第十三节　睡眠呼吸暂停综合征病人的护理

学习目标

睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。临床上以每晚睡眠7小时中发生30次以上呼吸暂停，或每小时睡眠发作5次以上呼吸暂停，或呼吸紊乱指数> 5次为诊断标准。其中，呼吸暂停是指睡眠过程中口和鼻呼吸气流均停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流幅度较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%或微醒觉；睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。

临床上根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型（呼吸中枢神经曾经受发生卒中及创伤等损害而受到障碍，不能正常传达呼吸的指令引致睡眠呼吸功能失调）、阻塞型（喉附近的软组织松弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠时呼吸暂停）和混合型（一次呼吸暂停过程中前半部分为中枢型特点，后半部分为阻塞型特点），其中以阻塞型最常见。

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【病因及发病机制】

1.中枢型睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome, CSAS）

多数与神经系统或运动系统的病变有关，部分充血性心力衰竭经常出现称为Azeyne-Stokes呼吸的中枢性呼吸暂停。其发病机制可能与下列因素有关：①睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应性降低；②中枢神经系统对低氧血症特别是CO₂浓度改变引起的呼吸反馈调控的不稳定性；③呼气与吸气转换机制异常等。

2.阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）

有家庭聚集性和遗传因素。多数有解剖学因素：鼻和鼻咽部阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔肿瘤、腺样体肥大和鼻咽肿瘤等因素；口咽和软腭也是睡眠时出现阻塞的常见部位，如扁桃体Ⅲ度肥大、口咽狭窄及软腭和腭垂过长者。再者，肥胖是导致OSAHS的常见原因，如肥胖所致的气道狭窄、鼻和咽喉部结构异常、鼻息肉、咽壁肥厚等。部分内分泌疾病如甲状腺功能减低、肢端肥大症等常合并OSAHS。老年性变化，如老年期组织松软，肌张力减弱，致使咽壁松弛、塌陷而内移，引起打鼾或OSAHS。其发病机制可能与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的塌陷性增加、睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反应性降低有关，此外，还与神经、体液、内分泌等因素的综合作用有关。

【临床表现】

睡眠呼吸暂停综合征40～60岁多见，男性超重中老年人更常见。临床特征是由响亮鼾声、短暂气喘及持续1秒以上的呼吸暂停交替组成，呼吸暂停表现口鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。

（一）日间临床表现

由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增多，睡眠质量下降，病人日间出现以下表现：白天感觉疲劳、困倦、头晕乏力、晨起头痛、迟钝、过度嗜睡（最常见的症状），以及记忆力、注意力、分析判断力和警觉力下降，工作效率减退，容易出现差错事故。另外，可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减退和高血压等。

（二）夜间临床表现

1.打鼾

98%以上病人可出现此症状，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现，气流中断的时间为20～30秒，个别长达2分钟以上，此时病人可出现明显的发绀。

2.呼吸暂停

睡眠时常有呼吸暂停，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止，OSAHS病人有明显的胸腹矛盾呼吸。

3.憋醒

呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉心悸、胸闷或心前区不适。

4.睡眠行为异常

恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等。

5.多动不安

夜间翻身、焦虑、烦躁等较频繁。

6.多汗

7.夜尿

部分病人夜间排尿次数增多，个别出现遗尿。

（三）全身器官损害表现

高血压、冠心病、肺心病和呼吸衰竭、缺血性或出血性脑血管病、精神异常、糖尿病及各种类型的心律失常。

【实验室及其他检查】

1.血液检查

病程长、低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度增加。

2.动脉血气分析

病情严重或已合并其他心肺疾病者，可有低氧血症，高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

3.肺功能检查

可有不同程度的限制性通气功能障碍。

4.心电图

累及循环系统疾病时，可出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。

5.多导睡眠图

是确诊本病的方法。同步记录病人睡眠时的脑电图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、动脉血氧饱和度、心电图等多项指标，可准确了解病人睡眠时呼吸暂停及通气的情况，并能确定其类型及病情轻重。睡眠呼吸暂停低通气综合征的病情分度见（表2-13-1）。

