第三节　肩肱关节

古称肩胛盂为髃骨、肱骨为臑骨，肩关节为肩解、肩缝。“髃骨者，肩端之骨，即肩胛骨臼端之上棱骨也。其臼含纳臑骨上端，其处名肩解，即肩与臑骨合缝处也，俗名吞口，一名肩头。”把肩关节脱位叫作“肩骨失落”“肩骨脱出”“肩骱落下”“肩髎脱”等。至于错骨缝，未见单列条目的记载，但从《医宗金鉴·正骨心法要旨》髃骨章中“以上若被跌伤，手必屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，惟扭于肋后而已……若臑骨突出，宜将突出之骨向后推入合缝”，这段文字说的“骨缝裂开”，首先是指肩关节，同时也涉及肩胛胸壁关节。因为此处在叙述完肩关节和肩胛骨之后，紧接着说“以上若被跌伤”，这个“以上”应该主要是肩关节，同时也包括肩胛胸壁关节。另外，传统中医骨伤科的“骨缝”，是泛指关节的间隙交接处，故此“骨缝裂开”不是骨折移位之意。其后的“臑骨突出”，仅只突出而已，并非失落、脱出、落下，也不应认为是脱臼，所以理解成错骨缝应该是比较合适的。近代时介民在其所著《时氏家传正骨术》中，就明确列出“上膊错缝”一节，谓其症状是“无特异之形状，惟臂不能上举，旋转而生疼痛”，并有详尽的复位手法。

肩关节由肩胛骨的肩关节盂与肱骨的肱骨头组成球窝关节，是全身各关节中活动范围最大、最灵活的关节。肩胛骨肩关节盂小而浅，仅相当于肱骨头关节面的1/4左右，为了加深关节盂，在肩胛骨关节盂的周缘有盂缘附着，盂缘是一个纤维软骨环，有在运动时缓冲对肱骨头撞击的弹性垫作用，它虽然使肱骨头有了较大的运动幅度，但也削弱了关节的稳定性。加之，关节囊与韧带相对较松弛且薄弱，又由于肩肱关节活动范围较大，肌肉受牵拉、扭转致伤的机会也相应增加，更影响了关节的稳定。所以，肩关节脱位竟占所有关节脱位的50%，错骨缝的发生率也应是比较高的。

根据错骨缝的病机不同，可分为下移型肩肱关节错骨缝和嵌夹型肩肱关节错骨缝两种。

一、下移型肩肱关节错骨缝

【病因病机】

肩肱关节过度外展、外旋，或猛力提拉重物、欲提未起时，肱骨头将有弹性的关节盂缘下部挤扁，略向下方移位，并固定在此异常位置，也可认为是把关节盂缘下部嵌夹在关节间隙内，但由于主要改变是向下方错移，所以称为下移型肩肱关节错骨缝。关节盂缘具有弹性，关节囊前下方比较薄弱，因此从解剖结构上考虑，容易发生此型错骨缝。

另外，陈旧性外伤导致关节不固，劳损使软组织减低其对关节稳定的维持，也是造成容易发生此型错骨缝的原因之一。

【诊断与鉴别】

1.有提拉重物过猛、欲提未起或肩关节扭伤的病史（当时只觉抻了一下，数日后方开始肩部隐痛不适、沉重无力。）。

2.肩部有轻度的功能障碍，活动时有痛感，尤以做翻手摸背、内收搭肩动作时最为明显，有的人觉得患肢沉坠感，喜用健手托提患肘。

3.主、被动活动肩关节时，可闻有低钝的摩擦声响，或用手掌覆压患肩随之活动时，有涩滞不吻合的研轧感。

4.肩缝略宽，触摸患肩外方肩峰与大结节之间的缝隙，觉患侧较健侧略宽。

5.正位X线平片，有时对诊断有帮助。肩肱关节间隙，即肱骨头关节面在关节盂内的部分距关节盂前缘的宽度，正常值为4～6mm；肩肱间隙，即肩峰下缘与肱骨头上缘的距离，正常值是6～14mm。分别测量患、健侧肩肱关节间隙和肩肱间隙，如果患侧的距离，尤其是肩肱间隙加宽，应视为下移型肩肱关节错骨缝。

如果肩关节间隙与肩肱间隙的距离，没有对比改变，还可对比观察患、健侧“纺锤样重叠影”有无变化，即关节盂后缘与肱骨头阴影相重而成的纺锤样梭形的位置，如患侧略低于健侧变形，则可视为是下移型肩肱关节错骨缝。

肩部关节间隙正常值与“纺锤样重叠影”，如图4-9所示：

6.应与肩腱袖损伤鉴别，二者临床表现虽近似，但肩腱袖损伤在肱骨大结节和肱二头肌长头腱处有压痛，却没有活动时低钝的摩擦声响及涩滞不吻合的研轧感；而下移型肩肱关节错骨缝在肱骨大结节和肱二头肌长头腱处没有压痛，可有活动时低钝的摩擦声响及涩滞不吻合的研轧感。可以此做为鉴别。

7.应与“肩过度外展综合征”鉴别，该症多发生于运动员和经常弯腰提物的工人，虽然也有肩及上肢酸累、隐痛不适感，以及肌力减弱等症状，但典型的尺神经或正中神经麻痹症状，以及当上臂外展、头向患侧侧屈时症状加重，可作为鉴别依据。

8.应与习惯性肱二头肌长头腱滑脱鉴别，该症局部压痛、上臂无力，活动受限、外展及外旋和后伸时发出弹拨声响，其响声短促清脆，不像下移型肩肱关节错骨缝摩擦声那样长而低钝。另外，用手掌按肱二头肌长头腱处，当旋动关节发出弹拨声响时，手下觉肱二头肌长头腱向肱骨小结节处滑动，而不是错骨缝那样的关节内涩滞不吻合的研轧感。

