第七节　支气管哮喘病人的护理

学习目标

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种慢性气道炎症性疾病。气道炎症由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞因子参与。这种炎症常伴随引起气道反应性增高和出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷和（或）咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，大多数病人可经药物治疗得到缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。

全球各地哮喘患病率不同，且在世界范围内仍呈增加趋势，1995年WHO成立《全球哮喘防治倡议》（Global Initiative for Asthma，GINA）。全球约有3.0亿病人，各国哮喘患病率1%～30%，我国为0.5%～5%，且逐年上升。本病累及所有人群，约半数病人12岁以前起病，老年人也易患本病，成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，约40%的病人有家族史。

【病因与发病机制】

哮喘发病机制十分复杂，许多因素参与其中，主要包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。

1.病因

哮喘具有遗传倾向。哮喘病人亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病率越高；病人病情越严重，其亲属患病率也越高。

是哮喘病人最主要的激发因素。包括：①特异性和非特异性吸入物，如尘螨、花粉真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等；②感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；③食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；④药物，如普萘洛尔、阿司匹林等；⑤其他，气候变化、运动、妊娠、胃食管反流等。

2.发病机制

哮喘的本质是气道慢性炎症，其发病机制不完全清楚，有多个学说，如过敏反应、气道炎症和神经-受体失衡学说等。心理因素也可能是哮喘发作的一个诱因。

【临床表现】

1.症状

典型的哮喘表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者可呈坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，但有时仅以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，应用支气管舒张药后缓解或自行缓解，“日轻夜重”即在夜间及凌晨发作和加重，常是哮喘的特征之一。有些青少年，可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。

2.体征

发作时胸部呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音、呼气音延长、呼吸音减弱，叩诊过清音等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。严重者常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

3.并发症

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

【实验室及其他检查】

1.痰液和呼出气检查

痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。呼出气成分如NO（FeNO）可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液和呼出气的检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。

2.呼吸功能检查

发作时呈阻塞性通气功能障碍，表现为哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。

用以测定气道反应性，常用吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺。激发试验只适用于第一秒用力呼气量（FEV₁）在正常预计值的70%以上的病人。在设定的激发剂量范围内，如FEV₁下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。

用以判断气流受限的严重程度及其可逆性和变异性，为确诊哮喘和评估哮喘控制程度提供依据。常用吸入型支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。舒张试验阳性：①FEV₁较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml；②PEF较治疗前增加60L/min或≥20%。

PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜或24小时内PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

3.血气分析

严重发作时可有PaO₂降低，由于过度通气可使PaCO₂下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，可出现缺氧及CO₂潴留，PaCO₂上升，表现为呼吸性酸中毒；如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

4.胸部X线检查

哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，如并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

5.特异性过敏原的检测

哮喘病人大多数对众多的过敏原和刺激物敏感，通过过敏原检测结合病史有助于了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助筛选适合特异性免疫治疗方法的病人。

【诊断要点】

1.反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激及上呼吸道感染、运动等有关。

2.双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘。①简易峰流速仪测定最大呼气流量（日内变异率≥20%）；②支气管舒张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（FEV₁）增加≥12%，且FEV₁增加绝对值≥200ml］。

符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

【分期及控制水平分级】

支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（慢性持续期）和临床缓解期。

1.急性发作期

气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触过敏原刺激物或呼吸道感染而诱发。急性发作严重程度分为轻度、中度、重度和危重4级（表2-7-1）。

2.慢性持续期

是指病人每周均不同频率和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。

3.哮喘控制水平分级

新版GINA主张根据病人既往4周中的症状和肺功能测定指标将哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3级（表2-7-2）。临床也常用ACT和ACQ等问卷来评价症状控制水平，见附表。

4.缓解期

是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

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【治疗原则】

目前尚无特效的治疗方法，经长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发乃至不发作。

（一）脱离过敏原

如病人能找到引起哮喘发作的过敏原或其他非特异性刺激因素，应立即脱离过敏原，这是防治哮喘最有效的方法。

（二）药物治疗

治疗哮喘药物主要分为两类：控制药物和缓解药物。控制药物（抗炎药）主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，是需要长期每天使用的药物，其中包括糖皮质激素（可吸入、口服、静脉用药）、白三烯调节剂、色甘酸钠、酮替芬、抗IgE抗体等。缓解药物（支气管舒张药）是通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，是按需使用的药物，其中包括速效吸入β₂受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β₂受体激动剂等。

