3.适应医疗损害司法鉴定工作的人才培养浅议

梁安文，邓建强，龙仁，李文慧，宋涛，曲一泓，张秋香，吴广妹，林友雪

（海南医学院法医鉴定中心，海南海口571199）

医疗纠纷作为近年来在我国医疗活动和司法鉴定工作中的一项重要内容，是目前我国社会、经济、法律的热点之一，也是关注度最高的事项之一，特别是近年随着多起伤医、杀医事件的发生，如何更好地进行医疗纠纷的处置、缓解医患矛盾、保障医患双方的合法权益，关系到每一个公民的自身利益，日益为全社会所关注和广泛讨论。2010年7月1日，我国开始全面实施新的《侵权责任法》，在这部法律中，首次明确提出了医疗损害责任的法律术语和概念，并对其认定做出了明确的规定。从此，医疗损害鉴定开始以法律规定的形式进入了我国司法实践工作中，并成为法定证据，该项鉴定也开始在国内多家机构开展。经过近6个年头的实践活动，医疗损害鉴定工作开始出现一些问题，如果不能采取措施予以解决，长此以往，将对相关司法鉴定工作的公信力构成影响，最终会损害整个司法鉴定行业的对外形象，需引起高度关注^［1］。司法鉴定意见作为一种专家意见，与司法鉴定人的知识积累直接相关，因此，目前司法鉴定工作中出现的一系列问题，归根到底，都与相关鉴定人才的培养问题息息相关，本文对医疗损害鉴定工作的人才培养模式进行探讨。

1　目前医疗损害司法鉴定存在的问题浅析^［2－8］

1.1　对目前医疗纠纷的法定处置途径相关知识掌握不足

由于医疗损害鉴定的对象属于医疗纠纷的范畴，而长期以来，我国对医疗纠纷的处置，主要是基于医疗事故的解决作为框架进行顶层设计，因此，很多人对医疗纠纷的处置途径还主要停留在医疗事故的理解层面，因而对于医疗损害和医疗事故处置途径的区别缺乏足够了解，甚至存在不正确的认识，影响了医疗损害司法鉴定工作的深入开展。

1.2　对医疗损害司法鉴定与医疗事故鉴定的区别认识不清

从事医疗损害司法鉴定，必须对其与医疗事故鉴定的区别有准确认识和理解，否则很有可能会以医疗事故鉴定的方法、原理和理念进行医疗损害司法鉴定工作，违反了医疗损害司法鉴定的法律精神。从司法鉴定程序和形式的角度分析，两者的区别主要表现如下：

属性不同：司法鉴定意见由经司法行政管理部门审批设立的司法鉴定机构实施，属于法学的范畴；医疗事故鉴定意见则由各级医学会下设的医疗事故鉴定委员会作出，法律依据是国务院颁布的《医疗事故处理条例》，属于国家行政法规范畴，医疗事故鉴定属于自然科学领域。

鉴定方式不同：司法鉴定由经司法行政管理机关核准注册的司法鉴定机构的鉴定人进行，鉴定需2人以上，司法鉴定的鉴定人必须在鉴定书上签字；医疗事故鉴定则由各级医学会组织进行，鉴定人由医学会在依据学科专业组名录设置建立的专家库中随机抽取，一般要求参与鉴定专家不少于5人，参加医疗事故鉴定的专家不在鉴定书上签字。

鉴定程序不同：司法鉴定一般由法院委托，而医疗事故鉴定需医患双方共同申请，或卫生局、司法机关委托；司法鉴定不受地域限制，没有级别限制，而医疗事故鉴定由发生事故所在地的医学会组织鉴定。

1.3　医疗损害鉴定相关业务技术水平参差不齐

医疗损害司法鉴定研究的方向一般是医疗结果，针对患者的异议，就其医疗损害后果进行因果关系、参与度等分析。其所研究的内容是人体是否受到侵害、侵害程度、医疗终结时间、护理人数及期限、营养需要情况及因果关系参与度；因此，其对鉴定人知识的综合性提出了更高的要求，要求不能仅局限于是否违反了法律法规和技术操作规范，往往需要从生命健康权益的角度进行更多角度的考虑。但鉴于医疗损害司法鉴定的出现是近几年才开始，在某些鉴定的关键问题上缺乏统一标准和共识，因此，不同司法鉴定机构、不同司法鉴定人对同一案件的鉴定，往往会出现不同的鉴定意见，严重影响司法鉴定行业的公信力。

