2.临床医生作为鉴定人在医疗损害鉴定中的局限性探讨

聂倩云，魏泽红，余华，邹星，唐任宽

（重庆医科大学基础医学院法医学教研室，重庆400016）

随着社会发展、医疗卫生体制改革，人们法律意识逐渐提高，对医疗技术及服务水平提出更高要求。司法鉴定以其科学性、客观性、权威性、中立性成为公民合法权益的保护神，捍卫司法公正的“科学卫士”。

2005年2月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过《关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》），并自2005年10月1日起施行。《决定》的颁布填补了我国司法鉴定立法的空白，是司法改革的重大举措，对解决司法鉴定工作长期存在的问题具有重要意义。《决定》规定：侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务。人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构。由此公安机关、检察院及法院负责侦查案件的鉴定工作，而其他鉴定工作由社会鉴定机构承担，司法鉴定从此走向社会化，大量社会鉴定机构成立^［1］。医疗损害鉴定是司法鉴定工作中非常重要且极为复杂的鉴定，其复杂性是其他司法鉴定不可比拟的^［2］。医疗损害鉴定是指医疗机构及其医务人员在医疗行为中存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害民事诉讼中，人民法院对于医疗技术等专门问题对外委托鉴定的统称。医疗损害根据医务人员在医疗过程中是否存在过错，分为医疗非过错损害和医疗过错损害两大类^［3］。医疗损害鉴定直接关系着医、患双方的切实利益，鉴定涉及专业的临床医学、法学及法医学知识，如何做出公平、公正的鉴定结果，是医疗损害司法鉴定的核心内容，也可能是巨大挑战。目前仅有法医学相关书籍包含医疗损害鉴定的内容^［4］，并且医疗损害鉴定是法医学教学、科研和实践的重要任务之一^［5］。然而目前社会鉴定机构中的鉴定人员大多数是临床医生。

目前之所以有如此大量的临床医生从事鉴定工作，这与我国法医学专业的发展有关。20世纪50年代院系调整时期，法医专业被取消，法医学科日益萎缩，法医人才极度缺乏^［6］。1983年召开法医学专业教育座谈会，会上指出要建立具有中国特色的社会主义法医学教育体系，此后我国法医学教育事业进入大发展时期^［4］。鉴定人主体是公、检、法及院校的专职鉴定人，鉴定质量基本有保障，临床专家以专家顾问的形式提供临床专业意见供法医鉴定人参考。《决定》颁布后，大量社会鉴定机构成立，而专职法医鉴定人数量并无明显增加；大量临床医生经过简单培训，甚至未经培训就注册为鉴定人从事司法鉴定工作。临床医生从事司法鉴定工作弥补了法医专职鉴定人的不足，但临床医生受思维习惯、专业知识、法学知识的局限，容易作出错误判断从而导致错误的鉴定意见。从实际鉴定工作中发现，临床医生作为鉴定人从事医疗损害鉴定存在一定局限性。

1　临床医生获得法医学鉴定人资格门槛低

目前社会鉴定机构中的多数鉴定人员是从事临床工作的医生，部分甚至是临床辅助专业的工作人员，从事鉴定工作前未系统学习法医学的理论知识及相关实践内容，也无司法鉴定领域工作背景，岗前培训也仅仅是短期司法鉴定知识培训，甚至部分人员未经培训即取得法医学鉴定人资格，从事相关法医学鉴定。然而《决定》中明确指出，具备下列条件之一的人员，可以申请登记从事司法鉴定业务：①具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的高级专业技术职称；②具有与所申请从事的司法鉴定业务相关的专业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作五年以上；③具有与所申请从事的司法鉴定业务相关工作十年以上经历，具有较强的专业技能。《决定》出台前取得鉴定人资格的条件低，临床医生缺乏法医学专业理论知识，缺乏专业技术，技术水平参差不齐，法医鉴定质量受到严重影响。司法鉴定是专业性很强的技术工作，因此司法鉴定人员应当对从事的鉴定领域具备专门的知识，才能胜任鉴定工作^［7］。

