第四章　上肢关节错骨缝

第一节　肩锁关节

中医古籍中没有明确指出肩锁关节处的名称，只笼统地在锁子骨里称其外端叫支骨、接肩解。虽然在师传口授中有支骨错骨缝、支骨出臼之说，但均未见诸文字记述。

肩锁关节由肩峰内缘及锁骨的外端构成，是一个平面关节，因两骨端形态不相适应，故关节软骨较厚，借以形成平坦光滑的关节面。其关节囊较松弛，凭借肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌腱的附着，来加强关节的稳定。可有上、下、前、后及旋转等大约20°的轻微活动度，参与肩胛骨的上提、下降、内收和外展功能。

【病因病机】

外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调时，均可致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微错移，造成肩锁骨关节的上错型、前错型和后错型错骨缝。此外，还有约20%的人生成了关节盘，这就又会发生像胸锁关节那样的错骨缝。

【诊断与鉴别】

1.有猛力提起重物，举臂工作过久或过度抬肩等外伤、劳损病史。

2.局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部至某些方向和角度时，出现摩擦声响。

3.无明显压痛，但用手掌压住患侧肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。

4.在主动抬起上肢的开始或抬高患肢超过130°时，将出现疼痛。主动耸肩时亦有痛感。

5.用手仔细触摸局部，并通过患、健侧对比，锁骨外端呈略微向前、向后或稍向上的错移，可以觉察。

6.X线片对前错型和后错型，均不能显示。但对上错型，有时或可有参考价值。方法是：

（1）拍摄双侧肩锁关节正位片，其正常间隙为2～5mm，以健侧为准，若间隙增宽1～2mm，即可诊断为上错型肩锁关节错骨缝。

（2）双手持重物、中心线对准第三胸椎，拍摄双侧肩锁关节持重位，以健侧为准，若间隙增宽1～2mm，即可确诊。

（3）比较不持重和持重两个X线片中，肩锁关节间隙的变化，一般患侧增宽的程度要比健侧明显。

7.肩腱袖部分断裂应与肩锁关节错骨缝鉴别，该症有肩痛、压痛、抗阻痛以及运动轻度受限或不受限等症状和体征。通过其压痛点在肩峰与大结节之间，外展肩关节时无力或同侧肩胛下角外移明显等特点，可与错骨缝鉴别。此外，肩峰与肱骨头间隙正常值是6～14mm，此值若小于5mm，即应考虑为肩腱袖破裂。

8.应与肩外展疼痛弧综合征鉴别，此症只是肩腱袖损伤而非部分断裂，症见肩关节外展疼痛的弧度是60°～120°和放下时的120°～60°之间，其余角度不产生疼痛，而且压痛在肩峰下的肱骨大结节和肱骨小结节处，这些均与肩锁关节错骨缝不同，可做鉴别。

【治疗】

1.术前处理

先在肩锁关节处做摩法，顺着锁骨由内向外和在局部按揉。然后，沿着锁骨上下缘的肌肉，主要是斜方肌上部、胸锁乳突肌等，由内向外做推法和捏拿法，如有筋结、筋索等软组织异常改变，做分筋和拨络法，予以解除。

2.复位手法

按不同错移方向，分别做如下手法，下面以左侧为例加以说明：

（1）前错型肩锁关节错骨缝复位手法：患者坐矮凳上，肘部屈曲、肩部外展、手部高举过头。术者与其相同方向立患侧稍后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患侧肩峰后缘，余指顺次置于锁骨外端的前方。术者左手握持患腕，以患肩关节为中心，逆时针方向环转患侧上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置（相当于时钟的12点位）的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺势以捻动之力推患侧肩峰向前、拉锁骨外端向后，当即可觉关节内移动，或伴复位声响（图4-1）。

（2）后错型肩锁关节错骨缝复位手法：患者体姿与前错型肩锁关节错骨缝复位手法相同，术者立于患侧稍前方，与其面对，一手从患肩前面伸过，拇指放在肩峰前缘，余指顺次置于锁骨外端的后方。术者另一手握持患腕，以患肩关节为中心，顺时针方向环转患侧上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置（即相当于时钟的12点位时）的瞬间，突然用力顿挫一下，术者置伤处的手同时顺势以捻动之力推患侧肩峰向后，拉患侧锁骨外端向前，当即可觉关节内移动，或伴复位声响（图4-2）。