【治疗】

1.术前处理

在肩部的前、后和外侧做摩法、推法和捏拿法，如有结索等软组织异常改变，常规分筋、理筋解除之。

2.复位手法

患者端坐，肘部屈曲呈90°，腋下夹一小枕，由站在健侧的助手扶持。术者立患侧，面向健侧，一手掌心下压肩峰，另一手掌心托顶患肘鹰嘴，先推患肘贴紧胁肋部数次，然后于保持下压肩峰、上顶鹰嘴的纵向相对挤压力的同时，内收—上举—外旋患肩，连做两次（图4-10）。如闻复位声响、术后症状立即消失或减轻，则表示复位成功。详细动作分解，见图4-11。

3.术后处理

病程短者不需固定，但要避免提拉重物两周；病程长者，屈肘吊于颈部七天，此后也要避免拉提重物两周。如遗有肩部软组织损伤，常规予以治疗，直至痊愈。

【讨论】

1.症状发生的机制

肱骨头下移使关节周围的软组织不同程度受累（延展、紧张等），所以出现持续的隐痛不适、沉重无力感，又由于部分关节盂缘被挤压，导致气滞血瘀、局部水肿，则出现活动时疼痛、摩擦声响及涩滞研轧感。

2.复位手法的机制

患者腋下垫夹小枕，并推患肘贴紧胁肋部，是以小枕为支点、肱骨为力臂、肘部为力点，利用杠杆作用的原理，扩大肩肱关节间隙，再配合压、顶、旋动，就可用较小的力量，力半功倍地复骨归原。

二、嵌夹型肩肱关节错骨缝

【病因病机】

肩肱关节囊比较单薄而且松弛，尤以儿童为最。当儿童上肢高举位被牵拉，或成人扭、抻、闪、挫肩部时，关节间隙突然张开较大，关节内的负压力作用，将关节囊滑膜层极少的一部分嵌夹于关节间隙，造成嵌夹型肩肱关节错骨缝。在整个关节囊中，前下部只有盂肱韧带的中部覆盖，而且由于功能的要求有较多的折皱，形成最松弛和薄弱的部位，所以滑膜被嵌夹的部位多在此处。

【诊断与鉴别】

1.常发生于牵拉儿童手臂上高处，或将其举臂提起玩耍以后。成人则多因做单、双杠训练或扭伤肩部所致。

2.肩部不动不痛，小范围活动则锐痛，活动过大时因疼痛而受限。儿童患者表现为上肢不能抬高，但前臂及腕部仍然可以在肩部不动时取物或活动，强制活动其肩关节因疼痛而啼哭，拒动。

3.X线片一般不能显示嵌夹，但有时可显示关节间隙略宽于健侧。

4.应与下移型肩肱关节错骨缝鉴别，因为二者复位手法的要领截然相反。其鉴别要点见表4-1。

【治疗】

1.术前处理

错骨缝三日以上仍未治疗的儿童患者，以及所有成年患者，均按下移型术前处理手法治疗。

2.复位手法

患者端坐（儿童患者则由家长抱坐），术者立患侧、面向健侧，一手掌心置患肩峰上，拇指和其他四指分置肩部前后捏紧，另一手握患腕。先沿患上肢纵轴向远端牵拉，在保持此牵拉力的同时，做内收—上举—外展—外旋—放下的连续旋转动作（图4-12）。

如术中听到“咯吱”声响或移动感，是滑膜层被解脱的指征，表示复位成功。儿童患者的功能立即或稍停片刻即可恢复，详细动作分解，见图4-13。

3.术后处理

与下移型肩肱关节错骨缝相同。

【讨论】

1.复位手法机制 在保持沿纵轴向远端牵拉力的同时旋转肩部，一是拉开关节间隙，更重要的则是借关节周围肌肉紧张，使关节囊也紧张起来，配合在肩关节运动、尤其是外展和上举时，关节囊的下部更为舒展之机，解除嵌夹。据临床观察，“咯吱”声响大多发生在患肢高举并外展的那一瞬间。

2.复位后不能立即缓解的原因 一般情况下，尤其是儿童患者，术后均立即见效。如不缓解可能是以下原因：

（1）术前误诊为扭伤，过度按摩局部以致软组织肿胀，手法复位后虽解除嵌夹，但仍有软组织肿胀，因而不能立即活动自如，待消肿止痛后即愈。

（2）并发症未予治疗，如合并有软组织损伤、桡骨小头半脱位或肱二头肌长头腱滑脱等症。当治疗这些并发症以后，即可痊愈。

（3）成年患者或日久未复位的儿童患者，嵌夹虽已解脱，但因抗痛所致的反射性肌痉挛还不能立即随之缓解，完全恢复功能尚需时间，一般数小时或一两天后即可痊愈，故不必予以特殊治疗。

（4）病程久、复位迟的患者，由于被嵌夹的滑膜充血、水肿，即使被解除嵌夹，活动时仍会受刺激而疼痛，就犹如手指被门挤住，虽然门开手出，手指仍然肿痛一样。此类患者，只宜休息制动，或外敷“骨科药膏”即可，不需要其他处置。

3.现代创伤骨科的“牵拉肩”“肩肱关节滑膜嵌顿”，与嵌夹型肩肱关节错骨缝相似，但远没有作为传统中医骨伤科原创的嵌夹型肩肱关节错骨缝历史悠久。