第三节 肺炎病人的护理
学习目标
【肺炎概述】
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。本病是呼吸系统的常见病，多见于儿童及老年人。肺炎病死率门诊病人为1%～5%，住院病人平均为12%，发病率和病死率高，与人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。另外，病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等也与高发病率和高死亡率有关。
【病因与发病机制】
当呼吸道局部和全身免疫防御系统受损时，病原体可经空气吸入、血行播散、邻近部位的感染直接蔓延及上呼吸道定植菌的误吸等途径侵入下呼吸道引起肺炎。除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
【分类】
1.按病因分类
病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。
如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
如军团菌、支原体和衣原体等。
如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
如白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等。
如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等。
如放射性损伤引起的放射性肺炎等。
2.按解剖分类
典型表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。
病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管及其远端小肺泡的炎症。
病变主要累及支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁。
3.按患病环境和宿主状态分类
社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
又称医院外获得性肺炎。是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
又称医院内肺炎。是指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于住院48小时后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48小时内发生的肺炎。
一、肺炎链球菌肺炎
案例2-1
肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumonia）或称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia），是由肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位，约占半数以上。本病主要为散发，可借助飞沫传播，冬季与初春多见，病人多为无基础疾病的青壮年及老年人，男性多见。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。
【病因及发病机制】
肺炎球菌是革兰氏阳性双球菌；在干燥痰中能存活数月，但在阳光直射下1小时或加热至52℃ 10分钟即可杀灭，对苯酚等消毒剂亦甚敏感。肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，常寄生于正常人呼吸道，仅在呼吸道防御功能受到损害或全身抵抗力下降时进入下呼吸道而致病。好发于冬春季，诱因为上呼吸道感染、受寒、饥饿、疲劳、醉酒等。
【临床表现】
1.前驱症状
病人发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤密闭环境中等诱因，可有数日上呼吸道感染的前驱症状。
2.全身感染中毒症状
典型表现为起病急骤、畏寒、高热，体温可在数小时内达39～40℃，呈稽留热，全身肌肉酸痛，胸痛常见，深呼吸或咳嗽时加重，病人常取患侧卧位。痰少，可带血丝，24～28小时后可呈铁锈色痰。
3.体征
病人呈急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、心动过速、心律不齐。早期肺部无明显异常体征；肺实变时，可出现实变体征；消散期可闻及湿啰音。
本病自然病程为1～2周。起病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效抗菌药物后，体温于1～3天内恢复正常。同时，其他症状与体征亦随之逐渐消失。老年人神经、循环和消化系统症状相对多见，呼吸系统症状可不明显。
【实验室及其他检查】
1.血常规
血白细胞计数升高，多在（10～30）× 109/L，中性粒细胞比例多在80%以上，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。
2.细菌学检查
痰涂片可见革兰氏阳性成对的球菌，在白细胞内者对诊断意义较大。痰培养24～48小时可确定病原菌。聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断水平。
3.影像学检查
X线检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。
【诊断要点】
根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变体征，结合胸部X线检查，可作出初步诊断。病原菌检测是本病确诊的主要依据。
【治疗原则】
1.抗菌药物治疗
一旦诊断即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素G仍是治疗肺炎链球菌肺炎首选药，用药剂量和途径视病情、有无并发症而定，重症者还可用头孢菌素。对青霉素过敏或耐药者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。
2.支持疗法
