二、实践与探索

（一）国外的实践与探索

1.芬兰：慢病防控的跨部门合作

1958年，一项涉及七国卫生研究发现，芬兰居民总死亡率位居七国之首，其中缺血性心脏病一直是芬兰人的首要死因。20世纪60年代，研究发现吸烟、胆固醇升高、高血压等是影响芬兰人健康的主要因素，食用过多的盐和动物脂肪是影响造成不良影响的主要因素。为了解决影响健康的社会决定因素，需要多部门合作共同协商健康问题，芬兰形成了一个多部门合作的正式机构，即公共卫生指导委员会（Advisory board for public health）/国家公共卫生委员（National public health committee）。为减少饱和脂肪和盐的摄入，因此芬兰社会福利和卫生部、财政部、农林部以及经贸部、教育部进行了多部门合作。

其中，芬兰社会福利和卫生部（Ministry of Social affairs and Health，MSAH）的角色主要是提供具体的健康需求，参与多部门合作过程，牵头起草政策，并共同讨论形成政策，监管多部门的实施情况，同时为卫生部门提供技术支持。财政部停止了利于奶脂肪的税收政策，对可食用脂肪采取中立税收政策，取消对低脂奶产品的过多收费。农林部采取经济政策手段，引导农业生产从奶脂肪过渡到生产谷物、蔬菜、浆果、油菜籽和鱼。通过改变牲畜的饲养和喂养，减少奶中脂肪的含量。教育部在学校中增加健康教育课、烹饪课，加强教师培训。加强对危险因素的研究。经贸部加强食物标签，并注重监测。食品企业和供应链的管理不在委员会，但建议生产和流通膳食指南推荐的多样化的食品、低脂食品、低盐食品等。通过多部门的通力合作，开展了大量的干预工作，取得了显著效果。

2.英国：全科医生预防服务

英国的国家医疗卫生体系（National Health System，NHS）建立于1948年，其包括由全科医师和护士负责的以社区为主的初级卫生保健服务（communitybased primary health care）和专科医院服务（hospital-based specialist services）。英国全科医科在初级卫生保健系统中扮演健康守门人的角色，90%的英国患者会首先选择到自己注册的全科医生那里看病，其中80%的慢性病问题都可以在全科医生很好解决。

英国全科医生不仅仅为居民提供医疗服务，更重要的注重疾病预防，诸如戒烟、减肥等健康宣教、疫苗接种、宫颈癌筛查、新生儿检查等公共卫生服务。英国全科诊所就是一个慢性病管理的团队，其中包括有全科医生、社区护士、营养师、健康服务助手、理疗师等，全科医生团队依据老年患者的不同疾病和阶段具体给予连续、综合、长期的随访和疾病管理服务。英国于2001年推出了一项针对60岁以上老年人的卫生服务计划（The National Service Framework For Older People），其目的是为老年人提供全方位的预防、治疗、护理服务，致力于消除年龄歧视，提供公平、高质量的老年脑卒中专科医疗服务、防跌倒、精神健康及老年健康促进咨询等多项针对老年人的医疗健康服务。

3.日本：长期护理保险重视预防性服务

日本是世界上人均预期寿命最长的国家，同时也是老龄化进展最快的国家。为积极应对老龄化，1997年，日本建立长期照护保险制度，在2000年开始实施，旨在提高老年人独立生活能力，减少家人照料的负担。近年来，为了减轻护理服务压力，日本长期护理保险制度已经从重视护理转向重视预防，增加了要支援的等级分类，并加强护理预防服务提供，努力延长日本老年人的健康生存期，缩短带病生存期，进而尽可能压缩需要护理服务的时间，节约社会护理资源，实现健康老龄化的目标。主要在社区由专业人员通过信息手段提供6项预防性服务：提高身体活动水平，改善营养水平，改善口腔健康，预防老年痴呆，改善居家环境和预防抑郁。其中老年痴呆的预防，包括筛查、颅脑影像和干预。依托信息技术如IPAD，开展认知、肌肉力量、平衡、步态、反应时间等测试。

