13 脏藏亦泻，腑泻亦藏

脏腑学说是中医学理论的基石，对临床各科都具有普遍的指导意义。因此，历代医家对之高度重视，如清代名医王清任在其《医林改错》中云：“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行。”

五脏六腑各自具有自己的功能特点，两者的区别，《素问·五脏别论》概括为“五脏者，藏精气而不泻也”，“六腑者，传化物而不藏”。所谓五脏藏而不泻，后世多数医家解释为主藏精气而不泻；六腑泻而不藏，释为主传化物而不藏精气。这种说法似已成为定论，乃至今天新世纪全国高等中医院校规划教材《中医学基础》，也多宗此说。白正勇等认为，其实持此说者多为望文生义，未知《内经》之深意。虽然也有一些医家提出脏与腑均有藏有泻，但似乎多数也只是知其然，而未知其所以然。而综观《内经》前后文，细而推敲五脏六腑各自的功能，对脏腑藏泻理论有必要做进一步深入反思辨析。

藏泻的概念及其对象

关于脏腑藏泻，首先要正确理解“脏、腑、藏、泻”几个关键字词的含义。脏是指五脏；腑是指六腑、奇恒之腑而言。那么什么是藏，什么是泻，藏的是什么，泻的又是什么呢？所谓“藏”，固然是有保存、储藏之意；所谓“泻”，有通畅排泄之意，但不能单纯理解为只是从体内向外排泻，尚包括向体内输布、发散和疏泄之意。就藏泻的对象来说，概而言之可分为两类，一是能量性的东西，即脏腑之精气，精气泛指人体生命活动所需的营养精微物质，又可分为有形和无形，有形的偏于脏腑之精，即营养物质，无形的偏于脏腑之气，代表脏腑的活力。二是代谢的产物，即指糟粕、浊气而言，后者一般仅相对泻而论。这样，明白了脏、腑、藏、泻的含义，则就不难理解脏腑的藏与泻了。

脏腑均有藏有泻

1．五脏的藏与泻：五脏之藏，业中医者皆比较熟悉，《灵枢·本神》篇中指出“肺藏气”“肝藏血”“脾藏营”“心藏脉”“肾藏精”。《素问·六节脏象论》也云“心者，生之本，神之变也”; “肺者，气之本，魄之处也”; “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”; “肝者，罢极之本，魂之居也”;“脾……仓廪之本，营之居也”。肺主藏气，“气者，人之根本也”（《难经·八难》），是维持人体生命活动的基本物质。肝主藏血。“血者，水谷之精气也”（《妇人良方》）。《素问·五脏生成篇》云：“人卧血归于肝。”王冰对此注解云：“肝藏血，心行血，人动则血运行于诸经，人静则血归于肝脏。”肝的藏血充盈，才能正常地发挥“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”的生理作用。肾主藏精。《素问·上古天真论》云：“……男子二八，肾气盛，精气溢泻。”说明男子到了16岁左右，由于肾气盛，天癸至，精液充，即标志着性功能基本成熟，具有生育能力。脾主藏营，营气，为水谷精微所化。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官。”《旬子·富国篇》杨倞注云：“谷藏曰仓，米藏曰廪。”故中医学理论认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆以受其气。说明人的气血营养物质主要是由五脏所藏，它们是人体生命活动的动力和源泉。