卧床休息；增加营养；补充水分；慎用阿司匹林或其他解热药；剧烈胸痛者，可酌情使用少量镇痛药，如可待因15mg。烦躁不安、谵妄、失眠者可使用地西泮肌内注射或水合氯醛灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。
3.并发症处理
高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降。如体温3天后不降或降而复升时，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热可能由于尚有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。有感染性休克者给予抗休克治疗。
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症。病情严重，病死率高，其发病率近年有所增加。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病等免疫功能低下或原有肺疾病者。儿童在患流感或麻疹后易并发肺炎。
【病因与发病机制】
葡萄球菌为革兰氏阳性菌，主要分为金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）和表皮葡萄球菌两种。葡萄球菌是需氧和兼性厌氧革兰氏阳性球菌，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。
金葡菌肺炎分原发（吸入）性与继发（血源）性两类。前者经呼吸道感染，成人多发生于体弱、免疫缺陷、呼吸道传染病、糖尿病、肺囊性纤维化及应用激素、抗癌药物和其他免疫抑制剂治疗者。后者常来自皮肤疖肿、创口感染等，经血液播散至肺，有时原发灶不明。主要病理变化为化脓性炎症，有单个或多发性脓胸，累及胸膜并发脓胸或脓气胸。
【临床表现】
1.症状
起病常急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰，痰液多呈脓性、脓血性或粉红色乳状。病人呈急性重病容，严重者早期出现周围循环衰竭。院内感染者一般起病隐匿，体温逐渐上升，咳少量脓痰。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉导管置入或静脉吸毒史等，咳脓性痰少见。
2.体征
早期肺部体征不明显，与临床严重中毒症状、呼吸道症状不平行。其后可出现两肺散在湿啰音，典型的肺实变体征少见。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
【实验室及其他检查】
血白细胞总数增高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影易变，一处炎性浸润消失，另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，2～4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
【诊断要点】
根据全身毒血症状，咳脓痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移及胸部X线征象即可作出初步诊断，胸部X线检查随访追踪肺部病变的变化对诊断有帮助，细菌学检查是确诊依据。
【治疗原则】
治疗原则是早期清除原发病灶，强有力抗感染治疗，加强支持疗法，预防并发症。
因金葡菌对青霉素G多耐药，首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，若加用氨基糖苷类，可增强疗效。本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给药，不宜频繁更换抗生素。对气胸或脓气胸应尽早引流治疗。本病发展迅速，预后与治疗是否及时有关，应及时处理。
三、其他肺炎
【肺炎支原体肺炎】
肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。常伴有咽炎、支气管炎。全年均可发病，多见于秋冬季节，可散发或流行。好发于儿童及青年人。
1.病因与发病机制
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小的微生物，经口、鼻的分泌物在空气中传播。健康人吸入后感染，发病前2～3天至病愈数周，可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体，其致病性可能是病人对支原体或其代谢产物的过敏反应所致。潜伏期为2～3周。
2.临床表现
起初有数天到1周的无症状期，继而出现咳嗽、发热、咽痛、头痛、乏力、食欲下降、腹泻、肌痛等症状。咳嗽逐渐加剧，呈发作性干咳，可咳黏液痰，偶有血丝。发热可持续2～3周，体温正常后仍可有咳嗽。体格检查可见咽部充血；胸部体格检查无明显体征。
3.实验室及其他检查
血白细胞多正常或稍高，以中性粒细胞为主。血清肺炎支原体IgM抗体阳性可作为急性感染的指标，尤其是儿科病人。胸部X线呈多种形态的浸润影，节段性分布，以下肺野多见。病变可于3～4周后自行消散。
4.治疗原则
本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。早期使用适当的抗菌药物可减轻症状及缩短病程。治疗的首选药物为大环内酯类抗生素，喹诺酮类及四环素类也用于肺炎支原体的治疗。疗程一般为2～3周。对剧烈咳嗽者，可适当给予镇咳药。若继发细菌感染，应针对性选用有效抗生素治疗。
【肺炎衣原体肺炎】
肺炎衣原体肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、支气管炎和肺炎等。可出现小范围的流行，如家庭、学校、军队等半封闭的环境中，通常感染所有家庭成员，但3岁以下儿童极少受到感染。
1.病因和发病机制
肺炎衣原感染方式主要通过人与人之间呼吸道的飞沫传播，也可通过污染物传播。年老体弱、营养不良、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反复。
2.临床表现
起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳、非胸膜炎性胸痛、头痛、不适和乏力，少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑；也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎等。体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
