第十一节　原发性支气管肺癌病人的护理

学习目标

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行转移。早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，其病情进展速度与细胞的生物特性有关，是一种严重威胁人类健康和生命的疾病。世界卫生组织（WHO）2003年报告显示肺癌的发病率和死亡率均居全球癌症的首位，我国肺癌发病人数呈上升趋势。

【病因与发病机制】

病因和发病机制尚未明确，认为与下列因素有关：

1.吸烟

是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。开始吸烟年龄越小、吸烟时间越长、吸烟量越大，肺癌的发病率越高。包括被动吸烟和环境吸烟。戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟1～5年后可减半。

2.职业致癌因子

石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等和肺癌发生也有密切关系。吸烟可明显加重以上危险。

3.空气污染

室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程均能产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车尾气、工业废气、公路沥青等都含有致癌物质，其中主要是苯并芘。

4.电离辐射

大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生效应不同。

5.饮食与营养

较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。较多地食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果及含维生素A的食物，可减少肺癌发生的危险性。对于吸烟者结果更明显。

6.遗传和基因改变

遗传基因与肺癌易感性有关。肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病，上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。

7.慢性肺部疾病

COPD、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病病人发生肺癌风险增高。

【分类】

1.按解剖学部位分类

（1） 发生在段及段以上支气管的中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多见。

（2） 发生在段支气管以下的周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。

2.按组织病理学分类

主要包括鳞癌（以中央型肺癌多见）、腺癌、大细胞肺癌、腺癌混杂亚型等。

主要包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

【临床分期】

以美国联合癌症分类委员会和国际抗癌联盟2002年制订的TNM分期为基础，2009年国际肺癌研究会公布了修订的肺癌TNM分期（表2-11-1、表2-11-2）。

【临床表现】

肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。5%～15%的病人于发现肺癌时无症状。

1.由原发肿瘤引起的症状和体征

是常见的早期症状，癌细胞生长在较大的气道时，为阵发性刺激性干咳或少许泡沫痰；细支气管肺泡癌可有大量浆液痰；肺泡癌可有大量的黏液痰；当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓性。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音或刺激性呛咳，是一种特征性的阻塞性咳嗽。

肿瘤向管腔内生长可出现间歇或持续痰中带血，表面糜烂严重侵蚀大血管可出现咯血，大咯血少见，多为痰中带血或间断血痰。

肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结导致肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突引起支气管部分阻塞，可有呼吸困难、喘息，偶可出现局限性或单侧喘鸣音。

肿瘤组织坏死引起发热，多继发肺炎所致。

肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素、长期消耗、感染及疼痛导致食欲减退，病人消瘦明显，表现为恶病质。

2.肿瘤胸内侵犯引起的症状和体征

近半数病人有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，由于肿瘤细胞侵犯所致，也可因阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。肿瘤侵犯部位不同，产生的疼痛的范围、性质、加重因素也不同。

肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧）可引起声音嘶哑。

癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管-食管瘘，导致肺部感染。

如肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流受阻，可引起不同程度的胸腔积液。

肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发肺癌侵犯上腔静脉，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部水肿，颈静脉扩张，在前胸壁可见扩张的静脉侧支循环。病人常主诉领口进行性变紧。

肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛。

3.胸外转移引起的症状和体征

如肿瘤转移至中枢神经系统、骨骼、腹部、淋巴结等可引起相应的系统部位症状和体征。包括肌无力样综合征、肥大性肺性骨关节病、分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征等表现。

【实验室及其他检查】

1.胸部影像学检查

是发现肺癌的最基本的方法之一，可通过透视或正侧位X线胸片和CT检查发现肺部阴影。

①肿瘤向管腔内生长引起支气管阻塞征象，呈现段、叶局限性气肿或不张，肺不张伴有肺门淋巴结转移时呈现“倒S状影像”（右上叶中央型肺癌的典型征象）；②肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。CT可明显提高分辨率，还可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。

早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，逐渐呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰显示肿瘤的分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。如肿瘤向肺门淋巴结蔓延，癌组织坏死与支气管相通后，表现为癌性空洞。

有结节型和弥漫型两种表现。结节型与周围型肺癌类似。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶，随病情发展，可见肺炎样片状影或支气管充气征。CT能够显示小病灶、早期病变及侵犯邻近气管情况。

2.磁共振成像（MRI）

在明确肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系上优于CT，但在发现小病灶（< 5mm）方面则不如CT敏感。

3.正电子发射计算机断层显像（PET）

用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。PET扫描对肺癌的敏感性可达95%，特异性可达90%。

4.痰脱落细胞学检查

痰标本收集方法正确，连续3日留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查，液基细胞检查可提高诊断率。

