第六节　诊断与鉴别

一、诊断

目前只能主要依靠触诊的感觉，配合分析症状和体征的方法进行诊断和鉴别。X线检查只适用于某些移位比较大或能够显示的错骨缝病例，对大部分错骨缝还都不能作出明确诊断。CT、MRI虽能诊断部分错骨缝，但不宜在临床上普遍使用。所以，如何利用规范的、直观的、科学的以及显示充分的方法确诊，是今后研究错骨缝的主要课题之一。

这里要强调一下术者的手感问题，用手触摸来分辨骨节间微小的错移存在与否、方向如何、程度怎样，确实是困难的。但是，在了解骨、关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”“心明手巧”“以手扪之自悉其情”的水平，还是完全可能的。古代、近代和现在，都不乏“知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的医林高手，他们的这些宝贵经验，是继承和发扬传统中医骨伤科的重要内容之一。

要特别注意有轻微外伤或者患者忽略的外伤作为诱因的发病因素。此外，错骨缝与伤筋的症状类似，容易混淆；错骨缝还常与撕脱性骨折、裂隙骨折、嵌入型骨折并发，容易漏诊，但通过仔细的触摸和检查、比较，还是不难鉴别的。

目前，比较直观的诊断方法首推影像学，常用的有以下几种。

（一）脊柱损伤的机制及X线检查技术

1.脊柱损伤的机制

脊柱损伤除直接外力如枪伤、炸伤、直接打击伤外，绝大多数是间接外力致伤，如跌伤、碰伤、撞伤和自上向下的冲击伤等。强大的暴力，迫使脊柱骤然猛烈的前屈、后伸或侧弯都可以引起脊柱的骨折、脱位或“错骨缝”和“筋出槽”。根据脊柱损伤的机制，可分为前屈型、后伸型和侧弯型3个类型。

（1）前屈型损伤：

最为常见。高处跌下，足或臀部着地，脊柱猛烈前屈，可造成椎体的压缩性骨折，并发生棘上、棘间韧带撕裂，甚至累及后纵韧带和椎间盘的损伤。站立弯腰或行走时，重物从后方碰于头颈或腰背部，迫使脊柱过度前屈，可造成前屈型“错骨缝”和“筋出槽”，严重的可造成椎体压缩性骨折或粉碎性骨折脱位，椎体附件骨折，以及椎间盘，椎间关节、韧带、脊髓神经和血管的广泛损伤。

（2）后伸型损伤：

较少见，从高处跌下，头颈后仰着地，或腰背部仰卧摔倒于障碍物上等，都可造成脊柱过度后伸。可造成后伸型“错骨缝”和“筋出槽”，严重的可造成后伸型脊柱损伤，最易发生棘突、椎板、关节突骨折，严重者椎体裂开，甚至损伤脊髓，造成截瘫。

（3）侧弯型损伤：

更为少见，站立时外力猛烈从侧方冲击，或伴有旋转，可造成侧方型“错骨缝”和“筋出槽”，严重的可造成椎体侧方压缩骨折，或发生侧方骨折、脱位，小关节突侧方绞锁。

2.脊柱损伤的X线检查技术

（1）颈椎X线检查

1）水平侧位X线片：

病人仰卧摄水平侧位片，其诊断价值最大，能看清楚椎体和脊椎后部结构。

应观察脊椎排列，椎间隙以及椎前软组织变化情况等。正常情况下颈椎排列从上到下呈弧形排列，椎间隙为等宽，椎前软组织在第2颈椎前方至咽后间隙距离＜7mm。颈1前下方至气管后壁的气管间隙，成人＜22mm，15岁以下儿童＜14mm，椎前脂肪带与前纵韧带在颈平面紧密平行，脂肪带前移时则意味有脂肪带下出血或水肿。

2）前后位X线片：

此片对了解颈椎有无旋转和侧屈最有用途，也利于观察椎体纵形骨折。应观察正位脊柱的排列情况，有否斜颈和棘突偏位以及棘突间距离。

张口正位片能清楚地观察寰椎侧块，齿状突和枢椎体之间的关系。摄片时中心线沿头颅中线矢状面，对准张口的中心。要延长曝光时间，让病人反复张口闭口。此外，对准颅骨基底的waters位片也能很好显示第1、2颈椎。

3）斜位和椎弓位片：

用无滤线器暗盒平放在台面上，尽量与病人颈部贴紧，即可照左、右30°斜位片，此位置适于显示椎弓骨折和小关节绞锁。向足侧倾斜25°～30°的前后椎弓片则特别利于排除关节块的压缩性骨折。

4）站立侧位X线片：

适于观察椎间隙情况。颈椎屈曲和仰伸位片适用于观察后纵韧带断裂。

（2）胸椎和腰椎检查

1）前后位X线片：

在摄取胸椎前后位片时应考虑到上半和下半胸部前后径的差异，可利用楔形滤片，或将上半部和下半部胸椎分开检查。前后位X线片用于观察胸腰椎正位形态，骨质改变及椎旁软组织结构。

