第二节　肩胛胸壁关节

古称肩胛骨为肩胛，又名肩膊、锨板子骨、琵琶骨、肩髀骨。除此而外，还更为具体地将肩胛冈叫作肩井骨，将肩峰叫作肩峰骨，将喙突叫作肩臆骨，以及将肩胛盂叫作肩颐骨。说该骨“其下附于脊背，成片如翅”，“若被跌伤，手必屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，惟扭于肋后而已”。虽然没有明确提出错骨缝的病名，但从症状、病因、治法等方面分析，此症包括在肩胛伤筋、肩胛气滞、肩胛岔气和琵琶骨离位伤筋之中。

肩胛骨与胸壁之间并无关节，只是依靠肌肉连接并构成活动，它虽不具备典型关节的主要结构和辅助结构，但从其功能上可视为是一个关节。肩胛骨与胸壁之间，被前锯肌分成前、后两个间隙，后间隙由起自肩胛骨前面的肩胛下肌与前锯肌组成，前间隙由前锯肌和胸廓外部筋膜组成，肩胛骨就是在此前间隙沿胸壁作下角旋前、外展、上旋以及和肩肱关节协作，共同完成肩部各方向的活动，其活动范围相当广泛。

【病因病机】

当猛力扛抬重物、过度后伸、猛烈前伸或强力高举以及长期从事俯身的手工操作，均可使肌肉、肌膜或滑囊受伤或劳损，以致前间隙的前锯肌与胸廓外部筋膜相互位置的错移或相互距离的增宽，从而造成类似典型关节那样的错骨缝。错移的情况，大多是肩胛骨向外前方旋转，超越正常角度，其内缘与胸壁距离增宽，亦即肩胛骨相对胸壁而言，略微向外、前方旋转错移。

【诊断与鉴别】

1.有病因中所述的外伤或劳损病史，尤其常见于举重、投掷、做引体向上以及俯卧撑等运动之后。

2.压痛多在肩胛骨内缘和脊柱之间，该处筋肉呈胀硬、紧张，有时还可摸到结、索状改变，按压时常有深入胸腔的痛彻入心感。

3.肩胛骨内面深层有隐痛不适感，常牵涉到同侧颈、项、肩部及上肢，旋头、转侧和抬肩、举臂时疼痛加重。

4.将双手示指、中指、环指、小指分别伸入两侧肩胛骨内缘与胸壁之间，可觉出患侧较健侧松弛、易于插入，尤以下角处最为明显。

5.X线片对诊断意义不大，但作为研究，却有一定的参考价值。一般拍摄三种特殊体位的X线平片，进行患侧、健侧对比观察。

（1）肩胛骨侧位：患者患侧上肢伸直、俯卧，健侧肩部抬起使身体倾斜，患侧肩胛骨体正好对准台面，中心线垂直肩胛骨内缘拍摄。同法拍摄健侧，可见患侧肩胛骨与胸壁之间的距离，略大于健侧，显示肩胛胸壁关节松弛。

（2）肩关节外旋正位：患者患侧肩关节尽量向后伸展，使其外旋，拍摄正位X线片。与健侧肩关节外旋正位片对比，患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离若略大于健侧，显示肩胛骨向后达不到正常位置。

（3）肩关节内旋正位：肩关节尽量向前屈收，使其内旋，拍摄正位X线片，进行患、健侧X线片对比，若患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离大于健侧，则显示肩胛骨向前超越了正常位置。

6.本症应与大菱形肌、小菱形肌损伤鉴别，因为后者只按伤筋手法治疗即可痊愈，而前者除按伤筋手法治疗之外，还需进行复位方可治愈。

错骨缝的疼痛轻，伴有不适感，而且深在；大、小菱形肌损伤的疼痛较重，呈锐痛，病灶表浅且局限，此可为鉴别要点。但是，肩胛胸壁关节错骨缝往往都伴有大、小菱形肌损伤的症状和体征，应考虑到这种情况，给予针对性的治疗。

7.肩胛骨附近的肌肉或棘间韧带劳损，其症状与肩胛胸壁关节错骨缝的症状极为相似，尤其是大、小菱形肌在肩胛骨内缘处的劳损，肩胛提肌在肩胛骨内上角处的劳损，背阔肌在肩胛骨下角处的劳损等，更难鉴别。不过，一般的劳损在肩胛骨不动时不出现疼痛，只在肩部活动、肩胛骨随之移动时，才产生疼痛。所以，可用如下方法鉴别：术者站在患者背后，一手固定肩胛下角，另一手托握肘部，逐渐抬起上臂，到肩胛骨开始向外移动时暂停，观察这之前有否出现疼痛；接着，继续抬起上臂，看肩胛骨随之移动过程中是否出现疼痛。由于错骨缝也有因劳损致病的类型，所以，常给鉴别带来相当大的困难，应继续治疗直至痊愈。但千万注意，不要将错骨缝误诊为劳损，以免久治不愈。