2　医疗损害鉴定是以医学为基础的司法鉴定，并非单纯医学可以胜任

医疗损害鉴定的根本属性是司法鉴定，是一种诉讼活动。医疗损害鉴定的科学性不仅是建立在医学科学的认识上，还包含对法律知识、公平公正等价值理念的理解和认识。临床医生从事临床工作所形成的特定思维对医疗损害鉴定有一定的不利影响。临床医生在鉴定中习惯性从临床医学的角度来评价医疗行为是否符合医疗规范，而忽略了医疗损害鉴定是对引起纠纷的医疗行为作出法律评价^［8］。日本和中国台湾地区的医疗鉴定规定要有一定比例的法律人士和社会人士参与，而非完全依靠医学人士^［9］。在医疗损害鉴定过程中，需要评判医疗行为是否存在过错，该医疗行为导致的损害后果，包括医疗行为与损害后果的因果关系，甚至死亡原因、伤残程度及伤病关系等，这些问题显然不是临床医生仅仅靠医学专业知识能够解决的。

3　通过尸体解剖明确死亡原因是医疗损害鉴定的关键内容

医疗损害对患者造成的后果可分为死亡、不同程度的身体损害或精神损害，其中死亡是最严重的后果^{［10－12］}。尸体解剖是一项技术工作，解剖人员必须经过系统及长期的训练。解剖质量一定程度上影响着鉴定意见。在医疗损害鉴定中涉及死亡的案例占相当比例，明确死亡原因是鉴定的基础也是关键，也是法医病理学的重点和难点，通过全面、系统的尸体解剖明确死亡原因，是一种直接而有效的方法。

《医疗事故处理条例》规定，“尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行，承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务”，“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检”。此规定将专业的法医病理人员放在次要的位置。实际上病理解剖技术人员没有或基本没有进行系统尸体解剖检验经验，他们的工作重点是为临床诊断服务，检验的对象是临床上手术或者活体穿刺取材的小块组织或单个器官，缺乏系统尸体解剖诊断及鉴别诊断，常不能正确分析死亡原因、得出明确的鉴定意见^［5］。刘敏等^［13］通过对四川华西法医学鉴定中心2002～2006年鉴定的356例医疗纠纷鉴定资料进行回顾性分析发现，临床死因诊断与尸体解剖死因诊断符合率：个体诊所的符合率为24.3%，一级医院的符合率为31.1%，二级医院的符合率为43.2%，三级医院的符合率为80.1%。以上充分体现了尸体解剖在医疗损害鉴定中的意义，并表明了医疗损害案例进行尸体解剖并将最终结果反馈给临床医生的重要性。由此可推断，社会鉴定机构中承担鉴定工作的临床医生对尸体解剖完成的质量及后续的死亡原因分析、鉴定意见都对整个医疗损害鉴定的科学性、公正性起着不同程度的影响。

4　临床医生评判医疗损害鉴定中的医疗行为存在争议

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害且因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、篡改或者销毁病历资料。

从患者角度考虑，临床医生曾面临过共同的执业环境和职业风险，会自觉或不自觉地袒护医疗机构及其医务人员，无法客观、公正地评判医疗机构的医疗行为是否存在过错，此举措会有损患者的合法权益。因此临床医生作为鉴定人，在医疗损害鉴定活动中能否保证案件的公平、公正性受到严重质疑^［14］。

目前医患关系紧张，医患矛盾日益增多，相应的医疗损害案件亦呈增长趋势，各医疗损害鉴定备受关注。然而各司法鉴定人员技术水平参差不齐，鉴定质量差，造成重复鉴定、多次鉴定，进一步激化医、患双方的矛盾。同时目前没有医疗损害鉴定相对明确的鉴定标准，使得医疗损害鉴定开展困难。因此呼吁各级司法部门加强对鉴定人员，特别是临床医生鉴定人培训及考核，严格鉴定人准入制度，加强对鉴定工作的监督，制定详细的医疗损害鉴定标准等，以利于医疗损害鉴定更好地开展，提高司法鉴定质量。

参考文献

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