2）侧位X线片：

胸椎侧位片一般适用于观察T_3～12侧位片，用于观察胸腰椎侧位形态、排列曲度、骨质改变、椎间盘变化及棘突、关节突、椎间孔等。

3）斜位X线片：

斜位片是观察胸肋椎关节和小关节面、腰椎椎弓峡部、上下关节突及其关节间隙、椎体的斜位影像。

3.脊柱损伤的造影检查

脊髓造影是将造影剂注入蛛网膜下腔来检查椎管内病变的一种影像技术，造影剂有碘水、碘油和气体三种，目前临床上最常用的造影剂为非离子水溶性造影剂。

（1）碘水脊髓造影：

水溶性碘造影剂分离子和非离子型两大类，离子型造影剂如Conrary60和Dimer对神经均有一定的毒性，特别是对脊髓毒性更大，因此仅用做腰骶段椎管造影。随着非离子型水溶性碘造影剂的相继问世，目前，离子型水溶性碘造影剂已被淘汰。

非离子型碘造影剂，没有离子型碘造影剂的高渗透性和离子带电荷的缺点，从而大大降低其对神经的毒性，几乎具备理想造影剂的所有特点。包括第一代的Metrizamide，第二代的Ommipaque和第三代的Isovist。

碘水脊髓造影用于诊断椎管内各种占位性、阻塞性病变，及脊柱和脊髓的先天性畸形。

（2）碘油脊髓造影及空气脊髓造影：

随着非离子型水溶性碘造影剂的广泛应用，碘油脊髓造影及空气脊髓造影已极少采用。

4.硬脊膜外造影术

将水溶性非离子型造影剂注入硬膜腔外，使造影剂充盈腹侧硬膜外腔，用于检查椎管、椎间孔、硬膜囊外形和神经根袖，它可补充脊髓造影的不足，在显示椎间盘是否有突出方面比脊髓造影更为直接。

（二）脊椎损伤的X线诊断

1.常规检查

除非特殊需要，脊椎不用透视方法检查。因此常规检查就是照X线平片检查。

摄片通常是正侧位，视需要摄斜位、功能位以及颈椎寰枢椎之张口位等。必要时做体层摄影。体层摄影能显示常规摄片所不能显示的细小骨质破坏，有利于早期诊断；对左右重叠部位如下颈上胸椎的侧位常规摄片，往往不易满意显示，采用体层摄影能有所帮助。

胸腰椎的常规X线照片一般书籍已叙述较详细，颈椎的X线照片检查要求较复杂，所需观察、测量的项目亦较多，一般书籍较少记载，故作者曾对100个正常人（经询问病史及临床检查证实未患颈椎病者）进行X线照片分析。

（1）正常人颈椎X线照片100例分析：

随机选择无颈椎病5个年龄组100例，每组20人。5个年龄组为：13～19岁；20～29岁；30～39岁；40～49岁及50岁以上者。每人照正、侧、张口位及左、右45°斜位片各1张。

1）X线片投照方法

①前后位：胶片为5寸×7寸。滤线器“+”，距离为1米。投照体位是患者仰卧于摄影台上，两臂伸直置于身旁。头部正中线对台面中线，头稍后仰，使听鼻线与暗盒垂直。管球向头5°。中心线对准喉结。曝光时令患者屏住气。

②侧位（左侧位）：胶片为5寸×7寸。滤线器“－”，距离为1.8米。投照体位是患者侧立于摄片架前，两足分开，使身体站稳，颈部长轴与暗盒长轴平行，头部稍向后仰，双手各提一沙袋，使两肩尽量下垂，暗盒上缘高于外耳孔一横指。中心线对准喉结，曝光时屏住气。

③斜位（后前斜位）：胶片为5寸×7寸。滤线器“+”，距离为1米。投照体位是患者俯卧于摄影台上，下颌稍抬起，使颈椎长轴与暗盒平行，将其摆成标准头颅侧位。靠台面侧腿伸直，然后将对侧肩部及髋部抬起，膝部、肘部弯曲，支撑身体，尽量使对侧肩部下垂，并使上胸前壁与台面成45°。暗盒上线平外耳孔。中心线从喉结垂直摄入。曝光时屏住气。

④线口位：胶片为4寸×5寸。滤线器“－”，距离为75cm。投照体位是患者仰卧于摄影台上，双臂放于身旁，头正中线对片盒中线，枕外隆凸放于暗盒中心，头稍后仰，使上颌门齿咬合面至乳突尖和枕外粗隆三点连线与片盒垂直，然后嘱患者尽量张口。中心线：对准上下牙齿中点与片盒垂直射入。曝光时屏住气。