五脏不仅主藏，五脏也有泻。藏是为了保障有泻，泻是为了更好地藏，说明藏与泻是一动态的变化，这也符合中医学的恒动观。否则，若只藏不泻，那就会是“一潭死水”。五脏之泻又表现为两个方面，一是表现为向全身输布精微物质，如肺虽主藏气，但其生理效应，不但要通过肺的宣发作用，呼出体内代谢后之浊气，司气体清浊之交运，而且又“若雾露之溉”，“宣五谷味，熏肤、充身、泽毛”（《灵枢·决气篇》）向体内输布精气和肤表布散卫气。正如《医宗必读》所云：“肺叶百莹，谓之华盖，以复诸脏。虚如蜂窝，下无透窍，吸之则满，呼之则虚，一呼一吸，消息自然，司清浊之运化，为人身之橐籥。”橐籥，系古代冶炼用以鼓风吹火的设备，犹似今日之风箱。橐，外面的箱子：籥（yuè），里面的送风管。可见肺“气”既藏也泄，若只藏不泄，壅滞不行，则会出现胸满、咳嗽、气喘等病态。心主血脉，推动血液运行全身；肝主藏血，淫气于筋，人动则血运行于诸经，说明肝能向筋膜输泻精微物质；脾气散精，水谷之精微必须靠脾之转输布泻运达全身。肾虽主封藏，主藏精，但也有泻之功，五脏六腑之精气均禀受于肾中先天之精，再者肾精储藏充盈至一定程度，精满则溢，女子经满而潮，这是新陈代谢之所必需，也说明在生理上，肾精既藏也有泻。二是表现为泻脏之浊，即五脏本身的代谢产物，通过六腑或自身排泄，如肺吸清气的同时，也将浊气直接排出体外；脾在输布水谷精微的同时，也助胃肠运送水谷之代谢产物排出体外；肾司膀胱之开合，以排泻尿液等。可见五脏均有藏有泻，不应单一理解为只藏不泻。

此外，五脏精气所化之液，如《素问·宣明五气篇》云：“五脏化液……肺为涕，心为汗，肝为泪，脾为涎，肾为唾。”汗、涕、泪、涎、唾五液，通过其所主之窍排泄于外，故有“五脏不和，则七窍不通”之说。这也显示了五脏有泻的一面，而非单纯的藏。

2．六腑（奇恒之腑）的藏与泻：五脏有藏有泻，六腑也有藏有泻，不应只认为六腑仅传化物而不藏。“腑而曰藏”，在《内经》中就更是不乏其例。例如，《素问·五脏别论》云：“五味入口，藏于胃，以养五脏气。”“小肠者，受盛之官”，小肠居胃之下，盛藏胃中水谷而分清别浊。胆为六腑之一，功主储藏精汗（胆汁），赖肝木之气，渗泄于肠道，以资助脾胃消化，也并非只泻不藏。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”均说明六腑泻而有藏。尚若六腑果真只“泻”而不“藏”，那其所泻之物从何而来？没有物之所藏，它们拿什么去泻呢？

再看“奇恒之腑”的女子胞。所谓“奇恒之腑”，一般认为是形态似腑，管腔中空；功能似脏，“藏而不泻”；而实际上，当胞宫怀孕（胚胎为精气所化）和月经（月经为水谷所成）间隙期是为“藏”，当足月顺产和月经来潮，则又是为“泻”。如此“藏”与“泻”交替，直至“天癸竭，地道不通”为止。说明胞宫功能似脏，藏而有泻。

脏腑藏与泻各有偏重

脏腑均有藏有泻，但脏腑的藏与泻又是各有所偏重的。一般而言，脏主要偏于藏，腑则主要偏于泻。脏为藏中有泻，但以藏为主导，腑为泻中有藏，以泻为主导。脏藏之精气为人体生命活动的动力和源泉，只有先藏才能有泻，没有藏就谈不上泻，故脏以藏为主，为藏中有泻；而腑为摄入能量物质，排出糟粕、浊气的主要通道，故以泻为主，腑又必须有藏，不藏则无法完成物质能量的转化（即气化）过程，故腑又是以泻来带动藏，故腑以泻为主，泻中有藏。

《内经》关于脏腑藏泻的论述，所谓五脏者，藏精气而不泻也；六腑者，传化物而不藏；实际是对脏腑藏泻偏重的一种强调，旨在揭示脏与腑各自的功能特点。藏而不泻或可解释为宜藏不宜泻；泻而不藏或可解释为宜泻不宜藏，这样更好理解，也就是对临床治疗脏腑病变时的一种提示，根据脏腑的不同功能特点，应分别有所偏重。

脏腑藏泻与阴阳气化的关系

1．脏腑的阴阳属性决定着脏腑的藏与泻：

阴阳作为中医学的重要说理工具之一，老早就赋予脏为阴，腑为阳的属性，故而古人在脏腑功能配属上，脏以阴性的功能为主，腑以阳性的功能为主。腑多具有运动的、向外的也即泻的功能，脏则多具有静止的、向内的、封藏的也即藏的功能。或可以说藏属阴，泻属阳，各脏腑又均有阴阳之分，阴中有阳，阳中有阴，故而又有藏有泻。

