第四节 肺脓肿病人的护理
学习目标
肺脓肿（lung abscess）是肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成。临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示一个或数个含气液平的空洞为特征。
【病因与发病机制】
肺脓肿绝大多数是内源性感染，主要由于吸入口咽部菌群所致。常见病原体与上呼吸道、口腔的寄居菌一致。厌氧菌是肺脓肿最常见的病原体，肺脓肿病原谱中需氧菌和兼性厌氧菌也占一定比例，主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌和肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。根据不同病因和感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型：
1.吸入性肺脓肿
口鼻咽腔寄居菌经口咽吸入，是急性肺脓肿的最主要原因。正常情况下，吸入物经气道黏液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除，但在意识障碍、全身免疫力低下或气道防御功能减弱时吸入病原菌可致病。还可因吸入鼻部和口腔内的脓性分泌物致病。吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与支气管解剖和体位有关。因右主支气管较左侧粗且陡直，吸入物易进入右肺。在仰卧时，好发于肺上叶后段或下叶背段；坐位时，好发于下叶后基底段；右侧位时，好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。
2.继发性肺脓肿
多继发于其他肺部疾病。空洞型肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管肺癌等继发感染，可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。
3.血源性肺脓肿
因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，细菌栓子随血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成脓肿。常为两肺外野的多发性脓肿。如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿。
【临床表现】
1.症状
急性吸入性肺脓肿急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳少量黏液痰或黏液脓性痰，病变范围大时，可有气促伴精神不振、全身乏力和食欲减退。如感染不能及时控制，于发病的10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每天痰液量可达300～500ml，静置后可分为3层。之后，体温开始下降，全身症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。若肺脓肿破溃到胸膜腔，则有突发性胸痛、气急，出现脓气胸。
慢性肺脓肿病人可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗症状。
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。
2.体征
肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜，有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、贫血和消瘦。
【实验室及其他检查】
1.影像学检查
吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，典型的X线征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中出现圆形或不规则透亮区及液平面。在消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，或最后残留少许纤维条索阴影。
慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，周围纤维组织显著增生，邻近胸膜增厚，纵隔可向患侧移位。
血源性肺脓肿在一肺或两肺边缘部见多发、散在的小片状炎症阴影，或呈边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及平面或液化灶。
胸部CT扫描多有浓密球形病灶，其中有液化；或呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁常表现为不规则状，周围有模糊炎性影。
2.纤维支气管镜检查
有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。例如，可取出气道内异物使气道引流通畅；可取病理标本、痰液标本；还可吸引脓液、冲洗支气管及注入抗菌药物。
3.周围血象
急性肺脓肿血白细胞总数可达（20～30）× 109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。慢性病人的血白细胞计数可稍升高或正常，但可有轻度贫血，红细胞沉降率加快。
【诊断要点】
患病前多有麻醉、意识障碍、口腔感染、手术、醉酒、劳累等造成机体抵抗力下降的病史。突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。血象表现白细胞及中性粒细胞计数增高、典型胸部X线表现（大片炎性浸润，有液平面的空腔），可诊断为急性肺脓肿。痰培养有助于病因学诊断。