（3）上错型肩锁关节错骨缝复位手法：方法与前错型肩锁关节错骨缝复位手法类同，只是术者一手手掌按在患侧锁骨外端的上面，另一手握持患腕，待患手转到最低位置（即相当于时钟的6点位时）的瞬间，突然变换方向，改为上提患肢并顿挫一下，与此同时术者置伤处的手掌协同动作，迅速下压患侧锁骨外端（图4-3）。

（4）错移方向不明的肩锁关节错骨缝复位手法：患者体姿与前错型相同，术者右手掌按定患侧锁骨外端，左手握持患腕，先顺时针方向环转患肢数次，再逆时针方向环转数次即可。肩锁关节前、上、后错型微小移位复位手法详细动作分解，见图4-4。

（5）若术者觉得两手配合力度不够，也可让助手握患腕运动，术者在患处捻动提压，两人默契配合，完成一人两手的复位手法。

3.术后处理

术后需保护性地固定患侧肩肱关节1～2周，具体方法是，腋窝内垫满棉花，其外衬一薄棉垫，用5cm左右宽度的胶布，从患侧肩胛冈开始，经肩肱关节上面，从腋前绕过腋窝至腋后，再返回肩锁关节，止于锁骨中段。其中，上错型者还需在患锁骨外端的上方加一个纸压垫；而前错型者，需反方向从患侧锁骨中段贴起，经肩肱关节上面，从腋后绕过腋窝至腋前，再返回肩锁关节，止于肩胛冈。每日要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各50次。

【讨论】

1.肩锁关节关节面与错骨缝类型的关系 肩锁关节的肩胛骨肩峰关节面，是一个指向内上方的卵圆形，而锁骨外端的锁骨肩峰关节面则相应地指向外下方，由于内、外倾斜很小，关节间隙几乎接近横切面。因此，上错型发生率高，而向下错移不可能发生；后错型因有斜方肌上部向上后方向的牵拉，也多见；相比之下，前错型则较少发生。

2.复位手法的机制 由于肩锁关节在上肢高举最初30°以下及135°以上时，参与肩肱关节的活动，所以复位手法选择在肩锁关节参与了肩肱关节环转活动的135°以上范围内进行。同时，利用肩锁关节活动时相对不稳定，反而有利于复位的过程复位，达事半功倍之效，即传统中医骨伤科谓之“凡捺正要时时转动使活”（《仙授理伤续断秘方》）之训。

同上道理，把局部推拉的时机选在超过135°的患手最高位，把上错型下压的时机选在低于30°的患手最低位，也都是所谓的“转动使活”。

和其他许多错骨缝的复位手法一样，肩锁关节错骨缝的复位手法，也是使患肢先被动进行某种特定的活动，在利于复位的瞬间，突然顿挫（即前进中稍加力骤停），并在同时推顶局部，产生一个与顿挫之力相反的拮抗，二者合成瞬间爆发力，利用短暂、动中突止、受力点集中等特点，于巧、快之中复位。

前错型复位手法中的逆时针方向转动、顿挫与局部推拉；后错型复位手法中的顺时针方向转动、顿挫与局部推拉；上错型复位手法中的改变方向突然上提与局部下压，都是为了产生拮抗，合成瞬间爆发力之意。错移方向不明的一类中，大多是因错骨缝太轻微，以致仔细触摸、对比都不能分辨。也正是因为错移轻微，才能不用局部推拉之力，仅用特定的被动转动即可复位。

3.局部需要胶布固定的原因 造成肩锁关节错骨缝的主要病理因素是关节囊损伤、肩锁韧带或喙锁韧带损伤或劳损，鉴于此关节面形态的特点，不予暂时制动，使损伤有修复的时间和条件，矫正后的正常位置是难以保证的，所以就需要利用胶布之力固定1～2周。由于错骨缝病变轻微，就不需要更强有力的固定方法和更长的固定时间了。

前错型固定方法是由前向后，即拉锁骨外端向后与肩峰吻合，后错型正相反，而上错型加纸压垫，是为了加强局部压力，使关节面更加吻合对位。

4.临床上常遇术者手力不够，而功亏一篑的情况，可改为助手运动患肩、术者局部推按的合作模式，二者默契配合，更易于复位。