4.美国：老年PACE模式和制定老年健康专业指南

1986年，美国政府通过立法，开始了老年全责式医疗照护项目（The Program of All-inclusive Care of the Elderly，PACE），这是在美国华人社区中发展起来的一种新型老年医疗模式，是“预防为主，以患者为中心”的老年医学新理念的具体应用。PACE项目向老年患者提供老年基础诊疗、老年慢性病长期管理、老年急性病治疗、老年日常娱乐及健身、老年定期评估等全套的医疗保健服务。PACE的服务范围不仅包括医疗，还包括社会服务以及康复治疗。PACE模式医疗费用低于传统的医疗模式，能够减少老年患者的入院次数和时间，提高老年病患的生活质量。PACE项目在美国迅速发展，仅1999年就有32个PACE项目设立，共招募8455人。PACE采用多科合作的模式为社区老年人提供综合的、全方位的护理服务，从而使体弱多病的老人可以居住在自己家中或社区里，尽可能的保持健康，更重要的是能使他们保持一种独立、有尊严、有质量的生活。

美国在制定专门的老年健康指南方面的经验也值得学习。在2008年，美国联邦政府公布了对身体活动具有全面性指导的方针，其中为65岁及以上老年人提供了专门的身体活动准则；在膳食方面，美国农业部、卫生与人类服务部联合发布膳食指南，针对70岁及以上的老年人又有专门的膳食指南。这些都给美国健康教育工作的实施以理论指导。美国在对老年人做的健康教育之前，需要对深入了解老年人的健康问题，分清主次，有针对性地提出实施计划，并适时评价。

（二）国内的实践与探索

随着新医改的展开，我国各地区在老年疾病预防，特别是老年慢病防治方面探索了许多新的工作经验和模式。在健康中国建设的过程中，各地也结合实际，探索适合本地区的健康教育和健康促进模式，涌现出了一些先进典型。

1.上海市：中医预防保健服务

2011年国家中医药管理局发布了《关于开展基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的通知》（国中医药办医政发[2011]40号），探索和设计基本公共卫生服务项目中的中医药服务项目和内容，在试点地区开展试点工作，而上海市正是全国“治未病”预防保健服务试点市之一。2010年上海市政府提出了《上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2010年—2012年）》（沪府办发[2010]27号），将中医药在慢性非传染性疾病防治、妇女保健、儿童保健、精神卫生干预、老年保健、健康宣教等方面的特色服务，纳入本市基本公共卫生服务项目。

在这样的背景下，从2011年开始，上海市长宁区开展中医预防保健服务体系建设项目。经过5年努力，逐步形成了以1-2-10-40-X的服务体系为核心（即建立1家区域中医预防保健服务专业管理机构，发挥2家二三级中医医疗机构技术优势，扶持以10家社区卫生服务中心和40家社区卫生服务站作为基础网底，鼓励X家社会养生保健机构共同参与的中医预防保健服务体系，满足多层次的中医预防保健服务需求），以政府为主导，以需求为导向，综合公立机构、私人服务机构、社会、个人等多方利益共同体共同参与的长宁特色中医预防保健服务体系。

在中医预防保健体系建立的过程中，围绕生命全程管理健康全程指导的理念，在辖区内针对不同的人群提出了不同的服务方案和核心服务内容，把65岁以上老年人、0～3岁儿童、孕产妇、高血压和糖尿病患者等重点人群的中医健康管理纳入基本公共卫生服务项目，提供中医养生保健指导，开展中医适宜技术干预，丰富健康管理手段，实现了中医预防保健服务人群全覆盖，并按照每万常住人口5万元/年标准，保障中医预防保健服务经费。