表2-13-1　睡眠呼吸暂停低通气综合征的病情分度

理论与实践

6.内镜检查

如用纤维喉镜、鼻内镜等器械检查有助于明确病变性质、原因及部位。

7.影像学检查

为进一步明确上呼吸道阻塞部分，可作头颅X线、CT扫描或MRI检查。

【治疗原则】

（一）非手术治疗

1.一般治疗

对能够引起上气道阻塞的原发病进行治疗，还应戒烟、戒酒，多锻炼，提高身体素质，避免长时间仰卧。避免驾驶、高空作业等有潜在危险的工作或要求精细的操作。避免服用镇静剂或安眠药，以减少危险因素。调整睡眠姿势，采取侧卧位或半卧位。

2.减肥

包括饮食控制、药物或手术。

3.药物治疗

按医嘱使用氨茶碱、孕酮、普罗替林等以提高呼吸中枢驱动力。鼻塞病人睡前用血管收缩剂滴鼻，有呼吸道感染者给予抗感染治疗。

4.器械治疗

是治疗中重度OSAHS病人的首选方法，采用气道内持续正压送气，可使病人的功能残气量增加，同时防止睡眠时上气道塌陷。适应证：①AHI≥15次/h的病人；②AHI < 15次/h，但白天嗜睡等症状明显的病人；③手术治疗失败或复发者；④不能耐受其他方法治疗者。禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。

在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，适用于CPAP压力需求较高的病人，老年人有心、肺血管疾病病人（如合并COPD）。

根据病人睡眠时气道阻塞所致血压饱和度降低程度不同，呼吸机送气压力自行随时调节。

通过下颌前移，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。

（二）手术治疗

1.鼻部手术

包括鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲肥大部分切除术、鼻息肉或肿瘤切除术等。

2.咽部手术

包括扁桃体切除术和（或）腺样体切除术、悬雍垂术、腭咽成形术、激光悬雍垂腭成形术、腭咽成形术等。

3.其他

舌部手术、下颌骨前移手术、舌骨手术、气管切开术等。

【常用护理诊断／问题】

1.气体交换障碍

与肥胖、扁桃体肥大有关。

2.睡眠型态紊乱

与咽峡狭窄、高血压、环境的改变有关。

3.营养失调：高于机体需要量

与疾病致内分泌紊乱有关。

4.有皮肤完整性受损危险

与使用呼吸机面罩有关。

5.知识缺乏：

与缺乏睡眠呼吸暂停综合征的相关知识有关。

6.潜在并发症：

缺血性脑卒中、猝死、心肌梗死、呼吸衰竭。

【护理措施】

1.休息与卧位

合理安排治疗护理操作，尽量勿打扰病人的睡眠。建议病人侧卧或半坐卧位，抬高床头。可在病人腰背部固定一适当大小的硬球，仰卧位睡眠时因腰背置球部位不适可转为侧卧睡眠。最好安排本病病人住单人病房，以免鼾声影响其他病人睡眠及休息。

2.病情观察

密切观察病人入睡后呼吸、神态变化，必要进行心电监护。定期测量血压，密切观察呼吸暂停情况，尤其于凌晨时要加强巡视。如果病人憋气时间过长，应将其推醒。

3.PAP治疗的护理

PAP治疗前进行治疗相关知识的健康指导以取得病人的配合，治疗压力由低到高逐步提高，以利于病人适应。治疗中鼓励病人坚持佩戴会获得很好的治疗效果。鼓励病人努力调整自己的心态，使心情平静、按平常的节律呼吸。治疗开始的阶段应有医护人员陪伴在病人的身边，给予心理支持和技术支持。