5.支气管镜检查

纤维支气管镜检查、纤维超声支气管镜检查、自荧光支气管镜检查对诊断、明确手术指征与方式有帮助。

6.其他

纵隔镜检查是评价肿瘤纵隔淋巴结状态的金标准。胸腔镜检查、胸腔穿刺、胸膜活检、肿瘤标志物检查、开胸肺活检等为制订全面治疗方案提供可靠依据。

【诊断要点】

组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据，并进行免疫组织化学检查，进一步鉴别组织学类型。

【治疗原则】

根据肺癌的组织学决定治疗方案。小细胞肺癌以化学药物治疗为主加以放疗，必要时辅以手术。非小细胞肺癌以手术治疗为主，辅以化疗和放疗。

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1.局限性病变

可耐受手术的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期病人首选手术治疗。Ⅲa期病人若其年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使不能手术者降级而能够手术。

Ⅲa期及拒绝或不能耐受手术的Ⅰ、Ⅱ期病人均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。

对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。对于部分Ⅲ期病人可选择手术加放疗、新辅助放化疗加手术等治疗。

2.播散性病变

70%不能手术的NSCLC病人预后较差，可根据行动状态评分为0分（无症状）、1分（有症状，完全能走动）、2分（< 50%的时间卧床）、3分（> 50%的时间卧床）和4分（卧床不起），选择适当化疗和放疗，或支持治疗。

联合化疗可增加生存率、缓解症状及提高生活质量。病人行为状态评分≤2分，且主要器官功能可耐受，可给予化疗。化疗应使用标准方案：①基础的化疗方案。紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或长春瑞滨+顺铂、吉西他滨+顺铂、丝裂霉素C +长春地辛+顺铂等。②适当的支持治疗。镇吐药，用顺铂时补充液体，需要时给予红细胞生成素等，并根据最低粒细胞计数调整化疗剂量。

病人的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状者，应考虑放疗。通常一个疗程2～4周。

肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至消退的目的。部分药物在晚期NSCLC治疗中显示出较好的临床疗效如吉非替尼、厄洛替尼等。

伴脑转移可考虑放疗，气管内肿瘤复发可激光治疗。

（二）小细胞肺癌

小细胞肺癌（SCLC）是以化疗为主的综合治疗延长病人生存期。

1.化疗常用方案

足叶乙苷加顺铂或卡铂，每3周一个周期，共4～6周期，并注意血常规变化。治疗后应重新分期以确定是否进入完全临床缓解（所有临床明显的病变和癌旁综合征完全消失）、部分缓解、无反应或无进展，以此调换方案。

2.放疗

放射线对癌细胞有杀伤作用，对明确有颅脑转移的病人、对有症状且胸部或其他部位病灶进展的病人，给予全剂量放疗。放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。

3.综合治疗

根据病人肺癌的分期、分类、行动状态评分及全身状态选择化疗、放疗及手术治疗的综合性治疗。

（三）其他

生物反应调节剂可作为辅助治疗，如干扰素、转移因子、左旋咪唑等，能增加机体对化疗和放疗的耐受性，提高疗效。中医中药治疗在巩固、促进、恢复机体功能中也可起到辅助作用。

【护理诊断／问题】

1.恐惧

与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。

2.疼痛

与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。

3.营养失调：低于机体需要量

与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。

4.潜在并发症：

化疗药物不良反应。

【护理措施】

（一）一般护理

1.休息与活动

指导病人合理休息。

2.饮食护理

向病人及家属讲解增加营养与促进康复、配合治疗的关系，安排品种多样化饮食。根据病人的饮食习惯共同制订饮食计划，原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，动、植物蛋白应合理搭配，如鱼、蛋、鸡肉、大豆等。避免产气食物，如地瓜、韭菜等。注意调配好食物的色、香、味，以刺激食欲。创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，鼓励病人与他人共同进餐，少量多餐；有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。病情危重或不能经口进食者应采取喂食、鼻饲或静脉输入高营养液体。

（二）病情观察

观察病人咳嗽、咳痰、气短等原发肿瘤引起的症状和体征变化，病人有无因肿瘤侵犯胸内、胸外转移引起的胸痛、Horner综合征等情况。观察因放疗、化疗引起的不良反应。

（三）疼痛的护理

1.疼痛的评估

①视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：用于疼痛的评估，在我国临床使用较为广泛。基本的方法是使用一条游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的、最剧烈的疼痛，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，为其评出分数，临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。②评估疼痛加重或减轻的因素：疼痛持续、缓解或再发的时间。③评估影响病人表达疼痛的因素：如性别、年龄、文化背景、教育程度、性格等。④评估疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。

2.减少可诱发和加重疼痛的因素

①提供安静的环境，调整舒适的体位，保证病人充分的休息；②预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给予镇咳剂；③指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽或变换体位所引起的胸痛；④小心搬运病人，滚动式平缓地给病人变换体位，避免拖、拉动作，必要时寻求协助，防止用力不当引起病变部位疼痛，告知病人不要突然扭曲或转动身体；⑤倾听病人诉说，教会病人正确描述疼痛程度及转移疼痛的注意力和技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。