2）X线片分析标准：

分析X线片的统一标准如下：

①寰底线：寰椎两侧下关节突最外缘连线（线口位）（图1-4）。

②寰椎轴线：寰底线中点的垂直线（张口位）（图1-4）。

③齿状突轴线：齿状突尖端与基底部中心的连线（张口位）（图1-4）。

④寰枕线：枕骨大孔后界外板之一点与寰椎前结节下缘一点的连线。寰枕线与齿状突轴线的交角正常在70°～80°，小于此值为后脱位（图1-5）。

⑤寰齿间距：齿状突后缘一点至寰椎前结节下缘的距离，此距离正常时为寰椎前结节下缘的距离，此距离正常时为寰枕线全长的1/3，上下差数不应超过4毫米（侧位）。

⑥寰齿间隙：寰椎前弓的后缘与齿状突前缘之间距。

⑦棘突偏歪的测量标准：相邻的数个正常棘突叉沟或顶线的连线为测量基线，偏歪的棘突要测出左、右偏的毫米数。

⑧分叉变异：指棘突分叉的两侧形状及大小是否不对称。

⑨正位片椎间距的测量：距中心轴线两旁各5毫米处，测上下两椎体缘间隙的距离。

⑩椎弓根间距离：在两侧椎弓根内缘的相对应点测量。

钩突长度测量：椎体上关节面线至钩突尖的垂直距离。

生理曲度：齿突后缘最上点与C₇后下缘点连线所成的弓和椎体后缘连线间最宽处之距离正常为（12±5）mm。中国曹英山等测定为（11.4±4.9）mm（图1-6）。

侧位片椎体间隙测量：测量相邻椎体上下缘前后角的距离。

椎体缘增生：指在相互比较的情况下，椎体后或前角变尖，密度增高，在增生部位的椎体不超过椎体前后缘连线。

椎间孔测量：纵径（上下椎弓切迹的最低点），横径（上位椎体后下角至下位椎体上关节突的距离）。

椎管矢状径：侧位片椎体后缘中点至棘突根部中点的距离（图1-7）。

寰枕间距：寰椎后结节最高点至枕骨外板的最近距离。

寰枢间距：寰椎后结节最低点至枢椎棘突上缘的最近距离。

3）颈椎X线照片对颈椎病诊断的意义

①颈椎X线照片对诊断颈椎病是一项重要的参考资料，又可作鉴别诊断，但不能作为唯一的根据，一定要结合临床症状及体征作诊断。例如棘突偏歪问题，本组100例中，有22例41个棘突偏歪，而并无颈椎病症状。单个椎体沿矢状轴、冠状轴和中心轴线倾斜或旋转，或有多个轴线旋转者，有人认为是颈椎病的根据之一，而本组正常人100例中，有倾斜者亦有6人。关于颈椎体连线的曲线，正常人属向前凸之弓形的生理弧度（12±5）mm，如变直、消失、中断、反张、成角均被作为诊断的依据，而本组100例中变直者30例，中断者8处，成角者4处，反张者4处。对椎小关节的观察，一般认为椎小关节面模糊或因颈椎负重力线后移使某一关节负重增加，或长期异常活动摩擦使小关节出现压迹亦常认为是颈椎病的征象，而本组关节面模糊者29例，有关节压迹者4例。所以我们认为X线照片检查一定要结合临床下诊断，切不可孤立、片面地看问题。

②骨质增生随年龄而增多是普遍存在的现象，一般认为可能是机体一种抗平衡失调的生理现象。本组100例中有29例骨质增生，但无症状，故不能把有骨质增生作为唯一的诊断依据。只有骨质增生突入椎间孔、横突孔或椎管才可致病。

③关于颈椎管矢状径的测量，1956年Wolf，1957年Payne与Spillane等对正常颈椎管的矢状直径与颈椎病方面曾有报告。但是他们的正常对照组以欧洲人为最多。日本人于1974年测量51例，比欧洲人报告的数字要小2.25毫米。中国作此调查报告的尚不多，本组将测量结果提供作为参考资料。因是从中国正常人中实际测量所得，有一定的参考价值。

④关于椎间孔的形状问题。一般认为是椭圆形，本组观察1000个椎间孔中，椭圆形者为77.1%，圆形者为8.3%，肾形者为5.9%，不规则形者为8.7%，正常人亦有此不同形态，以供参考。

⑤钩椎关节增生问题。钩椎关节可从X线斜位片中得到较好的观察，如有增生唇状突起，致使椎间孔变小，或形状不规则后可引起颈椎病。本组100例中有30例发生增生性改变，但无临床症状与体征，可能尚未刺激到神经根、椎动脉弧或使其脊髓前动脉受压。

⑥寰椎与枢椎关节问题。100例张口位X线照片，显示寰齿问题两侧不等宽者占50%，齿轴与环轴不相重叠也占50%左右，而寰枢关节面平行的在90%以上。上述说明诊断寰枢关节脱位或半脱位，不能只看两侧寰齿问题是否等宽，尚应看寰枢关节面的情况，更主要的是结合病人的受伤史和临床体征。

⑦从测量和分析的各项目中可以看到，除寰齿间隙、椎体间隙、椎体骨质增生、韧带钙化、小关节压迹与年龄有关外，其余各项，与年龄差异不大。

⑧凡颈曲改变、棘突偏歪、骨质增生、椎小关节压迹，以及韧带钙化等，多分布在下位颈椎，是否为下段颈椎负重大，活动多，有慢性累积性损伤，而显示出的机体代偿功能，有待实践中进一步探讨。

