第十节　慢性肺源性心脏病病人的护理

学习目标

肺源性心脏病（pulmonary heart disease），简称肺心病，是指支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞，详见本章第九节“肺血栓栓塞症病人的护理”。

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease），简称慢性肺心病（chronic cor pulmonale），是指由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。慢性肺心病是我国呼吸系统的常见病，其患病率存在地区差异，寒冷地区高于温暖地区，高原地区高于平原地区，农村高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬春季节和气候骤变时，易出现急性发作。

【病因与发病机制】

1.病因

按原发病的不同部位，主要分为以下4类：

最多见为慢性阻塞性肺疾病，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核等。

气道肺纤维化、各种疾病造成的严重胸廓或脊椎畸形及神经肌肉疾患，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形、气道引流不畅、肺部反复感染、并发肺气肿或纤维化导致肺功能受损。

慢性血栓栓塞肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病（allergic granulomatosis），以及原因不明的原发性肺动脉高压等引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。

原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等均可引起肺动脉高压而发展成慢性肺心病。

2.发病机制

先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，从而导致一系列体液和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压，进而引起右心功能的改变，其他重要器官的损害。

【临床表现】

本病病程缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的表现。按其功能可分为代偿期和失代偿期。

1.肺、心功能代偿期

（1） 症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。少有胸痛或咯血。

（2） 体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征。心音遥远，三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥大；部分病人可有颈静脉充盈；膈肌下降致肝浊音界下移。

2.肺、心功能失代偿期

（1） 呼吸衰竭：①症状。呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现。②体征。明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

（2） 右心衰竭：①症状，气促更明显、心悸、食欲下降、腹胀、恶心等。②体征。发绀更明显，颈静脉曲张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至舒张期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

3.并发症肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。

【实验室及其他检查】

1.X线检查

除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，可有肺动脉高压症，中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大等。

2.超声心动图检查

右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm、左右心室内径比值< 2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等，可诊断为慢性肺心病。

3.心电图检查

主要表现有电轴右偏、肺性P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为慢性肺心病的参考条件。

4.实验室检查

红细胞及血红蛋白可增多，全血黏度及血浆黏度增加；合并感染时白细胞计数增高，中性粒细胞增多。部分病人可有肝肾功能改变及电解质的紊乱。

慢性肺心病失代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。呼吸衰竭时PaO₂ < 60mmHg，PaCO₂ > 50mmHg。

可指导急性加重期慢性肺心病病人的抗生素选用。

5.其他

肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病病人有意义。

【诊断要点】

根据病人有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，临床上有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，心电图、X线胸片和超声心动图有右心增大肥厚的征象，可作出诊断。

【治疗原则】

（一）急性加重期

积极控制感染；保持呼吸道通畅，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。

1.积极控制感染，参考痰培养及药敏试验结果针对性选用抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰氏染色选用抗生素。

2.保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，给予氧疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

3.控制呼吸衰竭和心力衰竭　慢性肺源性心脏病病人一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭可得到缓解，但对治疗后无效的较重者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或血管扩张药。

（1） 利尿剂：具有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用，原则上选用作用轻的利尿药，宜短期、小剂量使用，如氢氯噻嗪25mg，每天1～3次，一般不超过4天，重度而急需利尿者可用呋塞米（速尿）20mg，口服或肌内注射。

（2） 正性肌力药：对于感染已控制、呼吸功能已改善、用利尿剂后仍有反复水肿的心力衰竭病人，以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人及合并急性左心衰竭者可使用正性肌力药，由于慢性缺氧和感染，病人对洋地黄类药物耐受性降低，易发生毒性反应，应选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量。常用毒毛花苷K或毛花苷丙缓慢静点。

（3） 血管扩张药：可使肺动脉扩张，减低肺动脉高压，减轻右心负荷，但效果不理想，钙通道阻滞剂和前列腺素等有降低肺动脉压作用，具有一定的疗效。

4.抗凝治疗　应用普通肝素或低分子肝素钠防止肺微小动脉原位血栓形成。

5.控制心律失常　一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

6.防治并发症　注意观察和预防肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血等。

（二）缓解期

原则上采用中西医结合的综合治疗措施，目的是增强免疫功能、去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部的恢复，如长期家庭氧疗、营养疗法和调节免疫功能等，有利于增强呼吸肌力，改善缺氧。

【护理诊断／问题】

1.气体交换受损

与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

2.清理呼吸道无效

与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关。

3.活动无耐力

与心、肺功能减退有关。

4.体液过多

与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。

5.潜在并发症：

肺性脑病。

【护理措施】

（一）一般护理

1.休息与活动

让病人认识到充分休息有助于心肺功能恢复的重要性。

（1） 在心肺功能代偿期应遵循量力而行、循序渐进的原则，鼓励病人进行适量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为宜。