3.控制疼痛

①药物镇痛：按医嘱及早用药，尽量口服给药，有需要时按时给药，3～6小时给药1次，而不是在疼痛发作时给药；也可根据病人疼痛再发时间，提前按时用药。用药期间应取得病人及家属的配合，以确定维持有效镇痛作用的药物和最佳剂量。镇痛药的剂量要根据病人的需要由小到大直至病人的疼痛消失为止。给药时应遵循WHO推荐的按阶梯给药（表2-11-3）。应用镇痛药物后要注意观察用药的效果，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时间，当所制订的用药方案已不能有效镇痛时，应及时通知医生并重新调整镇痛方案。在应用镇痛药期间，注意预防药物的不良反应，如阿片类药物有便秘、恶心、呕吐、镇静和精神紊乱等不良反应，嘱病人多进食富含纤维素的蔬菜和水果，或饮服番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。②病人自控镇痛（PCA），该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注镇痛药，并且病人可自行间歇性给药，护士应指导病人掌握操作方法。

（四）用药护理

使用化疗药物者，注意毒性反应的预防与护理，包括骨髓抑制反应、胃肠道反应、口腔溃疡、静脉炎及其他毒副反应的护理（详见第六章第五节“白血病病人的护理”）。

（五）心理护理

1.倾听与交流

多与病人交谈，了解其病情、心理状况、年龄、职业、文化程度、性格等情况，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人诉说，尽量解答病人提出的问题和提供有意义的信息，与病人建立良好的护患关系，鼓励病人之间的交流，介绍治疗成功的病例，增强病人的治疗信心，调整病人的情绪，使其以积极的心态面对疾病。

2.病情的告知

确诊后根据病人的心理承受能力和家属意见，决定是否告知病人病情真实情况。根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受能力和家属的意见，以适当的方式和语言与病人讨论病情、检查和治疗方案。家属有保密病人病情的要求时，应协同家属采取保护性措施，合理隐瞒，以配合家属的要求。对于了解病情的病人应引导其面对现实，正确认识和对待疾病，积极配合检查及治疗，与病人家属共同保证病人人身安全。

3.心理与社会支持

当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，而心理应对结果会对疾病产生明显的积极或消极影响，护士应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持。在未明确诊断之前，应向病人解释各种诊断性检查的目的、意义和过程，劝说病人接受并配合检查；确诊后，帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的制订过程，让病人了解肺癌及将接受的治疗。帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统，安排家庭成员和亲朋好友定期看望病人，使病人感受到关爱，激起对生活热情，增强对治疗的信心。帮助病人和家属面对现实，积极应对癌症的挑战，让病人了解到癌症不是只等于痛苦和死亡，随着科学技术的发展，减轻痛苦，提高生存率已不是不可能的，从而使病人克服恐惧、绝望心理，保持积极、乐观情绪，充分调动机体的潜在力量，战胜疾病。

（六）安全护理

当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，感到恐惧、绝望，有产生轻生甚至自杀的心理变化，应帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统，安排家庭成员和亲朋好友定期看望病人，陪伴在病人身边，使病人感受到关爱，激起对生活热情，增强对治疗的信心，打消轻生的念头。

（七）健康指导

1.疾病预防知识指导

提倡健康的生活方式，宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟，并注意避免被动吸烟。改善工作和生活环境，加强职业接触中的劳动保护，减少或避免吸入被致癌物质污染的空气、粉尘。肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。

2.心理指导

护士要以丰富的疾病知识为基础，健全自己对癌症的看法，给予病人及家属适当的心理支持，提供有关资料，使之尽快脱离过激的心理反应，保持较好的精神状态，增强治疗疾病的信心。同时，应向病人解释治疗中可能出现的反应，消除病人的恐惧心理，使病人做好必要的准备，完成治疗方案。采取分散注意力的方式，如看书、听音乐等，以减轻痛苦。

3.疾病知识指导

指导病人加强营养支持，进食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的食物，加强饮食、饮水卫生，多吃新鲜蔬菜、水果；合理安排休息，适当活动，保持良好的精神状态，避免呼吸道感染。鼓励病人坚持化疗或放射治疗，若出现呼吸困难、疼痛等症状加重时应及时到医院诊治。对晚期癌肿转移病人，要指导家属对病人临终前的护理，告知病人及家属对症处理的措施，使病人平静地走完人生最后旅途。

学习小结

原发性支气管肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类；吸烟是首要原因；临床表现因其发生的部位、类型、大小、有无转移和并发症等有所不同。小细胞肺癌选用化疗加放疗，必要时辅以手术；非小细胞肺癌首选手术治疗，辅以化疗和放疗。护理重点是给予病人心理支持；提供高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，有吞咽困难者应给予流质饮食；正确评估疼痛，减少可诱发和加重疼痛的因素，合理使用药物缓解病人疼痛；防治骨髓抑制反应、胃肠道反应、口腔溃疡、静脉炎及其他化疗相关并发症。

复习参考题

1.简述肺癌病人饮食护理要点。

2.简述肺癌病人疼痛的护理要点。

3.简述肺癌病人心理护理要点。