3.实验室及其他检查
血白细胞计数正常或稍高，常有红细胞沉降率加快。微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。X线胸片开始主要表现为单侧肺泡浸润，以后可进展为双侧间质和肺泡浸润。
4.治疗原则
与肺炎支原体肺炎相似。
【病毒性肺炎】
病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺实质所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。多发生于冬春季，散发或暴发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。婴幼儿、老年人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。
1.病因与发病机制
引起成人肺炎的常见病毒有甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。病毒可通过飞沫和直接接触而广泛迅速传播。病人可同时受一种以上的病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染。
2.临床表现
以冬春季多见。起病多较急，但症状较轻，先有鼻塞、咽痛、发热、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状，累及肺部时出现干咳、少痰、胸痛等。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症。常无明显肺部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。
3.实验室及其他检查
痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主。痰培养常无致病细菌生长。胸部X线见肺纹理增多，小片状或广泛浸润；致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。免疫学检查、病毒分离及抗原检测是确诊依据，但对早期诊断作用有限。
4.治疗原则
本病主要以对症支持治疗为主。选用有效的病毒抑制剂，如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷、金刚烷胺等，可辅助用中药和生物制剂治疗。原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。如为传染性强的病毒感染（严重急性呼吸综合征、人感染高致病性禽流感病毒肺炎），则应严格按传染病防治措施隔离治疗。
【肺真菌病】
肺真菌病（pulmonary mycosis）是真菌所引起的肺病，是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛应用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。
1.病因与发病机制
真菌广泛存在于大自然中，孢子随尘土飞扬易吸入呼吸道，被吸入到肺部引起肺真菌病。有些真菌为寄生菌，当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位真菌感染亦可经淋巴或血液到肺部，为继发性肺真菌病。
2.临床表现
常表现为持续发热、咳嗽、咳痰，痰液黏稠或呈乳白色、棕黄色，也可有血痰。病人可有胸痛、消瘦、乏力等症状，肺部体征无特异性变化。
3.实验室及其他检查
X线检查无特异性改变，痰液培养出真菌有助于诊断，确诊有赖于肺组织病理学检查。
4.治疗要点
轻症病人去除诱因后病情可逐渐好转，念珠菌感染选用氟康唑、氟胞嘧啶治疗；肺曲霉病首选两性霉素B。肺真菌病重在预防，合理应用抗生素、糖皮质激素，改善营养状况，加强口鼻腔的清洁，是减少肺真菌病的主要措施。
四、护理
【常用护理诊断／问题】
1.体温过高
与细菌感染有关。
2.清理呼吸道无效
与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关。
3.潜在并发症：
感染性休克。
【护理措施】
（一）一般护理
1.休息与活动
高热病人由于新陈代谢增快、消耗大而进食少，体质虚弱，故应卧床休息，减少活动，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。在临床应尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。
2.饮食护理
补充营养和水分，予高热量、高蛋白和富含维生素的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，少量多餐。对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢消耗。发热可使机体丧失大量水分，因此应鼓励病人多饮水或饮料，每日摄入量在1～2L，可加快毒素排泄和热量散发。需静脉补液者，滴速不宜过快，以免引起肺水肿。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。
（二）病情观察
1.监测并记录生命体征
重点观察儿童、老人、久病体弱者的病情变化。为明确诊断，最好在使用抗生素前采集血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养。
2.观察药物不良反应
如用氨基糖苷类抗生素时应注意前庭功能和肾功能，定期留尿检查；用喹诺酮类抗生素时应注意观察胃肠道反应；如病人出现发热、皮疹、胃肠道不适、心律失常、肝肾毒性、耳毒性等，或突然出现呼吸困难、血压下降、意识障碍，应立即停药并报告医生，做好抢救准备。大量抗生素的应用，可能诱发真菌感染及维生素缺乏，因此必须检查口腔中有无鹅口疮，痰中有无真菌，并及时采取相应措施。
（三）症状、体征的护理
1.高热护理
可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退热药。遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和热量散发。