1.4　真正具备高水平医疗损害司法鉴定能力的鉴定机构偏少

虽然《司法鉴定程序通则》规定，不具备技术能力和设备条件的不能接受鉴定委托，但大部分社会司法鉴定机构医学专科技术人员缺乏，没有毒物和病理检验能力，常委托其他机构进行辅助检查。由于医疗损害的司法鉴定工作，往往涉及多个学科，比如一位土地纠纷发生抓扯后因内囊出血入院的伤者，行开颅手术血肿清除术后发生死亡，要求进行医疗损害司法鉴定的案例，其鉴定知识体系起码涉及法医病理学、法医临床学、颅脑外科学、心内科学等科室，而目前进行医疗损害鉴定的大量司法鉴定机构，即使常规请临床专家参与咨询，但由于并不具备法医病理学鉴定的资质和判断能力，因此其鉴定意见的科学性值得推敲。因此，从事高水平医疗损害鉴定的机构，应当是具备从事相关法医学鉴定能力的机构，不能一味依赖临床专家咨询。

1.5　缺乏对鉴定质量的监督评价体系

由于目前面向社会服务的司法鉴定机构，其主管部门是各地省级司法行政机关，而根据目前国内相关法律规定，司法行政机关对司法鉴定机构的监督主要局限于执业活动的程序、收费、管理、运行等方面的规范性，鉴定意见由于专业性太强，鉴定技术水平往往难以评判，使得各机构的鉴定质量良莠不齐，影响鉴定行业的公信力，近年某些地区的司法行政机构已经认识到了这一问题的重要性，一系列的探索正在进行中。

2　目前司法鉴定人鉴定业务培养的模式及其不足^［8－12］

针对目前司法鉴定人医疗损害司法鉴定中存在的问题，开展适合医疗损害鉴定特殊需要的司法鉴定业务培训工作是解决之道之一，但目前的培养模式并不能完全适应，主要表现在：

2.1　培养内容陈旧，涵盖医疗损害司法鉴定知识不足

由于医疗损害的司法鉴定工作，是新的《侵权责任法》实施后才开始开展的法定司法鉴定项目，在部分地区相关培训工作虽然有开展，但总体上力度、广度都不够，不能适应多层次、多学科、多地区的培训需要，不能充分适应目前医疗损害司法鉴定工作的实际需要。

2.2　在校学生教学内容未涉及医疗损害相关内容

由于大学课程设计和教材的出版与发行的滞后性，目前司法鉴定相关专业，比如法医学、临床医学等专业，相关内容的更新情况并不能做到与时俱进，很多院校的教学甚至不涉及医疗损害相关的教学内容，使得医疗损害方面的知识在学生中的覆盖不够，影响了医疗损害司法鉴定工作后续人才的储备工作，不利于医疗损害司法鉴定工作的长期有序发展。

2.3　培训师资明显不足

培训师资的水平是决定培训效果的根本因素，没有好的培训师资，就不可能产生好的培训效果，但由于医疗损害鉴定不同于其他类型法医学鉴定，是一个新的鉴定领域，相关的理论水平、实践评价尚在完善中，有些内容甚至在不同的机构和鉴定人之间存在不同的观点，这点都影响了师资队伍的培养。

2.4　缺乏系统全面的培训设计

针对目前医疗损害司法鉴定的现状，国内多地均已认识到进行培训的重要性，也举办了不同形式的培训班，但从目前的现状来看，普遍存在系统性缺乏、时间短、知识量不足等问题，因此，如何进行系统全面的培训设计是培训应当解决的重要问题之一。

2.5　培训效果缺乏有效考核机制

目前进行的培训，大部分在培训结束时并不安排考核环节，事实上，针对医疗损害司法鉴定的特殊性，以及参加培训人员往往较多等实际情况，设计有效的考核机制极其困难，探索设计满足实景化、实战性、有效性的培训考核机制是目前相关培训需要解决的重要问题。

3　适应时代需要的医疗损害相关司法鉴定人培训刍议

在任何行业，从业人员的技能水平都是决定服务水平的最重要因素，很难想象，基本专业技能和知识储备不具备、不充分的从业司法鉴定人员能做出高质量、高水平、符合审判需要的司法鉴定意见，因此，无论如何强调鉴定人培养工作的重要性都不为过。那么，如何建立，或者说建立怎么样的司法鉴定人培养模式才能适应医疗损害司法鉴定工作实践的需要呢？由于我国司法鉴定体制的改革尚在路上，而医疗损害司法鉴定作为最年轻的法医学类司法鉴定新项目，其理论体系的共识形成、培养方法的选择、培训内容的设置、培训效果的考核等都没有前期太多经验的积累，因此，其培训模式是一个系统工程，需要综合、全面、细致的考虑和策划，笔者认为，其培训模式的设计时，应当遵循以下原则：