（2） 在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助病人采取舒适体位，如半卧位或坐位，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难，必要时予双足下垂位，可减少回心血量从而减轻肺淤血，利于呼吸。

（3） 长期卧床的病人应协助其定时翻身、更换姿势，并保持舒适安全的体位，可依据病人的耐受能力指导病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬离床面，使肌肉保持紧张5秒后，松弛平放床上，并鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

（4） 指导病人采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势。如站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。

（5） 协助病人排尿便时，尽量避免病人过度用力；保持大便通畅，必要时按医嘱予通便药物如杜密克等；协助生活护理时，最好分阶段进行，避免劳累加重心脏负担。

2.饮食护理

给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如病人出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水摄入，每天钠盐< 3g、水分< 1500ml、蛋白质1.0～1.5g/kg。因碳水化合物可增加CO₂生成量，增加呼吸负担，应减少碳水化合物的摄入，一般碳水化合物≤60%。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。必要时遵医嘱静脉补充营养。

3.氧疗与机械通气治疗

气急发绀者，应给予氧气吸入，4～6L/min，以提高血氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难症状。对于Ⅱ型呼衰的病人，应依据血气分析结果，若PaCO₂ > 60mmHg，应予1～2L/min氧气吸入，以免加重二氧化碳的潴留。必要时进行机械通气并做好相关的护理配合。

（二）病情观察

观察病人的生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难及严重程度；观察有无右心衰竭的表现；密切观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的临床表现。定期监测动脉血气分析、心电图。准确记录24小时出入液量，依据出入量而定，量出为入。注意观察用药不良反应。

（三）症状、体征的护理

1.水肿的护理　因肺心病病人常有营养不良，身体下垂部位水肿，若长期卧床，极易形成压疮。应注意观察全身水肿情况及有无皮损、压疮的发生。指导病人穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，受压处垫海绵垫或使用气垫床。

2.呼吸困难的护理　根据病人处于心肺功能代偿期或失代偿期给予针对性的活动指导；充分休息，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难；限制钠水的摄入，准确记录出入液量；及时、准确用药，观察疗效和不良反应；病情危重者给予心电监护。

3.积极排痰，保持呼吸道通畅（详见本章第一节“呼吸系统疾病病人常见症状和体征的护理”）。

（四）用药护理

1.对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情况出现。

2.应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒、痰液黏稠不易排出和血液浓缩等不良反应，应注意观察和预防。使用排钾利尿剂时，监测病人血钾，督促病人遵医嘱补钾。利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。

3.使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。用药前注意防止缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应。

4.血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。应用血管扩张剂时，注意观察病人心率及血压情况，严格控制输液速度。

5.使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。

6.使用抗凝药物时应注意观察病人有无皮肤黏膜出血等情况。

（五）心理护理

肺心病病程长，病情多反复，严重者不能平卧，病人容易产生焦虑。要关注病人的心理状态，有无焦虑、忧郁等不良情绪，做好心理疏导。

（六）安全护理

肺心病病人易并发肺性脑病，应注意肺性脑病的护理，保证病人安全。

1.吸氧护理

持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。

2.病情观察

定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时上报并协助处理。

3.用药护理

遵医嘱使用呼吸兴奋剂，注意控制输液速度，并观察药物的疗效和不良反应，如心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状。

4.休息与安全

病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位。有意识障碍者，给予床挡和约束带进行安全保护，必要时专人护理。

（七）健康指导

1.疾病预防指导

积极采取各种措施，广泛宣传提倡戒烟，必要时辅以有效的戒烟药。积极防治原发病的诱发因素，开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，普及人群的疾病防治知识，增强抗病能力。

2.提高自身免疫力

加强饮食营养，保证机体康复的需要。病情缓解期应根据病人肺、心功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，以改善呼吸功能、提高机体免疫功能。

3.疾病知识宣教

向病人和家属讲解疾病发生、发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免各种可能导致病情急性加重的诱因。坚持家庭氧疗等。

4.定期门诊随访

告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或病人出现神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需要及时就医诊治。

学习小结

慢性肺源性心脏病最多见病因为慢性阻塞性肺疾病；肺、心功能的代偿期和失代偿期临床表现有所不同；治疗主要是控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。护理重点是指导病人合理安排休息与活动；给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化、清淡饮食，少食多餐；出现水肿、腹水或尿少者，应限制钠水摄入，减少碳水化合物的摄入；必要时遵医嘱静脉补充营养。保证氧疗；保护皮肤；遵照医嘱合理用药，并观察药物不良反应；严密观察病情变化，出现肺性脑病等并发症者应保证病人安全，积极配合治疗工作；做好疾病及预防的健康指导。

复习参考题

1.简述肺心病病人用药护理内容。

2.简述肺心病病人饮食指导内容。

3.简述肺心病病人活动指导原则。