第十二节 胸腔积液病人的护理
学习目标
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，内有少量的液体，在呼吸运动时起润滑作用，利于肺在胸腔内的扩张与回缩，每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化。胸膜腔中的积液其形成与吸收处于动态平衡，任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，导致产生胸腔积液（pleural efusion）。
【病因和发病机制】
许多肺、胸膜和肺外疾病引起胸膜毛细血管内静水压增加、胸膜通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴回流障碍，损伤及药物、放疗、消化内镜检查、腹膜透析等医源性操作均能打破胸液形成与吸收的动态平衡，导致胸腔积液异常积聚。
【分类】
按胸腔积液发生机制分漏出性和渗出性胸腔积液。渗出液病因在我国多为结核性胸膜炎（多见于青壮年）。漏出液病因可能为充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。另外，强烈利尿可引起假性渗出液。恶性肿瘤积液很难确切划入漏出液或渗出液。
【临床表现】
1.症状
呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。积液量少于300～500ml时可无明显症状或仅有胸痛，胸痛部位多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射；当胸腔积液量超过500ml时可出现胸闷、呼吸困难、心悸，并随积液量的增多而加重。随着胸腔积液增多胸痛可缓解。
2.体征
少量积液或早期时，可无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音；中至大量积液时，可有呼吸运动受限，语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音；严重者可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病引起的胸腔积液多有原发病的体征。
【实验室及其他检查】
1.诊断性胸腔穿刺和胸液检查
有助于明确胸腔积液的性质和病原，渗出液必须做胸腔穿刺，漏出液避免胸腔穿刺。主要包括：①常规检查，如外观和细胞学检查；②生化检查，如pH、葡萄糖、蛋白质、类脂；③酶学测定，如乳酸脱氢酶（LDH）、淀粉酶、腺苷脱氨酶（ADA）；④免疫学检查；⑤肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）；⑥病原学检测。
2.X线检查
少量胸腔积液时，患侧肋膈角变钝或消失；中等量积液时，呈内低外高的弧形积液影；大量积液时整个患侧胸部呈均匀致密阴影，纵隔向健侧移位，平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低，常遮盖肺内原发病灶。
3.CT检查
CT能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。
4.超声检查
准确性优于X线检查，灵敏度高，定位准确。用于判断有无胸腔积液及量，协助胸腔穿刺定位。
5.其他检查
胸膜活检、纤维支气管镜检查、胸腔镜或开胸活检等。
【诊断要点】
确定有无胸腔积液，区别漏出液和渗出液，寻找胸腔积液的病因。
【治疗原则】
临床治疗包括胸腔积液消除和病因治疗。漏出液常在纠正病因后吸收，不需要抽液。渗出性胸腔积液根据不同病因而处理有所差异。结核性胸膜炎主要是抗结核药物治疗，胸腔穿刺抽液，糖皮质激素治疗。脓胸主要是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张。类肺炎性胸腔积液经有效的抗生素治疗后可吸收，必要时抽液，胸腔积液pH < 7.2应肋间插管引流。恶性胸腔积液主要包括病因治疗；胸腔穿刺抽液；局部注入抗肿瘤药物，胸腔内注入生物免疫抑制剂；胸膜粘连术，必要时可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。此外，一般支持治疗亦相当重要，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。
【常用护理诊断／问题】
气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。
【护理措施】
（一）一般护理
1.休息与活动
呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难症状。胸液消失后还需继续休养2～3个月，避免疲劳，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸液对健侧肺的压迫。渗出性胸液宜卧向健侧。
2.饮食护理
鼓励病人进食高能量、高蛋白及富含维生素的食物。
3.氧疗
按病人的缺氧情况给予低、中流量的持续吸氧，改善病人的缺氧状态。
（二）病情观察
注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变。应密切观察胸腔穿刺抽液后病人的呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出，如出现复张后肺水肿、循环衰竭或“胸膜反应”，应立即给予抢救措施。
（三）症状、体征的护理
1.呼吸困难的护理
（1） 协助胸腔抽液或置管行闭式引流的护理：大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，若发生复张后肺水肿或循环衰竭（表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征），应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，必要时气管插管机械通气。若抽液时发生“胸膜反应”（表现：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等），应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。一般情况下，抽胸腔积液后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。
（2） 鼓励病人进行深呼吸和有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
（3） 呼吸锻炼：胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。
（4） 康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。
2.胸痛的护理
协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布或胸带固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予镇痛剂。
（四）心理护理
病人因疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧，应陪伴在病人身边，及时回应病人需求，做任何检查和治疗顾及病人感受。
（五）安全护理
应保证实施胸腔闭式引流病人的管路安全，避免脱管、管路移位，保证引流安全。
（六）健康指导
1.休息与活动
病人应得到充分休息，采取措施减轻疼痛，逐渐增加活动量、肺活量，减少胸膜粘连的发生。
2.疾病知识指导
向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，介绍所采用的治疗方法、药物剂量、用法和不良反应。胸腔排液前向病人或家属解释排液的目的、基本过程及配合注意事项。指导病人合理调配饮食，进食高蛋白、高热量、富含维生素的易消化食物，增强机体抵抗力。
3.坚持规律全程用药
在胸腔积液的病因治疗中，如结核性胸膜炎需要长期用药，强调坚持用药及遵从治疗方案的重要性，即使临床症状消失，也不可自行停药，并定期复查。
学习小结
任何使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓的原因，均可导致产生胸腔积液；按积液发生机制分漏出性和渗出性胸腔积液；呼吸困难为其主要的临床表现；治疗包括胸腔积液消除和病因治疗。护理重点是指导病人合理休息，患侧卧位；提供高能量、高蛋白及富含维生素的食物；给予氧疗；协助胸腔抽液或置管行闭式引流，首次抽液≤700ml，以后每次抽液≤1000ml；注意观察病人病情变化，如有复张后肺水肿、循环衰竭或“胸膜反应”，应立即给予相应抢救措施；给予疾病及预防的健康指导。
复习参考题
1.简述胸腔积液抽液的原则。
2.简述胸腔积液抽液过程中，病人出现“胸膜反应”的表现。
3.简述胸腔积液病人的活动指导原则。