本质，因而透过现象能够看到本质。所以，中医藏象学说，就是通过对活着人体的生理、病理表现于外的征象，来研究人体脏腑的解剖结构、物质基础、生理功能、病理变化及其相互关系的学说。

取象思维——中医学认知方法论

古代中国人伴随观察活动发展起来的思维，对现象的特殊兴趣，我们称作为“取象”思维。所谓“取象”是指在对事物的观察过程中，驻足于现象层面，通过对表面之“象”来把握潜在的本质，通过对已有之“象”推侧未知领域。这种“取象”传统，积淀为中华民族的科学方法。中国人的取象思维从哺乳期开始，就是在观察的怀抱中成长起来的。从原始的采集、狩猎活动的展开到原始农耕、畜牧方式的出现，进而发展到早期物侯、天象、探矿、冶炼、治病等种种知识的产生，几乎无一可以离开观察。先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。例如，在地质学方面，《管子·地数篇》云：“上有丹沙者，下有黄金；上有慈石者，下有铜金；上有陵石者，下有铅、锡、赤铜；上有赭者，下有铁。此山之见荣者也。”这样一种通过“象”来找矿的方法，以后一直被沿袭下来。古人在实际勘探和采掘中，把握了地上与地下的这种有规律的联系，于是依据这种联系，单纯由地层表面的状况即可判断地下有没有矿，有什么矿。这种认识可能启迪了历代医家，《内经》的作者他们进一步认为世界上没有不可认识的事物，因为联系是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系。当我们不能直接认识某一事物时，可以通过研究与之有关联的其他事物，间接地把握、推知这一事物。这一见解引导人们自觉寻找可能的中介，去探索那些由于条件限制而难以直接把握的奥秘，大大地补充了直观的不足。然而观察的对象，是观察事物的现象，中国人发现许多事物或性质通常有固定的“象”相伴随。“象”与事物或性质的这种伴随关系是普遍存在的。因此，通过把握某种“象”，就可把握由该种“象”所反映的事物及其本质。事实上，对“象”的利用是人的感觉直观得到良好发育的一个重要标志。而且，对“象”的运用愈普遍、理解愈深刻，也就意味着人的感知系统在一定程度上发展得愈充分，愈完善。但是，往往并不是每一个人或每一个民族都能有效地启用感知系统中的这部分潜能，都能充分地认识“象”对于把握、认识事物及其性质的深刻意义。在相当多的情况下，这种能力是被浪费了，这种意义也被忽略了。中华民族很好地锻炼了感觉直观中的这部分潜能，培育了取象思维能力。

古代中国人在长期的观察活动中，注意到“象”具有各种提示作用。这既包括对于某种存在的提示，也包括对于某种性质的提示，进而既包括对将要发生什么的提示，也包括应当怎么去做的提示。这种取象思维不仅在中医藏象学说中得到了充分的体现和运用，而且也是中国古代农业、冶铸、探矿等许多学科获取认识的重要方法。例如，冶铸活动对于“象”的利用，《考工记》中记载：凡铸金之状，金与锡黑浊之气竭，黄白次之；黄白之气竭，青白次之；青白之气竭，青气次之，然后可铸也。这是对冶铸火候“象”的掌握，运用了“取象”方法。金属加热时，由于燃料蒸发、分解、化合、激发等作用，会生成不同颜色的火焰和烟气。熔炼初期，燃料中含有氢、一氧化碳和碳氢化合物，燃烧时火焰呈黑色，也即“黑浊之气”。接着由于氧化物、硫化物的挥发又会使烟气变成黄色，即“黄白”之气。而随着炉温升高，蓝色，也即青白之气的比重越来越多。同时，锡块中所含的锌在900℃以后开始挥发，并形成白色粉末状烟雾，但在1200℃以上，锌将彻底挥发，故白色几无。此时，青焰占了绝对优势。这也正所谓到了“炉火纯青”的地步。然而，这样一种水平或境界的实现，恰恰是在长期观察活动中“取象”的结果。正由于古代中国人对“象”的仔细观注，才使中国的冶铸技术达到了“炉火纯青”的地步。从医学的角度来说，取象思维也是古代医学家获取知识、经验的重要方法。中医藏象学说，就是通过对“象”的把握去认识人体生理、病理变化，进而形成概念和推测不可直观的东西，是这一理论体系的关键。可见，“取象”培育了中医一套活体状态下发现疾病、把握疾病变化的方法。