（2）异常脊椎X线表现：

本书有关章节已将脊椎解剖逐一介绍，脊椎X线正常解剖就不再在此叙述。兹将脊椎部分常见病变X线所见作一概述。

1）颈椎病：

颈椎病一名，争论颇多，看法不一致。前面在叙述正常人颈椎X线照片100例分析中已经指明，无症状者也可以出现异常X线改变，因此仅有颈椎骨性关节病改变，而无神经系统症状时，不能定为颈椎病。就是说X线诊断必须结合临床。不考虑临床，只注意X线表现，轻易诊断颈椎病不妥；有一系列症状，有某些异常X线表现，可提出符合颈椎病的意见，也可作其他适当描述。

关于椎体骨刺与椎间盘狭窄，学者们认为前者不是后者引起的，指出椎间盘狭窄较骨刺发生为迟，椎间盘狭窄不是造成骨刺的原因，可能对骨刺生长有一定的促进作用。

临床实践表明，一些疾病同颈椎病密切相关：像脊髓型颈椎病与颈椎椎管狭窄，颈椎X线侧位片显示椎管前后径＜10毫米者，则出现脊髓型颈椎病症状的可能性大；脊髓型颈椎病取后纵韧带骨化，其骨化厚度若占据椎管前后径的30%以上时，多出现脊髓症状；颈椎病常引起肩、肘痛，据临床观察，顽固性肘痛近半数源于颈椎病。总之，对颈椎病要全面认识，北医三院杨克勤教授则概括为颈椎病是全身性疾患的一种局部表现。

在以上认识的基础上，颈椎病X线表现（平片）为：

①颈椎曲度改变（侧位观）：显示为变直、反张或成角（图1-8）。一般粗略观察当可明确，也可用测量方法检查。A线为齿状突后上缘至C₇椎体后下缘连线；B线为各颈椎椎体后缘连线；C线为B线的顶点至A线的垂直距离。颈椎曲彼线弧弦距正常为（12±5）mm，须注意排除投照姿势的影响（按前述投照位置要求进行）。此值如＜7毫米属于变直，甚至变为负数呈反张现象，为颈椎病早期征象之一（图1-8）。

②椎间隙变窄：与相邻椎间隙比较，较易确定（图1-9）。

③骨质增生：椎体前缘、后缘骨质增生，或在钩状突呈不同程度（长短）骨质突出，须注意与假阳性改变区别，一般不难确定。骨质增生包括椎小关节及钩椎关节之增生改变（图1-10）。

④颈椎不稳：椎体可轻度前后滑移，导致颈椎生理曲线出现中断及椎间孔狭小变形等。

⑤椎体后下缘至相对的椎板内缘联合部之距离若＜12毫米（即椎管狭窄），可发生脊髓及神经根受压症状。

⑥项韧带及椎体前、后纵韧带钙化，均属软骨变性、无菌性炎症导致修复钙化。后纵韧带钙化须注意椎管前后径测量。

⑦椎体后缘“双边”或上下关节突“变突”征：正常情况下，侧位片上椎体后缘呈一条边影，如椎体发生旋转移位，则出现双边影。双突影也是由于椎体发生旋转移位，双侧关节突在侧位相上无法重合一致所造成（图1-11）。

⑧椎弓部分“切凹”“增生”征：侧位观表现为上关节突触及上位颈椎椎弓根下方，或下关节突压及下位颈椎棘突上方根部，即产生“切凹”“增生”征象（图1-12）。

2）脊椎前移或滑脱症：

脊椎滑脱症，是指某一椎体脱离其下方椎体向前滑移，常发生在第5腰椎及第1骶椎之间，也可发生在其他椎体之间。

本病病因有先天性和外伤性两种，多倾向于前者。Galluccio认为某些椎弓峡部由于先天发育缺陷具有潜在的薄弱因素，当遇到外伤后出现缺损。临床上多见于30～40岁之间的成人，主要症状为腰痛，可向髋部、骶尾部或下肢放射，卧位休息，症状可以减轻。明显滑脱使棘突向后上方隆起，其上部出现一陷窝，触按隆起之棘突则有压痛。

①检查方法：摄患部正侧位及左右斜位片。

为便于识别患椎结构，Lachapele将斜位片上椎骨描述成狗的形态，即狗嘴为横突，狗耳为上关节突，前足为下关节突，狗脖子（颈部）即上下关节突之间的峡部，狗体为椎弓，狗的后半部属对侧的椎弓及上下关节突（图1-13）。

斜位片：如果狗颈部像戴了一个项圈时，就说明峡部有不连存在——椎骨脱离（Spondylolysis），两侧均断裂时侧位片显示清楚。

侧位片：约有84%可见到裂隙，移位愈明显，裂隙愈宽，显示愈清楚。

前后位片：多不易显示，有时在椎弓根下方显示一斜行密度减低影，该影内侧端略高或取水平走行。若滑脱明显，则下缘常显示模糊。

前后角度位（中心线向头侧倾斜35°）、过度前屈侧位及直立侧位。前后角度位将第五腰椎体移向上方，使下关节突拉长，便于显示裂隙。立位侧位片，加以手持重物能加剧滑脱程度便于识别。过度前屈侧位片，因裂隙更为分离，显示更清楚。