2.口腔护理
高热病人，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔内食物残渣易于发酵，促使细菌繁殖，同时机体抵抗力下降及维生素缺乏，易引起口唇干裂、口唇疱疹、口腔炎症、溃疡，故应加强口腔护理。应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口，或用漱口液清洁口腔，口唇干裂可涂润滑油保护。
3.促进有效排痰
见本章第一节。
4.重症肺炎的护理
肺炎严重性决定于局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。目前普遍认为，如果肺炎病人需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为是重症肺炎。我国重症肺炎的标准为：①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③PaO2 < 60mmHg，PaO2/FiO2 < 300，需行机械通气治疗；④血压< 90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥尿量< 20ml/h，或< 80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。迅速、积极地控制感染是治疗重症肺炎的重要环节，抗生素选用有效、强力及联合静脉给药，最好根据病菌的药敏试验结果选用抗生素。对症支持治疗包括给氧、保暖、保持呼吸道的湿化和通畅，同时应保护心、脑、肾功能，防止多器官功能衰竭。
5.感染性休克的护理
病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°，以利于呼吸和静脉回流，增加心排血量，尽量减少搬动，并注意保暖。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤、黏膜、尿量等变化，准确记录出入液量，按医嘱进行中心静脉压测定，评估病人的组织灌流情况，及时发现早期休克征象，协助医生及时采取救治措施。
迅速给予高流量吸氧，维持PaO2 > 60mmHg有助于改善组织器官的缺氧状态。
迅速建立两条静脉通道，给予补液、碳酸氢钠溶液及血管活性药物，以恢复正常组织灌注，改善微循环功能。
扩容是抗休克治疗最基本的措施，要根据病人生命体征、年龄、基础疾病、心功能情况、液体出入量及中心静脉压水平决定补液速度及补液量。若血压低，中心静脉压< 5cmH2O应迅速补液；中心静脉压达到或超过10cmH2O时，输液速度不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。下列证据提示血容量已经补足：口唇红润，肢端温暖，收缩压> 90mmHg，脉压> 30mmHg，尿量> 30ml/h以上。若血容量已经基本补足，尿比重< 1.018及尿量< 20ml/h应及时报告医生，警惕发生急性肾衰竭。
酸中毒是由于组织缺氧所致。纠正酸中毒可以加强心肌收缩力，增强血管对升压药的反应，改善微循环。常用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，因其配伍禁忌较多，应单独输入。
应用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等时应根据血压的变化调整输入速度，维持收缩压在90～100mmHg为宜。输液过程中要防止药液外渗，以免局部组织缺血坏死。
（四）用药护理
1.诊断不明确时，慎用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断失误。
2.严格遵照药品说明书配制和使用抗生素皮试液，注意观察药物过敏反应，尤其对于病人从未使用的抗生素，首次输液速度宜慢，以免发生过敏反应；即使皮试阴性，仍可能发生过敏反应，用药过程中应密切观察，并做好抢救准备，迟发反应如出现皮疹或发热应立即停药并报告医生。
3.严格遵照医嘱，避免发生药物不良反应，如两性霉素B，应溶于5%葡萄糖溶液静脉滴注，注意避光和控制滴速，以免发生药物毒性反应。
（五）心理护理
肺炎对病人日常生活、工作或学习带来影响，部分病人不能适应疾病所带来的角色转变。高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状会给病人带来很大的精神压力，对治疗失去信心。因此，要重点对病人进行知识宣教，告知预后从而减轻心理负担。
（六）健康指导
1.疾病知识宣教
①向病人宣传有关肺炎的基本知识，保证充足的休息时间，增加营养摄入，以增加机体对抗感染的能力；②出院后继续用药者，应嘱其按疗程服药，如更换抗生素应注意迟发过敏反应，出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时，应及时就诊。
2.疾病预防知识指导
①指导病人病情好转后，注意锻炼身体，加强耐寒锻炼；②天气变化时随时增减衣服，避免受凉、淋雨、酗酒及吸烟，预防上呼吸道感染；③改善营养状况；④维持室内空气流通，保持良好的个人卫生习惯，避免交叉感染；⑤还应注意避免滥用抗生素、糖皮质激素；⑥年龄大于65岁，或不足65岁但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）等易感人群可注射流感疫苗或肺炎疫苗。
学习小结
肺炎最常见的病因是感染，细菌性肺炎是最常见的肺炎。典型的表现为突然畏寒、发热，随后咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，不同病原体感染咳痰情况有所不同。治疗主要是抗感染、对症和支持治疗、预防并处理并发症。护理的重点是指导病人合理休息；提供高热量、高蛋白和富含维生素的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，少量多餐，必要时用鼻饲或静脉补充营养以增加营养；观察病人有无药物过敏及不良反应；高热病人注意增加液体摄入，密切观察病人病情变化；出现感染性休克给予中凹位、补液、纠正酸中毒及血管活性药物等抢救配合；促进痰液引流；给予疾病及预防指导。
复习参考题
1.简述肺炎的分类。
2.简述重症肺炎的标准。
3.简述感染性休克的护理措施。