1.糖皮质激素

是当前控制气道炎症最有效的药物，分为吸入、口服和静脉用药，首选吸入性糖皮质激素（ICS）。①吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强，所需剂量较小，全身不良反应少，是长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。吸入激素可与长效β₂受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用，减少激素的使用量。②口服给药：适用于吸入激素联合治疗无效或需要短期加强治疗的病人。③静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（100～400mg/d）或甲泼尼龙（80～160mg/d）。哮喘症状控制后改为口服和吸入剂维持治疗。

2.β₂受体激动剂

是控制哮喘急性发作的首选药物，首选速效吸入β₂受体激动剂。主要通过作用于呼吸道的β₂受体，松弛支气管平滑肌。分为吸入、口服和静脉用药，吸入是首选方法。①短效β₂受体激动剂（作用维持4～6小时）：沙丁胺醇（舒喘宁）、特布他林（博利康尼、喘康速）和非诺特罗；②长效β₂受体激动剂（维持10～12小时）：福莫特罗（奥克斯都保）、沙美特罗（施立稳）及丙卡特罗（美喘清）；与吸入型糖皮质激素联用是目前最常用的哮喘控制性药物；③缓释型及控释型β₂受体激动剂：疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘；④注射用药：用于严重哮喘。

3.茶碱类

具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，是目前治疗哮喘的有效药物，与糖皮质激素合用具有协同作用。

包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。氨茶碱0.1～0.2g，每日三次；多索茶碱0.1～0.2g，每日二次；茶碱缓释片0.2～0.4g，每日二次。口服控（缓）释型茶碱尤其适用于夜间哮喘症状的控制。

主要应用于重、危症哮喘，氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射［注射速度≤0.25mg/（kg·min）］或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人，首次剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.5～0.8g/kg，多索茶碱0.3g，每日一次。注射量一般不超过1.0g/d。

4.抗胆碱药

为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，有舒张支气管及减少痰液分泌的作用，与β₂受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的病人。短效：经定量雾化吸入器（MDI）吸入溴化异丙托溴铵气雾剂，常用剂量为20～60μg，3～4次/d；经雾化泵吸入溴化异丙托溴铵溶液的常用剂量为0.25～0.5mg，3～4次/d。长效：塞托溴铵干粉剂每次18μg，每天一次。本品对有吸烟史的老年哮喘病人较为适宜，但妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。

5.LT（白三烯）调节剂

是目前除吸入型糖皮质激素外唯一可单独应用的哮喘控制性药物。通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，具有舒张支气管平滑肌的作用。孟鲁斯特片10mg，每日一次。

6.其他

酮替芬和新一代组胺H₁受体拮抗剂等在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，可与β₂受体激动剂联合用药。

（三）急性发作期治疗

急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗，治疗原则：去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。

1.轻度

经MDI吸入短效β₂受体激动剂，第1小时每20分钟吸入1～2喷，随后轻度急性发作可调整为3～4小时吸入1～2喷。效果不佳时可加服β₂受体激动剂控释片、小量茶碱控释片（每天200mg）或抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入。

2.中度

每天吸入短效β₂受体激动剂，第1小时可持续雾化吸入，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。

3.重度至危重度

持续雾化吸入短效β₂受体激动剂，或合用雾化吸入短效抗胆碱药，激素混悬液及静脉点滴氨茶碱吸氧，静脉滴入糖皮质激素。

（四）哮喘的长期治疗

哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症改变仍然存在，需要根据哮喘的病情程度制订合适的长期治疗方案，治疗方案分5级（表2-7-3）。对以往未经规范治疗的初诊哮喘病人可选择第2级治疗方案，哮喘病人症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择，而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。

（五）免疫疗法

分为特异性和非特异性两种，前者称脱敏疗法（又称减敏疗法），采用特异性过敏原（如螨、花粉、猫毛等）行定期反复皮下注射，剂量由低到高，以产生免疫耐受性，使病人脱敏。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制过敏原反应的过程。