②滑脱程度测定

Garland法：当第五腰椎滑脱时，自第一骶椎前缘向骶椎平面做一垂线。正常或仅有裂隙而无滑脱时，则第五腰椎椎体前下缘在垂线之后方约1～8毫米。有滑脱时，第五腰椎前下缘与垂线接触或位于垂线前方，称Garland征（图1-14）。

Meyerding法：将第一骶椎上面纵分为4等份。正常时第五腰椎与第一骶椎之后上缘构成一连续弧线。有滑脱时，第五腰椎前移，根据第五腰椎后下缘在骶椎上缘前移的位置分成1～4度滑脱（图1-15）。

Meschan法：系根据两条直线的相互关系以测定第5腰椎的滑脱程度。一条线为第4腰椎体后下缘与第1骶椎体后上缘连线；另一条线属第5腰椎髓后上缘及后下缘连线。两线可相交或平行。正常时，两线相交角度不大于2°，交点在第4腰椎以下。若两线平行，其间距不超过3毫米。有滑脱时交点均在第4腰椎下界以上。该法根据两线相交角度的大小或平行距离的远近将滑脱分为3度（图1-16）。

（三）脊柱创伤的CT检查

自1972年CT问世以来，较广泛地应用于颅脑与胸腹部，因骨与软组织间具有良好的自然对比。传统的放射诊断在骨关节系统一直占有较重要地位，然而随着医学科学的发展，CT在骨关节系统的应用也日趋受到重视，尤其对人体复杂部位的骨关节创伤，CT检查能提供准确的诊断依据。是检查脊柱和脊髓病变的重要手段，特别是对脊柱创伤已成为不可缺少的检查办法。临床实践证明，CT在评价脊柱创伤方面有着重要作用。与常规X线检查方法比较，CT有如下优点：①CT检查要求病人移动最小，这对脊柱创伤病人来说更为安全。②CT检查速度快，操作容易。③在不搬动病人的情况下，可同时检查身体的其他部位。④CT可以显示各种脊柱骨折。⑤由于CT有良好的密度分辨率，因而可同时观察椎骨和椎管内外的软组织。⑥CT横断面图像可排除常规X线检查中的重叠因素，能清楚显示脊椎骨质，椎管、被膜、脊髓、神经根诸结构及其相互关系。⑦CT横断扫描能证明未愈骨折，骨碎片，小关节紊乱，旋转型半脱位，骨性椎管狭窄及椎管内血肿。⑧经过矢状面和冠状面影像重建，CT可以获得脊椎多平面投影，而不需要额外地移动病人和再曝光。

1.脊椎的正常CT断面解剖

颈椎、胸椎及腰椎的结构相似，但各段椎骨的大小、形态及相对位置均有差异，现以两相邻椎骨上、下椎弓根之间代表性层面分别介绍如下：

（1）腰椎：以L_4～5椎间盘为例：

1）椎间孔上部切层：

显示L_4～5的椎间孔上部。椎间孔前缘为第4腰椎椎体后面，下关节突向内汇于椎板，两侧椎板汇于中线，于中线上见棘突。

2）椎间盘平面切层：

显示L_4～5之间的椎间盘。椎间盘边缘与相邻椎体边缘一致，椎间盘边缘部密度高于中央部，CT值为80～120Hu。腰椎间盘最厚为8～12mm，前部较后部厚，因此，椎体上面终板的后部常出现在椎间盘层面上，该层面还可以见L₅的下关节突，椎板、棘突和L₅的上关节突。

（2）胸椎：以T_5～6为例：

1）椎间孔平面切层：

显示T_5～6之椎间孔。椎间孔前缘为T₅椎体后面，椎间孔前外缘为T₅的肋骨颈，后缘为T_5～6的小关节，关节前面是T₆上关节面，后面是T₅下关节面，后者为T₅椎板向外延续。此层面还可见T₅棘突起始部。

2）椎间盘平面切层：

显示T₅与T₆之间的椎间盘。胸椎的肋骨头是椎间盘水平面的重要标志，此层显示的T₆肋骨头，T₆横突自关节向外、向上及向后伸出，与胸肋骨头并行，末端与肋骨结节构成肋横突关节。后面中线上可见T₅棘突。

（3）颈椎：以C_5～6椎间盘为例：

1）椎间孔上部切层：

显示C_5～6椎间孔的上部。椎间孔向椎管前外伸出，其前内缘是C₅椎体的外后方，后缘是颈₅下关节突。

2）椎间盘平面切层：

显示C_5～6椎间盘、颈₆椎体的后上缘及钩突；椎体的前下缘可同时出现在这一层面上。此层面还通过C_5～6椎间孔下部，该层面的椎间孔前内缘为C₆钩突，后缘是C_5～6小关节，C₅的下关节面在C₆的上关节面后方。