3.1　培训的内容应当遵循系统性原则

医疗损害相关司法鉴定，会涉及几乎临床各个科室的活动，既可能涉及治疗、检查、检验、护理，也常常涉及基础医学及相关学科的内容，具有极强的专业性，对相关医学知识的要求极强，因此，简单、简化、简约的培训内容设计，往往培训的结果就是夹生饭，并不能起到很好的指导实践工作的作用。因此，其内容设计必须具有系统性，既包括鉴定的基本原则、相关的法律规定等总论内容，也应当包括常见各专业的医疗损害相关的医学储备知识；既包括司法鉴定的理论知识，也应当包括相关的案例剖析。

3.2　培训的方式应当遵循理论与实际操作结合原则

目前的司法鉴定业务培训基本都采用理论授课的原则，属于填鸭式的教学模式，这种培训模式的好处是具有系统性，单位时间内传授的知识量大，过程可控，但其最大问题在于实际操作性不足，由于参加培训者知识结构、理解能力、鉴定经验等不同，因而培训效果就会存在很大的差异，往往出现“听课明明白白，实践手足无措”的窘态，因此探讨采用更适合需要的培训方式极其重要。纵览各种教学法，在医疗损害司法鉴定的培训工作中，采用案例教学法（case－based learning，CBL）和问题导向教学法（problembased learning，PBL）应该是比较好的选择，前者可以采用通过案例的剖析、后者可以通过问题的剖析将鉴定理论和实践方法结合，从而达到有效的教学效果。

3.3　培训的范围应当涵盖从鉴定人员到相关人员

从目前司法鉴定领域的实践情况来看，某一项司法鉴定能否被社会所认可，并有效服务于司法审批活动，除了需要司法鉴定人员掌握相关的知识外，相关从业人员对这一领域的了解和知识储备情况，对于更好地理解司法鉴定的原理和过程，理解鉴定意见，对于医疗损害司法鉴定被社会和相关方广泛接受和达成共识极其重要，因此，医院处理医疗纠纷的相关部门人员、专门从事医疗损害相关工作的公检法工作人员、从事司法鉴定教学工作的教师、法医助理等相关人员等都应当接受培训，但由于学习的目的不同，培训的设计可以有不同的考量。

3.4　培训的司法鉴定人员应当覆盖从鉴定人到储备人才

从司法鉴定行业发展的长远角度考虑，医疗损害司法鉴定的培训应当和法医学其他鉴定项目的教学工作一样，既包括为了解决目前医疗损害司法鉴定人才缺乏而针对目前从业司法鉴定人员的培训工作，也应当包括将来可能从事医疗损害司法鉴定工作的相关专业人才，比如对医学生和法医专业学生进行相关知识的普及，解决相关司法鉴定人员的储备要求，保持教育教学和司法鉴定工作人才的连续性。

3.5　培训工作应当更加重视相关法律、法规的内容

对于其他类型法医学鉴定项目，司法鉴定活动在必须遵循《司法鉴定程序通则》的相关内容外，其他必须掌握的相关法律规定主要是专业性的鉴定标准，比如《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》等，这些规定往往集中而具体，对其他方面的法律条款则要求并不高。医疗损害司法鉴定则不同，除了医学、法医学等方面的专业技能之外，必须熟练掌握相关法律条款的规定，因为这是进行医疗损害鉴定的必须知识储备，包括：医患双方的权利与义务、医疗损害的法律规定、医疗事故与医疗损害的相关法律法规等，相关内容往往散布于多个法律中，并且繁杂众多，如在培训工作中对这方面的相关知识内容准备不足，不够全面而具体，则直接影响医疗损害司法鉴定的质量和水平，这是和其他法医学司法鉴定不同的地方，具有很大的特殊性。

总之，医疗损害司法鉴定作为法医学鉴定工作中最年轻的鉴定项目，为了从开始即保证其鉴定质量的高起点、高水平开展，群策群力，开动智慧，探讨适合医疗损害司法鉴定特点的教学培训方式是我们需要探讨、考虑的重要课题之一，对于医疗损害司法鉴定的长期健康、科学、可持续发展具有重要意义。

参考文献

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