以象论脏——藏象学说的形成

藏象学说中的脏和腑不单纯是一个解剖学的概念，要重要的是一个生理学和病理学的概念。藏象学说里某一个脏腑的功能，包括现代医学里几个脏器的功能；而现代医学里一个脏器的功能，可分散在藏象学说的某几个脏腑功能之中。所以，不能把藏象学中的脏腑与现代医学所说的同名脏器完全等同起来。中医藏象学说的形成及其言某某脏腑具有的功能，并非空穴来风，凭空臆造。

其一，它首先是建立在对人体解剖形态学研究基础之上的。解剖学知识，是医学中最基本的知识。早在春秋战国时期的《内经》的时代，历史的中医学家就对人体进行了解剖学的研究。例如，《内经》中就有这样的记载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，腑之大小，谷知多少，脉之长短，血之清浊，气之多少……皆有大数。”《内经》更具体的云：“咽门……至胃肠一尺六寸。胃纡曲屈，伸之长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升……肠胃所入至所出，长六丈四寸五分。”我们估且不论当时的丈、尺、寸，折合为今天的长度单位为几米几厘米，斗、升折合为今天容量单位的多少升、毫升，其也是否与现代医学解剖学的认识相一致，但这样的记载充分说明它是溯源于解剖学的研究所得。更有学者考究认为，这也是“解剖”二字的最早记载。诚然，由于历史技术条件的限制，同时受封建社会“人之发肤，受之父母，不可毁伤”封建礼教的负面影响，人体之驱，乃父母身上掉下来肉，死了之后还去支离破解，这是大逆不道之举，非但不孝，更为罪也，因而阻碍了中医解剖学的进一步深入发展。故而无奈致使中医古代解剖学的研究只是宏观的、比较粗糙的“大写意”。

其二，是长期生活实践的观察。历代医家在长期的医疗实践中发现，很多生理、病理现象也很难从单纯解剖形态学的角度得到充分的解释，如肾虚患者出现的耳鸣、耳聋，肝病患者出现的头晕眼花、视物模糊等。因而转向采取“取象类比”的思维方法来认识人体脏腑的功能。如在已知肺主呼吸的基础上，发现人体体表受寒时，会出现鼻塞、流涕、打喷嚏等症，从而得出“肺主皮毛”“肺开窍于鼻”的概念推理。又如观察分析人在悲哭时出现抽泣，大喜时心胸舒畅，发怒时面红目赤，思虑过度时食欲减退等现象，从而推理得出喜、怒、忧、思、恐的情志活动分属于五脏的理论。

其三，临床经验的理论升华。中医长期临床经验的大量积累，升华而形成理论概念。通过临床疗效来探索和反证脏腑的生理病理，又使藏象理论不断得到丰富充实和修正完善。例如，食用动物肝脏可治疗夜盲症，多次重复的经验产生了“以脏补脏”的认识，并佐证了“肝开窍于目”的理论；用养血安神的方法，能治疗心悸、失眠等心神不宁之症，从而佐证了“心主神志”等。

中医妙用——控制论黑箱方法

藏象学说虽然有一定的解剖学基础，但主要是着重于“象”的研究。从人体生理和病理的角度来说，是“脏变”决定“象变”，从医生对疾病的认识和诊断过程而言，则是从“象变”去推知“脏变”，这即可称为“以象论脏”。可见，“藏象”是一个活体的动态的生理病理学概念。人死之后脏腑功能消失，在尸体上就无动态的“象”可言。这种通过观察人体外部征象特征，借以推导内在脏腑功能活动规律“以象论脏”的研究方法，与现代新兴控制论中“黑箱”理论的方法有着惊人的相似之处。