（4）椎管内CT断层的解剖结构：

椎管内CT断层的解剖结构包括硬膜囊、神经根鞘袖、脊髓、神经根、椎内静脉丛、硬膜外脂肪及黄韧带。

1）硬膜囊：

硬膜囊由硬脊膜及蛛网膜共同构成。在硬膜外脂肪的腰骶椎管，硬膜囊外形清晰，其横截面呈圆形或三角形，密度均匀，CT值为0～+30Hu。在硬外脂肪稀少的颈段椎管和胸段椎管，平扫CT难以辨认硬膜囊，在CTM图像上才能显示。

2）脊髓：

行CTM检查方能显示脊髓。可见脊髓呈椭圆形，下颈段及下胸段脊髓最粗大。C_1～7脊髓矢状径为6～8mm，中颈段略小；横径在C₁，为8～11mm，C₇及T₁脊髓为7～10mm；C₅脊髓最宽，可达12～15mm。T_1～9脊髓矢状径为7mm；横径约9mm，T_10～12脊髓变宽，然后缩小为脊髓圆锥。

3）神经根及神经根鞘袖：

神经根鞘袖包绕神经根，在硬膜囊外脂肪对比下成影，其影像呈均一密度，CT值高于硬膜囊的CT值。腰骶段神经根自椎间盘下缘水平出硬膜囊，然后沿相应椎骨的椎弓根内缘（即侧隐窝）下降，向外向前斜行，自椎间孔上部走出椎管。在CTM图像上，可显示鞘袖内的神经根。腰骶段的背根、腹根呈两个并列的低密度小点，在颈段及上胸段可见背根、腹根自脊髓发出及在椎间孔处汇合。

4）椎内静脉丛：

前椎内静脉丛较粗大，常出现下腰骶段，位于椎体及椎间盘后方，硬膜囊前方，其密度近似椎间盘，切勿误认为是椎间盘突出。

5）硬膜外脂肪：

腰骶段硬膜外脂肪最丰富，是椎管内密度最低的结构，CT值为负值，两侧对称分布，可见四个部位：①硬膜囊前方及两侧方；②硬膜囊后方、两侧黄韧带之间；③两侧侧隐窝内；④两侧椎间孔内。

6）黄韧带：

呈对称的细带状依附于椎板内侧面，以腰段者最厚，为3～5mm；在颈段者及胸段者较薄，分别为1.5mm及2mm。

2.脊柱CT的检查技术

（1）CT平扫：

对不同部位、不同性质的病变采用不同的检查方法。脊柱CT检查时病人取仰卧位，颈段CT扫描采取颈屈曲位，腰段采用双膝屈曲位，行横断面扫描，先做扫描定位平片，以确定扫描平面，扫描范围，切层厚度及间隔等。凡欲检查椎间盘病变时，扫描层面需与椎间隙平行，其厚度为3mm，间隔3～4mm；而颈椎椎间盘较薄，多采用2mm薄层扫描。若重点观察骨结构，应采用1.5～5mm的薄层，以提高图像的空间分辨率，也适合多平面影像重建。如主要了解软组织情况，应采用5～10mm层厚。观察图像时要注意调节窗宽和窗位，用以显示骨结构和软组织结构。一般窗宽为300～400Hu，窗位为35～40Hu，如观察椎体及附件可用骨窗。

（2）CT脊髓造影：

CT脊髓造影（computed tomographic myelography，CTM），是将少量非离子型水溶化造影剂，注入蛛网膜下腔后行CT扫描，显示出硬膜囊形态及其内的脊髓等结构。

CTM具有CT平扫及普通脊髓造影的双重特性。

1）CTM比CT平扫更清楚地显示椎管内细微的解剖结构，便于观察诸结构之间的位置关系。特别是对缺乏硬膜外脂肪组织的颈段椎管和胸段椎管，CTM明显优于CT平扫。

2）CTM弥补了普通脊髓造影的某些不足，例如，明确脊髓造影失败的原因，是梗阻性或非梗阻性原因；鉴别硬膜囊内病变（脊髓水肿）和囊外病变（如椎间盘突出）；直接发现椎管内软组织异常，如脊髓血肿、脊髓裂和脊髓囊肿；有时在脊髓造影梗阻区以外能发现造影剂；横断面能观察脊柱压迫性病变的轮廓以及证明脊髓造影不能发现的硬膜漏和神经根撕脱等。

（四）正常脊椎X线片

1.寰、枢椎的X线片

其前间隙之距正常是：成人≤2mm，儿童≤3mm，且无“∧”或“∨”形改变；齿突上缘略低于寰椎上缘的水平；寰、枢椎与整个颈椎的轴线保持一致，开口位片中寰椎、枢椎位于口腔中央，寰椎双侧的侧块等大对称，齿、侧间隙及寰、枢间隙左右对称，寰、枢椎外侧缘或其关节面的内侧缘左右对称；齿突轴线至枢椎双外侧缘之距相等，并与寰椎的中轴线重叠；寰、枢关节面对称偶合，枢椎双侧上关节面的大小及倾斜度对称，双侧关节面延长线的相交点应落于齿突轴线；枢椎棘突居中，基本与齿突的轴线重叠。