【治疗原则】
治疗的原则是选择敏感药物抗感染和采取适当方法进行脓液引流，必要时手术治疗。
1.抗感染治疗
吸入性肺脓肿以厌氧菌感染为主，首选青霉素治疗。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，体温降至正常后可改为肌内注射。若青霉素疗效不佳，可用林可霉素或克林霉素、甲硝唑。血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌感染，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素，如耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。抗生素治疗一般8～12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。
2.脓液引流
可使用祛痰药、雾化吸入治疗、体位引流、机械吸引、纤维支气管镜吸引等方法促进病人痰液引流，还可经胸壁插入导管到脓腔进行脓液引流。
3.外科治疗
适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗无效，或脓腔过大（直径5cm以上）不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。
【常用护理诊断／问题】
1.体温过高
与肺组织感染、坏死有关。
2.清理呼吸道无效
与痰液黏稠、脓痰聚积且位置较深有关。
3.营养失调：低于机体需要量
与肺部感染导致机体消耗增加有关。
【护理措施】
（一）一般护理
1.休息与活动
高热及全身症状重者应卧床休息，定时开窗通风，保持室内空气流通。
2.饮食护理
给予清淡、易消化、富含维生素及足够热量的饮食。对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢的消耗。需静脉补液者，滴速不宜过快，以免引起肺水肿。高热可使机体丧失大量水分，因此应鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料，以稀释痰液，每日摄入量在3000ml以上为宜。
（二）病情观察
1.密切监测生命体征，观察并记录痰量、颜色、性质、气味；如发生咯血且咯血量较大时，嘱病人患侧卧位，床边备好抢救用物，加强巡视，警惕大咯血或窒息的发生。
2.观察用药效果及药物的不良反应 大量抗生素的应用，可能诱发真菌感染及维生素缺乏，因此必须检查口腔中有无鹅口疮，痰中找真菌，并及时采取相应措施，如制霉菌素500万单位加入0.9%生理盐水500ml中予病人漱口，每4～6小时一次；补充维生素B与维生素K；鼓励病人从口中进食，以调整菌群，抑制真菌生长。
（三）症状、体征的护理
1.高热护理
密切监测体温变化，高热时予以物理降温或药物降温。病人寒战时注意保暖，协助饮温开水，适当增加盖被，大量出汗者应及时更换衣服和盖被，并注意保持皮肤清洁干燥。
2.口腔护理
肺脓肿病人高热时间较长，口腔唾液分泌减少，黏膜干燥；又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及黏膜溃疡；大量抗生素的应用，易因菌群失调诱发真菌感染；同时机体抵抗力下降及维生素缺乏，易引起口唇干裂、口唇疱疹、口腔炎症、溃疡，因此在晨起、饭后、体位引流后、临睡前做好口腔护理。
3.咳嗽、咳痰的护理
鼓励病人进行有效的咳嗽，经常活动和变化体位，以利于痰液排出。体位引流有利于大量脓痰排出体外，具体促进有效排痰方法见本章第一节及第五节。
（四）用药护理
肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长，应向病人强调坚持治疗的重要性、疗程及可能出现的不良反应，使病人坚持治疗。用药期间要密切观察药物疗效及不良反应。
（五）心理护理
肺脓肿高热、咳嗽、咳大量脓痰等症状，尤其是呼吸困难、咯血等会给病人带来很大的精神压力，病情较长，病人对治疗容易失去信心，担心生命受到威胁。因此，要重点对病人进行知识宣教，告知治疗方案，减轻思想负担。
（六）健康指导
1.疾病知识指导
①教会病人有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道分泌物，必要时采取胸部物理治疗协助排痰，以保持呼吸道通畅，患有基础疾病、年老体弱者，指导家属为其翻身、叩背，促进排痰；②指导病人遵守治疗方案，防止病情反复，如出现高热、咯血、呼吸困难应立即就诊；③保证充足的休息时间，避免过度劳累，开展力所能及的体育锻炼；增加营养摄入，以增强机体对感染的抵抗能力。
2.疾病预防知识指导
①指导病人要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙龈脓肿等疾病的治疗。重视口腔清洁，经常漱口，多饮水，预防口腔炎的发生。积极治疗皮肤感染、痈、疖等化脓性病灶，不挤压痈、疖，防止血源性肺脓肿的发生。疑有异物吸入时要及时清除。②昏迷病人更要注意口腔清洁，合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。指导病人咳嗽时要轻捂嘴，不随地吐痰，将痰吐在纸上或痰杯中，及时清理痰杯、痰液，防止病菌污染空气而传染给他人。
学习小结
肺脓肿主要病原体为细菌，其中厌氧菌感染为主，多见于青壮年男性、年老体弱及有基础疾病者，以吸入性感染为主。主要表现为发病急骤、畏寒、高热，伴有咳嗽、咳少量黏液痰或黏液脓性痰。治疗主要是抗感染治疗和痰液引流，必要时手术外科治疗。护理的重点是指导病人合理休息；给予清淡、易消化、富含维生素及足够热量的饮食，高热者多饮水（> 3000ml/d），必要时用鼻饲或静脉补液，控制滴速；重视口腔护理；促进痰液引流；合理应用抗生素，观察药物过敏现象及不良反应；给予疾病及预防知识的健康教育指导。
复习参考题
请简述肺脓肿实验室及其他检查。