控制论把被研究和控制的对象看作是一个“黑箱”，黑箱的内部结构和性能是未知的，有待探索的。因此，黑箱可定义为：内部结构和性能一时无法直接观测，只能从外部去认识的现实系统。与此相对应是，一个系统，如果有办法直接观测，因而了解其结构和性能，则它就可以称为“白箱”；如果内部结构只能部分地直接观测，那就是“半透明”的“灰箱”。认识对象是否具有“黑箱”属性，即它是否是黑箱，并不完全取决于客观对象本身，也与认识主体有关。认识对象的“黑箱”属性，只是认识过程中主体与客体之间相互关系的一种反映。黑箱的概念是相对，一方面，同一客体对于不同的认识主体，由于主体拥有经验、技术以及认识任务不同，而可能是黑箱，或者不是；另一方面，某一客体在不同的历史时间，由于人类整个认识水平、认识手段和认识能力的提高，开始是黑箱，后来可能成为灰箱或者白箱。而“白箱”也可能在更深的层次上由于“内部结构一时无法直接观测”又成为黑箱。也就是说，黑箱和白箱可以而且必然要在一定条件下相互转化。正是由于这“横”的和“纵”的两方面含义的相对性，所以在一定程度上说，所有的实物实际上都是黑箱。我们从小到老一辈子都在跟黑箱打交道。在日常生活中，我们无时无刻都遇到黑箱，而且每个人都会运用黑箱方法。我们看电视，并不需要了解电视机的内部结构，只要了解外部的动作旋钮就可以了，这就是典型例子。研究黑箱有两种方法，一是直接打开黑箱。例如，化学家提纯物质，分解成各种元素；生物学家解剖动物、人体、植物；工程师把机器拆成零件等；二是不直接打开黑箱，即在不干扰和破坏研究对象内部结构的条件下，通过对黑箱建立“输入”与“输出”的联系，得出关于研究对象内容的推理，来达到研究它的目的。控制论的方法论注重的是后者，而不是前者。中医的藏象学说，他根据“有诸内者，必形诸于外”的理论，“以象论脏”，正是把人体看作一个“黑箱”，采用不直接打开人体黑箱的方法来研究人体生命活动规律的。外面感受自然界风、寒、暑、燥、火“六淫”邪气，内因喜、怒、忧、悲、思、惊、恐“七情”所伤等致病邪气作用于人体，可视为对“人体黑箱”的“输入”；患病之后反映于外的种种症状、体征，则可认为是一种“输出”。输出与输入之间，是有某种确定性关系的。如肺病就会出现咳嗽、气喘，肾病则可出现脱发、耳鸣等。中医辨识病证，就是寻找这种关系。所以，通过观察外部种种征象，借以推导内在脏腑活动规律的“以象论脏”的研究方法，与现代新兴控制论的“黑箱理论”有着惊人的相似之处。这也是中医学具有科学内核的体现之一。

以脏分系——独特五脏系统

为了方便对人体复杂生命活动和疾病的深入研究，医学家们常将人体划分为多个系统。西医按功能将人体分为呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、心血管系统、内分泌系统等，中医却是以“五脏”为中心，按脏分系统。在脏象学说理论中，中医将：

舌—鼻—目—口—耳，中医合称为五窍。窍，穴也，空隙也，乃体内相通于体表的孔窍。

脉—毛—筋—肉—骨，中医合称为五体。体，即形体。指有形态结构的组织器官。

喜—悲—怒—思—恐，中医合称为五志。志，即情志，是人体对客观外界刺激所表现的情绪反映。

汗—涕—泪—涎—唾，中医合称为五液。液，乃体表孔窍所分泌的正常液体。

赤—白—青—黄—黑，中医合称为五色。色，指不同病证可表现的不同颜色。

苦—辛—酸—黄—咸，中医合称为五味。味，指食物、药物的不同味道。

夏—秋—春—长夏—冬，中医合称为五季。季，指一年之中寒、热、温、凉的不同季节。其中长夏是指农历六月间。因一年只有春、夏、秋、冬四季，为与五脏相配属，就将农历六月的最后18天列为长夏与五脏之中的脾相配应。

中医学认为，人体五脏六腑虽然各自具有不同的功能，各司其职，构成一个充满活力的和谐“集体”，但这其中却是以五脏为中心，再联系六腑、五窍、五体、五志、五液、五色、五味、五季等要素，这样就形成了藏象学说所构成的自身整体性和自然环境统一性的5个生理病理系统。

1．心系统：心（五脏）—小肠（六腑）—舌（五窍）—脉（五体）—喜（五志）—汗（五液）—赤（五色）—苦（五味）—夏季（五季）等。

2．肺系统：肺（五脏）—大肠（六腑）—鼻（五窍）—皮毛（五体）—悲（五志）—涕（五液）—白（五色）—辛（五味）—秋季（五季）等。

3．肝系统：肝（五脏）—胆（六腑）—目（五窍）—筋（五体）—怒（五志）—泪（五液）—青（五色）—酸（五味）—春季（五季）等。

4．脾系统：脾（五脏）—胃（六腑）—口（五窍）—肌肉（五体）—思（五志）—涎（五液）—黄（五色）—甜（五味）—长夏（五季）等。

5．肾系统：肾（五脏）—膀胱（六腑）—耳（五窍）—骨（五体）—恐（五志）—唾（五液）—黑（五色）—咸（五味）—冬季（五季）等。