（六）哮喘管理

哮喘管理目标是达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。哮喘病人自我健康管理需引起重视，通常包括以下5个部分：病人健康教育；通过联合评价症状和肺功能指标，监测哮喘的病情；确认并避免接触危险因素；规律随访，制订长期管理计划；建立预防急性发作的预案。

【护理诊断／问题】

1.气体交换受损

与支气管痉挛、气道阻力增加有关。

2.清理呼吸道无效

与无效咳嗽、痰液增加和黏稠有关。

3.知识缺乏：

缺乏正确使用解痉气雾剂的知识。

【护理措施】

（一）一般护理

1.休息与活动

注意身体和心理的休息，降低氧耗。尤其在哮喘发作时，应协助病人取半卧位或坐位，并给予床旁小桌伏案休息以减轻体力消耗。

2.饮食护理

大约20%的成年病人和50%的患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。某些食物添加剂如酒石黄和亚硝酸盐可诱发哮喘发作，应当引起注意。有烟酒嗜好者应戒酒、戒烟。哮喘发作的病人，应注意补充液体，有利于痰液的稀释和补充水分，应鼓励病人每天饮水 2500～3000ml。

3.环境

避免接触环境中的过敏原，病人对气体的温度和气味很敏感，应保持室内空气流通、新鲜，温度、湿度适宜，不宜摆放花草及使用羽毛枕头，避免尘埃飞扬。

4.氧疗护理

重症哮喘病人常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予1～3L/min吸氧，吸氧时应注意呼吸道湿化、保暖和通畅，避免干燥和冷空气刺激而导致气道痉挛。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或病人神志改变，PaO₂ < 60mmHg，PaCO₂ > 50mmHg时，应准备进行机械通气，维持呼吸功能。

5.口腔与皮肤护理

保持皮肤的清洁、干燥和舒适。病人哮喘发作时，常会大量出汗，应每天以温水擦浴，勤换衣服和床单，协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。

（二）病情观察

1.注意观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。观察病人的咳嗽情况、痰液性状、颜色和量。哮喘发作时，应注意观察病人意识状态，呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等。加强对急性期病人的监护，哮喘在夜间和凌晨易发作，应严密监测病情变化。

2.监测呼吸音、哮鸣音、血气分析和肺功能情况。

3.注意观察有无用药后不良反应，如咽部不适、声音嘶哑、恶心、呕吐、心悸等。

（三）症状、体征的护理

1.呼吸困难的护理

密切注意病情变化；指导病人脱离过敏原；正确使用缓解和控制哮喘发作的药物；避免紧张，学会放松；根据血气分析结果选择合适的氧疗器具、氧疗方式和氧疗浓度，保证氧疗有效供给。

2.咳嗽、咳痰的护理

教会病人掌握深呼吸和有效咳嗽、咳痰的技巧，协助病人拍背。遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化治疗，以促进痰液排出。必要时经鼻腔或口腔吸痰，出现呼吸困难、严重发绀、神志不清时，做好气管插管或气管切开的准备，建立人工气道以清除痰液。

（四）用药护理

1.指导病人正确用药、观察药物不良反应

（1） 糖皮质激素：激素吸入的主要不良反应为长期使用可引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，指导病人喷药后立即用清水漱口；口服激素宜在饭后服用，以减少对胃肠道的刺激；气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量。长期或大剂量使用糖皮质激素可加重骨质疏松、高血压、糖尿病和下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制等不良反应；指导病人应按医嘱进行阶梯式逐渐减量，不得自行减量或停药。

（2） β₂受体激动剂：①指导病人按医嘱用药，间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，因为长期应用可引起β₂受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性；②指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效；③注意观察药物的不良反应如骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。

（3） 茶碱类：茶碱安全有效的血药浓度范围为6～15mg/L，静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，氨茶碱用量过大或静脉注射（滴注）速度过快可引起胃肠道症状、心血管症状及多尿，严重者可引起室性心动过速、癫痫样症状、昏迷甚至心脏骤停等。在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时观察药物毒性作用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）或喹诺酮类、大环内酯类等药物可使茶碱类药物代谢速度减慢。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝脏疾患、充血性心力衰竭及甲状腺功能亢进者应慎用。由于茶碱缓释片（舒弗美）或氨茶碱控释片内有控释材料，必须整片吞服。