有义齿者佩戴义齿，根据病人的脸型和适应性选择合适的鼻罩、面罩或全面罩。

指导病人PAP治疗的关键在于长期佩戴PAP呼吸机，经常（≥70%）夜晚使用PAP机，每晚使用≥4小时。当病人体型肥胖、病情重，需要的PAP压力较高时，容易在睡梦中将鼻罩扯掉中断治疗，应调整合适的PAP压力，或使用BiPAP呼吸机增加舒适度。

PAP治疗时使用湿化器可减轻口咽鼻部的不适症状（鼻塞、通气不畅、鼻内干燥），从而提高病人对PAP治疗的依从性。

在每次用鼻罩之前应洗脸，清洗鼻罩，可防止皮肤过敏。使用气泡型鼻罩、额部垫海绵垫等防止鼻背破溃。

采取带耳塞、隔音玻璃罩或将PAP呼吸机置于壁橱内等方法可减少噪音的影响。

4.心理辅导

对病人进行有关睡眠呼吸暂停综合征的科普教育，并对其进行心理护理，同情和关心病人的痛苦，使其消除对手术治疗的紧张和恐惧心理。

5.术后护理

①根据不同手术和麻醉的要求采取不同的体外；②采取面罩吸氧；③注意呼吸情况；④注意鼻腔或口腔渗血情况；⑤嘱病人将分泌物或血液吐出勿吞咽等。

①饮食。术后病人咽痛明显、吞咽困难应在术后3天给予流质或半流质饮食为妥。②床旁备吸引器，嘱病人及时将咽部分泌物或血液吐至口边吸除。③密切观察术后出血情况，对高血压病人应注意控制血压，并采取适当的止血措施。④少数病人术后数日内因暂时性软腭功能障碍，进食过程中易发生食物自鼻腔呛出，此时应嘱病人取坐位或半坐位进食，并消除进食时的紧张情绪。⑤保持口腔卫生，经常用生理盐水或含漱液漱口。

6.健康指导

（1） 生活习惯指导：①采取侧卧位睡眠。改变习惯于仰卧位的睡眠，采取侧卧位睡眠，可以防止咽部软组织和舌体后坠堵塞气道，减轻颈部和胸部脂肪对气道造成的压力，从而有助于减轻鼾声甚至防止睡眠呼吸暂停。②鼓励病人戒烟，避免喝酒和随意用镇静安眠药物等中枢神经系统抑制药，以免直接导致睡眠窒息的发作。③减轻体重。肥胖使打鼾加剧，是引起睡眠呼吸暂停的原因之一，帮助病人一起制订减肥计划，鼓励病人进行有效的体育锻炼和减少高热量高脂肪饮食的摄入量，减轻体重，增加有效通气，如散步、步行上下楼梯。也可采取其他自己所喜爱的运动方式。

（2） 保持鼻部通畅：预防感冒，及时治疗鼻腔阻塞性疾病，有助于鼾症和睡眠呼吸暂停的改善。积极治疗过敏性鼻炎和鼻窦疾病，手术纠正偏曲的鼻中隔、摘除鼻息肉等。

（3） 指导病人学会正确使用PAP呼吸机，并定期随访评价和提高PAP治疗的依从性，保证治疗效果。

学习小结

睡眠呼吸暂停综合征可分为中枢型、阻塞型和混合型，以阻塞型最常见。病人白天嗜睡、头痛、头晕乏力；夜间打鼾、呼吸暂停、憋醒。多导睡眠图是确诊本病的方法。治疗主要是指导病人改变不良生活习惯、减肥、药物治疗和器械治疗、手术治疗等。护理重点是指导病人睡眠时侧卧或半坐卧位，抬高床头；避免饮酒或随意使用中枢神经系统抑制药；减轻体重；观察病人睡眠时的病情；合理使用并提高PAP治疗的依从性，预防其并发症；给予疾病及预防相关的健康指导。

复习参考题

1.何谓睡眠呼吸暂停综合征？

2.请简述PAP治疗的护理。

3.睡眠呼吸暂停综合征的非手术治疗包括哪些？

4.如何为睡眠呼吸暂停综合征病人进行健康指导？