2.C_3～7正位X线片

各颈椎椎间隙均匀一致。两侧钩椎关节排列整齐。棘突位置正中，上下棘突相连成一直线，棘突与两侧椎板外侧缘的间距相等。

3.颈椎侧位X线片

椎体前后缘呈整齐的弧线连线，C₁、C₂前间距在正常范围内。C_3～7双侧关节突相重叠呈一个骨骼影像：上关节突上端在上一椎体后缘后面，棘突间呈均匀的间距。

4.颈椎斜位X线片

正常椎间孔呈光滑的卵圆形。

5.颈椎相关疾病X线片

（1）寰、枢椎错位的X线片表现：开口位片中寰椎中两侧的侧块不对称；寰齿侧间隙及寰、枢关节间隙左右不对称；寰、枢椎外侧缘或其关节面的内侧缘左右不对称；齿状突轴线与寰椎的中轴线不重叠，二轴线互成夹角或有分离；枢椎棘突偏离齿突中轴线。侧位片寰、枢前间隙成人＞2mm，小孩＞3mm。

（2）倾位或仰位式错位：侧位片见椎体棘突间距不等，上宽下窄为仰位错位，而下宽上窄为倾位错位，如果再加上寰椎旋转，就出现混合式错位。正位片见倾位错位椎的棘突与上椎棘突之距离变窄，与下椎棘突距离变宽；而仰位错位时棘突变化则相反。

（3）左右旋转式错位：正位片见棘突偏向移位一侧，棘突中线不在脊椎棘突连线之上，该侧椎板外缘至棘突间距变窄，对侧增宽，两侧的钩椎关节间隙不对称。侧位片见错位椎体双边、双突影，或椎体后缘连线中断，成角或反张。斜位片见椎间孔内钩椎关节或后关节移位而致椎间孔变形变窄。

（4）侧弯侧摆式错位：正位片见颈轴侧弯，或相邻两椎间钩椎关节不对称（侧摆），病程长见钩突变尖。

（5）前后滑脱式错位：侧位片见错位椎体后缘连线中断，上一椎体向前或向后滑脱。

（6）混合式错位：兼有上述2种或2种以上者。

（7）钩椎关节错位：正位片见错位椎体侧摆，相邻椎间钩椎关节偏歪不对称，病程长者见钩突变尖。斜位片见椎间孔变形缩小，椎间孔前壁由卵圆形变成阶梯状（椎间孔前壁由钩椎关节组成，后壁由后关节组成，后壁由卵圆形变成阶梯状为后关节错位表现）。

（8）后关节滑膜嵌顿：侧位片见错位椎间关节和椎间隙后缘增宽。

（9）颈曲变直、反张、成角，颈椎生理曲度改变：齿突后缘最上点与C₇后下缘点连线所成的弓和椎体后缘连线间最宽之距离正常为12mm±5mm，此值＜7mm为变直，变为负数是反张。正常颈椎间隙是前宽后窄，若错位后呈前窄后宽，生理曲度变成反张，椎体后缘连线向后形成一个交角为成角，是颈椎病早期症状之一。

（10）椎间隙变窄：这是椎间盘变性的表现。

（11）骨质增生：椎体前缘、后缘或钩椎关节、椎小关节骨质增生呈唇样、鸟嘴样、变尖或成骨折。

（12）颈椎不稳：椎体可轻度前后滑移，致颈椎生理曲线出现中断及椎间孔狭小变形等。

（13）椎体后下缘至相对椎板内缘联合部之距离若＜12mm（即椎管狭窄），可发生脊髓及神经根受压症状。

（14）项韧带钙化及椎体前、后纵韧带骨化，均属软骨变性、无菌性炎症导致修复骨化。后纵韧带骨化须注意椎管前后径测量。

（15）椎体后缘“双边”或上下关节突“双突”征：正常情况下，侧位片上椎体后缘呈一条边影，如椎体发生旋转移位，则出现双边影。双突影也是由于椎体发生旋转移位，双侧关节突在侧位片上无法重合一致所造成。

（16）椎弓部分“切凹”及“增生”征：侧位X线片表现为上关节突触及上位颈椎椎弓根下方，或下关节突压及下位颈椎棘突上方根部，就可产生“切凹”或“增生”征。

6.胸椎相关疾病的X线片

胸椎相关疾病的X线片表现较少，主要观察正位片，从椎体的棘突、关节突、肋小头关节的排列是否左右对称，有无偏歪，单个椎体棘突偏歪为侧摆，相邻多个椎体棘突向同一侧偏歪为侧弯。侧位片观察椎体前缘有无增生。

7.腰椎相关疾病的X线片

腰椎椎体较大，椎间盘高度基本一致，但L₄、L₅椎间盘较厚，L₅、S₁椎间盘较窄。腰椎与骶椎形成的腰骶角，正常为34°。腰椎横突变异大，以第3腰椎横突为最长。正常无旋转时正位X线片显示腰椎两侧椎弓根及上下关节突左右对称，且与椎体边缘距离基本相等，棘突居中。