（4） 其他：抗胆碱药吸入后，少数病人有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应。白三烯调节剂主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶水平升高，停药后可恢复正常。

2.指导病人正确使用吸入器。

（1） 定量雾化吸入器（MDI）：①介绍雾化吸入器具。根据病人文化层次、学习能力，提供雾化吸入器的学习资料。②演示MDI使用方法。打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用1次。特殊MDI的使用：对不易掌握MDI吸入方法的儿童或重症病人，可在MDI上加储药罐，可以简化操作，增加吸入到下呼吸道和肺部的药物量，减少雾滴在口咽部沉积引起的刺激，增加雾化吸入疗效。③医护人员演示后，指导病人反复练习，直至病人完全掌握。

（2） 干粉吸入器的使用方法

1）都保装置的使用方法：①旋转并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方；②使都保直立，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向相反方向旋转到底，听到“咔”的声响后即完成一次装药；③先呼气（勿对吸嘴呼气），再将吸嘴含于口中，双唇包住吸嘴用力深长吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒后恢复正常呼吸。

2）准纳器的使用方法：①一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出“咔嗒”声，表明准纳器已做好吸药的准备；②握住准纳器但远离口含嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气；③将口含嘴放入口中，深深地平稳吸气，将药物放入口中，屏气约10秒；④拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到“咔嗒”声表示关闭）。

（五）心理护理

哮喘新近发生和重症发作的病人，通常会出现紧张、甚至惊恐不安的情绪，应多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。

（六）健康指导

1.疾病知识指导

帮助病人及其家人增加对哮喘的概念、诱因，控制哮喘发作及治疗知识的认识，了解药物的主要不良反应及预防措施。病人应与医生共同制订有效、可行的个人治疗计划，使病人了解到哮喘虽不能彻底治愈，但只要坚持充分的正规治疗，哮喘是可以控制的，即病人可达到没有或仅有轻度症状，能进行日常工作和学习。另外，还要指导病人及家属积极配合哮喘的管理，尤其是积极参加各种形式的健康教育，重视并执行相关内容。

2.避免诱发因素

针对个体情况，学会有效的环境控制，如减少与空气中过敏原的接触，避免冷空气刺激、戒烟，避免被动吸烟，预防呼吸道感染，避免摄入可引起过敏的食物，避免精神刺激和剧烈运动，避免养宠物。缓解期加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力锻炼，增强体质。

3.自我监测病情

指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会使用峰速仪来监测自我PEFR值（最大呼气峰流速），做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。峰流速仪的使用方法：取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后，以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度，就是此次峰流速值。峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症状之前，PEFR下降，提示将发生哮喘的急性发作。如果PEFR经常有规律地保持在80%～100%，为安全区，说明哮喘控制理想；PEFR 50%～80%为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案；PEFR < 50%为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。

（七）随访

每1～3个月随访1次，急性发作后每2～4周随访1次，随访要检查居家PEFR和症状记录，吸入技术的掌握，危险因素及哮喘控制，即使哮喘达到控制，也应要求病人定期随访。记录哮喘日记包括每日症状、每日2次PEFR值和每4周1次的哮喘控制测试（ACT），监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案、减少治疗药物需求量。

学习小结

支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，气流受限可逆。遗传和环境因素是主要的致病因素。主要表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。治疗主要是控制气道炎症和缓解症状，达到并维持哮喘控制。护理的重点是脱离过敏原，提供清淡、易消化、足够热量的饮食，哮喘发作者注意补充液体；指导病人合理休息，促进排痰；指导病人正确使用糖皮质激素、茶碱类、抗胆碱药，注意药物相互作用和不良反应；教会病人正确使用MDI、干粉吸入器；学会使用峰流速仪等方法进行自我监测病情；做好疾病及预防知识的健康指导。

复习参考题

1.简述MDI的使用方法。

2.简述哮喘病人用药的护理。

3.简述哮喘病人自我病情监测的方法。