通过文化传播，提升居民中医预防保健素养，以需求为导向，比如针对社区老年居民喜爱刮痧按压等中医传统方法进行慢性病干预的特点，在区域内广泛发放包括刮痧板、穴位按摩器等在内的健康大礼包，帮助他们了解人体重要穴位按摩保健方法，掌握中医养生保健的操作能力，促进健康行为的养成。2015年，65岁以上老年人中医健康管理率达41.2%，高血压、糖尿病患者的中医健康管理率分别达到80.6%、71.7%，高血压糖尿病患者的血压血糖控制率分别达到90.5%和84.5%。

2.厦门：“三师共管”的慢性病防治模式

2013年，厦门市采用“1+1+X”模式，将大医院的专科医生与社区卫生服务中心的全科医生结成对子，与社区中的护理人员、公共卫生人员合作，共同对慢性病患者进行管理，保证患者在其“15分钟生活圈”中能够找到一家能为其提供服务的社区卫生服务中心。如果患者的“15分钟生活圈”中没有合适的社区卫生服务中心，那么这部分患者可以在其他社区卫生服务中心注册（如子女、亲戚所居住社区的卫生服务中心）。目的就是使所有慢性病患者都能获得2-1-2的干预服务（健康管理师每两周进行一次干预，全科医师每一个月进行一次干预，专科医师每两月进行一次干预）。

2014年，厦门市在巩固和完善“医院-社区一体化”管理体制的基础上，创建“糖友网”，构建了“三师共管”的分级诊疗体系。具体做法是：由三级医院的专科医师、社区卫生中心全科医师和经培训认证的健康管理师组成团队，对糖尿病患者提供个性、全程、连续的诊疗、非药物干预等综合性管理，让大部分糖尿病患者在基层解决就医问题。2015年，在借鉴“糖友网”的基础上，又创建了“高友网”，对高血压患者实施“三师共管”。

以患者利益为导向，创设以“三师共管，上下联动”为主要特色的慢性病全程服务体系。每一名签约入网管理的慢病患者，都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”提供诊疗照护与健康管理。这一模式突破不同层级医疗机构之间的壁垒，以患者为中心，坚持患者利益和服务需求为导向，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复有机结合。

3.河南：通过专业机构和NGO开展农民健康教育

河南省信阳市新县是革命老区，系国家级贫困县，因病致贫、因病返贫的人数，占现在建档立卡户贫困人口的27.1%。政府将健康扶贫作为精准扶贫的一个重要措施。2013年底，新县政府决定在全县范围内实施健康促进项目，全面落实“山水红城、健康新县”发展战略，倡导“将健康融入所有政策”的理念和实践，探索构建以家庭和社区为基础的全民健康预防体系。

该项目得到中国健康教育中心、中国人口福利基金会、国家卫生计生委科学技术研究所、国家人口与健康科学技术共享平台、北京协和医学院公共卫生学院、爱心基金会、北京营养师俱乐部、北京农家女文化发展中心、北京红枫心理咨询中心等多家国内外机构与公益组织的积极参与和大力支持。由这些具有专业知识和人群健康教育经验的非政府组织来安排健康教育宣讲课程和健康促进活动，政府通过购买健康促进服务的方式，来全民提高居民的健康素养，改变居民健康行为。

项目实施中新县主要做了五个方面的工作：健全教育网络、开展分类培训、实施综合干预、推动合作共建以及构建健康社会。譬如成立健康教育和健康促进工作委员会，推行网格化管理，做到县有委员会，乡镇有服务中心，村有健康保健员，家庭有健康明白人。以县健康教育所为核心，建立了覆盖公共卫生机构、计生服务机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室的健康教育专业机构网络，依托这些健康教育专业机构，大力培养“健康保健员”、“健康指导员”、“家庭保健员”等健康教育队伍。开展了慢病预防、心理健康、膳食营养、健康生活方式、疾病防控等科学知识宣传讲座，取得了初步成果。