二十一、阿司匹林用于脑卒中的一级预防
一项荟萃分析收集了9个大型随机试验（纳入超过10万名受试者，平均随访6年），评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果显示，阿司匹林没有减少心脑血管病的死亡风险。因此，健康人群是否使用阿司匹林预防脑卒中首次发病，取决于其发生心脑血管事件的风险，阿司匹林的一级预防可能不适用于所有人群，但某些特殊人群仍可获益。最近，美国预防工作服务组和美国心脏学会（AHA）更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。
女性健康研究（Women's Health Study，WHS）结果显示，阿司匹林使女性脑卒中降低17%，其中缺血性脑卒中降低24%。进一步的亚组分析提示，年龄＞65岁的女性受试者获益最大。AHA循证医学指南指出，除非有禁忌证，否则所有高危女性患者均应服用阿司匹林作为心血管疾病的预防治疗。对于年龄＞65岁的女性如果血压得到控制，应考虑给予阿司匹林，其预防缺血性脑卒中和心肌梗死的获益程度超过发生胃肠道出血和出血性脑卒中的风险。当预防缺血性脑卒中的获益可能超出其并发症时，也应考虑在＜65岁的女性中使用阿司匹林治疗。
日本糖尿病患者应用阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防试验（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes，JPAD），是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防试验，结果发现，阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处。预防动脉疾病与糖尿病的进展（Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes，POPADAD）研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验，研究人群为1型和2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数≤0.99，但无症状性脑血管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉疾病的糖尿病患者有预防的益处。一篇从社会多方位聚焦糖尿病患者心血管事件一级预防的文章，参考了上述研究和其他研究的结果后推荐，对于那些心血管疾病10年风险＞10%（男性＞50岁，女性＞60岁，且至少合并1种主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、过早的心血管疾病家族史或蛋白尿），且发生阿司匹林相关出血并发症低危的糖尿病患者应服用阿司匹林。此外，还进一步推荐对于那些发生心血管疾病低危的糖尿病患者，服用阿司匹林并不能预防心血管事件，对于发生心血管疾病中等程度风险（10年风险在6%～10%之间）者可以考虑服用阿司匹林。
高血压理想治疗（HOT）研究的亚组分析显示，肾衰竭患者[估计肾小球滤过率＜45ml/（min·1.73m2）]服用阿司匹林可以降低脑卒中风险，而且总死亡率降低了50%，心血管事件死亡率降低了64%。HOT研究中慢性肾脏病4期或5期患者[估计肾小球滤过率＜30ml/（min·1.73m2）]例数较少，服用阿司匹林的益处和相对危险比还不清楚。
目前国际上的研究结果显示，服用阿司匹林对于首发脑卒中预防总体上没有获益。
【推荐意见】①不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中一级预防（A级证据）。②对于无其他明确的脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤0.99）的患者，不推荐阿司匹林用于脑卒中一级预防（B级证据）。③推荐在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%～10%）的个体中使用阿司匹林进行脑血管病预防。对于更高风险的患者（10年心脑血管事件风险＞10%），使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险（Ⅱ级推荐，A级证据）。④可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者首次脑卒中的发生[肾小球滤过率＜45ml/（min·1.73m2）]（Ⅲ级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者[4期或5期，肾小球滤过率＜30ml/（min·1.73m2）]。