【治疗】

1.术前处理

先分别从颈项至肩部做摩法，以及沿肩胛骨内缘与脊椎间由上向下做推法；然后捏拿颈、项部肌肉；最后，略带向远端拔伸之力，做肩关节的各方向活动。若有结、索等异常改变，在局部做分筋、拨络和理筋手法。

2.复位手法

分两个步骤进行。

（1）第一个步骤：

患者坐位，屈肘，手放在健侧肩上，并略抬起。术者在其背后偏健侧而立，以胸腹部顶抵患背，一手拉患肘向患侧，另一手手掌推患肩胛骨内缘向前外方，先一松一紧推拉数次，待患者放松配合良好时，突然稍放松，随即顿挫一下（图4-5）。详细动作分解，见图4-6。

（2）第二个步骤：

患者坐位，屈肘90°。助手立其健侧，固定肩部，术者立其患侧，一手及前臂托握患肘及前臂向后内方推，另一手按住患肩胛骨内缘，向前方压。先一松一紧推压数次，待患者放松配合时，突然稍放松，随即顿挫一下（图4-7），详细动作分解，见图4-8。

3.术后处理

先弹筋，即用拇、示、中3指按入肩胛骨内缘与脊柱之间，将肌腱捏住并提起，并迅速自拇、食、中指之间放开弹出，如拉放弓弦状，共弹3次。然后，按术前处理的手法，再做一遍。

复位手法需隔日进行1次，直至痊愈。这种错骨缝不像其他错骨缝那样，复位1～2次即愈，而是需要进行多次方可。

1个月内，每日做俯卧撑练习，由患者能做到的最多次数开始，每日增加1次，逐日递增。

【讨论】

1.肩胛胸壁关节错骨缝病机的特点 由于此关节的特殊解剖结构，它发生错骨缝的病机，主要是维持其稳定的肌肉、筋膜，因损伤或劳损发生松弛无力或拘挛紧缩的病变，破坏了原有的平衡，使肩胛骨在某些方向达不到正常情况下可以达到的位置，呈一种异常的状态下的活动。例如，前锯肌松弛可致肩胛骨与胸壁之间距离略微增宽，拘挛则使肩胛骨下角旋前受限，斜方肌上部纤维松弛可致肩胛骨外展和上旋达不到正常位置，拘挛则使肩胛骨内收和下旋受限。所以，肩胛胸壁关节错骨缝虽然与其他错骨缝的概念类似，但病机却不尽相同。

2.临床上要注意的问题 和其他错骨缝一样，在诊断上都应避免扩大化的倾向。尤其是此症，发病率很低，更应注意诊断依据，谨慎对待。如果在临床上难以将此症与周围肌肉损伤、劳损区别，也可以先按损伤或劳损处理，若逾期仍未治愈，经再次仔细鉴别后，按错骨缝处理，多可取效。作者曾遇一例，按劳损治疗半年未愈，以致影响劳动和夜间休息。后诊为错骨缝，经手法复位五次，症状大减，再按劳损治疗，10次痊愈。

3.复位次数的问题 肩胛胸壁关节错骨缝的复位，是以解除筋肉病变、恢复原有平衡、保持正常活动范围为主。不是像其他关节错骨缝那样，当错移、嵌顿或交锁一经解除，症状立即缓解，而是需要多次复位来解除筋肉病变，逐渐恢复和保持平衡，使之正常活动，症状才能缓解，对此应有充分认识。

4.患病日久的内治法 若患此症日久未愈，必因血行不畅而筋脉不舒、拘急疼痛、活动不利。按“血活则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利”和“血得温则行，得寒则凝”的理论，宜予“小活络丹”（市售成药）、“麻桂温经汤”等剂，若再配以补益肝肾药，如“六味地黄丸”之类，效果更佳。

5.胸长神经麻痹所致的前锯肌萎缩无力，也可使肩胛胸壁关节松弛，呈“翼状肩胛征”，但较之肩胛胸壁关节错骨缝的松弛要严重得多，可以以此鉴别，切勿混淆。

6.我们在治疗肩周炎的临床实践中体会到，有些活动明显受限，经多种方法治疗疗效均不理想的病例，常合并有肩胛胸壁关节错骨缝，按错骨缝治疗后取效。如果经治疗，关节周围软组织已无明显病变时，更应高度考虑是此种情况。