2．脏腑藏泻是脏腑气化的体现：

脏腑藏泻是脏腑气化的充分体现，气的运动变化及伴随着发生的能量转化过程，谓之气化。脏腑藏与泻的过程，就是脏腑气化的过程。中医学认为，人体一切生命活动都与气化相关。气化是生命的基本特征，没有气化就没有生命，气化又与脏腑经络息息相关，没有脱离脏腑经络的气化，也没有脱离气化的脏腑经络，从而形成以气为中心，以脏腑为载体，以经络为通道，以阴阳平衡消长，以五行生克制化，寓开化性与自控性于一体的升降出入的气化模式。气化的本质就是机体内部阴阳消长转化的矛盾运动，也就是脏腑藏泻的消长转化运动。它反映了机体生理病理的实质，脏腑藏泻功能正常，其气化就正常，脏腑藏泻受到影响，其气化也就会受到影响。各脏腑经络的功能，亦即各自气化作用的表现，各自脏腑经络的功能之所以不同，是因为它们气化不同（所藏所泻的对象有所区别），水液的代谢，气、血、津、液、精、神的产生和相互转化，无不有赖于气化，气化有常（脏腑藏泻有度），则津液流行，气血充盈，五脏安和；气化失常（脏腑藏泻失度），则津液不行，气血衰少，五脏动摇，变生百病；气化终止（脏腑藏泻终止），则精气竭绝，阴阳离散。因此，可以说脏腑藏泻是人体生命活动的基本运动形式。

脏腑藏泻理论的临床意义

脏腑藏泻理论在临床上有着很重要的指导意义。五脏既然以贮藏精气为主，故临床之治当以固护精气为要，精气充则五脏健，才能维持机体的正常功能活动；六腑以传化物为主，故有“六腑以通为用”之说，故临床之治当以通降为法。但脏腑又有虚有实，论治也应有补有泻，决不能因脏腑藏泻有偏重，就脏只补不泻，腑只泻而不补，临床当以辨证论治为准绳。

脏病虚损时当及时补益，以满足其“藏精”的生理状态，如参麦散、归脾汤、左归丸、六味地黄丸、加减复脉汤等，皆为脏病虚证常用之剂；脏病实证又当及时疏通，以恢复其“疏精、泻浊”的生理功能，如麻杏石甘汤、血府逐瘀汤、四逆散、柴胡疏肝散等，皆为脏病实证常用之剂。另外，补益虚损又多补中有疏，以满足五脏“藏中有泻”的生理状态，虚损可补，而补中有疏，就可防壅实之弊。如补中益气汤中用陈皮，以防补而壅滞；四物汤中用当归、川芎，补血同时兼有活血之功；归脾汤中用木香，益气补血又防滋腻滞气；六味地黄丸三补三泻更是补泻兼施的典范，方中以熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，以牡丹皮、茯苓、泽泻疏利，以防滋补之品滞腻之弊。消除“实态”也多于泄中佐补，以防邪去而伤正，脏病实证，虽以泻实为主，但多数泻脏病实证之方中常伍以少量补益之品，以防实去而增损，如泻白散中用粳米，龙胆泻肝汤中用生地黄、当归，均有此意。

腑病实证时应及时泻实，以保持“六腑以通为用”。如三承气汤治疗胃肠腑实证，蒿芩清胆汤治疗胆热犯胃证，八正散治疗湿热下结膀胱证等；腑病虚证时也应及时补虚，如益胃汤、增液汤等都是补腑虚之方。另外，中医学认为脏腑表里相关，又以脏为核心，治疗上也常常以脏代腑，所以补腑又常有以补脏代之之方用，如补中益气汤通过补益脾胃之气可治疗脱肛、久泻、久痢，肾气丸通过温补肾阳可治疗膀胱虚寒导致的小便不利等。

对立统一规律，是宇宙的根本规律。人体脏、腑的生理功能，藏之与泻，是对立的统一，有藏必有泻，有泻方能藏。五脏的功能，虽然以藏精气为主，倘若只藏不泻，就会是“一潭死水”。六腑的功能，虽然以传化物为主，倘若不藏，哪有什么泻而可言。中医学所论的脏腑生理功能，本身就是一些“动态”的概念。故实际上是：五脏者，藏精气亦泻；六腑者，传化物亦藏。