（1）腰椎侧弯、侧摆、旋转式错位：

椎弓根移位，如凸侧椎弓根离开椎体边缘，凹侧椎弓根靠近椎体边缘，为Ⅰ度；凸侧椎弓根靠近中线，另一侧位于椎体边缘上，为Ⅱ度；凸侧椎弓根位于中线，而对侧椎弓根消失，为Ⅲ度；凸侧椎弓根越过中线为Ⅳ度。除此之外，亦可以根据棘突位置测量，将椎体分为6等份，棘突移位一个宽度为Ⅰ度，2个宽度为Ⅱ度，3个宽度为Ⅲ度，棘突移位消失为Ⅳ度；或移位达椎体1/6者为有旋转，达2/6者为极度严重旋转。正位片可有侧弯，后关节左右不对称，侧位片见椎间孔变窄，上关节突进入椎间孔，出现双边、双突、双凹征。

（2）腰椎变直、反张：

腰椎曲线的正常弧弦距为18～25mm。间距缩小提示腰椎变直或反张，多见于腰肌劳损、椎骨错位或腰椎间盘突出症。正常腰椎间隙为前宽后窄，若变为前窄后宽时，即为腰椎反张。正位片可有侧弯，后关节左右不对称，侧位片见椎间孔变窄，上关节突进入椎间孔，出现双边、双突征。

（3）腰椎前后移位（滑脱）式错位

1）椎体前连线（过伸和过屈位）：

沿L₄椎体前缘画线，正常者通过或贴近邻近椎体的上、下缘。腰椎后移常见于椎间盘脱出，在过伸侧位或直立侧位片，均可见上位滑脱的椎体向后移位，测其毫米数。但在过屈位片也可以恢复原位。

2）圆周试验：

沿L₅椎体下缘和S₁上缘各画一直线，二线交叉于骨突关节的中心，以此为圆心画了圆弧，正常者经过L₅与S₁的前缘。

当过伸位时，L₅在S₁上面前移2～4mm，后缘轮廓不动，有时可因照片不清而易误诊，用圆周试验可得以纠正。

3）椎体滑脱与椎板峡部裂：

侧位X线片上，在上、下关节突间见到后上向前下的裂隙，其宽度随椎体滑脱的程度而异。但因双侧附件影像重叠不易确定是单侧或双侧，可加拍双侧斜位片确定。若存在椎体向前滑脱，可判断滑脱的程度，最常用且简单易行的测量方法是将S₁椎体上面均分成4等份，正常时L₅与S₁椎体缘构成连续的弧线，在滑脱时则L₅向前移位，移动距离在1/4以下为Ⅰ度滑脱，1/4～1/2为Ⅱ度滑脱，以此类推。

腰椎45°斜位X线片可清晰显示椎体上下关节突、椎弓和峡部的骨质，观察峡部的形态或缺损的距离。由于峡部裂，使椎体、椎弓根、上关节突于下位椎体上面向前滑脱，即真性滑脱。仅有椎体向前滑脱，而椎弓完整者，为假性滑脱。

（4）倾位或仰位式错位：

侧位片见椎体棘突间距不等，上宽下窄为仰位错位，而下宽上窄为倾位错位。正位片见倾位错位椎的棘突与上椎棘突之距离变窄，与下椎棘突距离变宽；而仰位错位时棘突变化则相反。倾式错位时错位椎体与下位椎体的椎间隙由正常的前宽后窄变为前后等宽，甚至是前窄后宽。如果有椎体后缘后翘或增生，椎体上、下端椎间盘压迹后移，椎间隙后方椎管内有碎骨片，椎体上、下端有向椎体内凹陷（施莫尔结节），其边缘密度增高的杯状影时，要考虑腰椎间盘突出。

（5）混合式错位：

兼有上述2种或2种以上者。

（6）椎间隙变窄：

与相邻的椎体比较，椎间隙变窄，这是椎间盘变性的表现。

（7）骨质增生：

椎体前缘、后缘或上关节突、椎小关节骨质增生呈唇样、鸟嘴样，变尖变长或成骨桥。当骨刺位于椎体的前方或侧方，呈水平方向突起，基底部距椎间盘外缘1cm，为牵张性骨棘，提示腰椎失稳（常见的有创伤、肿瘤、退行性变、腰椎间盘膨出或突出，以及各种减压性手术均可导致腰椎失稳）。

（8）后关节紊乱：

病程短者做X线检查无特殊表现；时间较长的慢性病者，患椎间缘可有骨质增生等X线征；如属椎体后移，棘突隆起者，可出现椎体后移的不稳或假性滑脱的改变。

8.骨盆相关疾病的X线片

骶髂关节半脱位是外伤、劳损等原因产生的骶髂关节耳状面的异常旋转移动的病变，近年来已被骨科界所认同，并有相关病例报道。

（1）正常骨盆X线征：骨盆左右大小对称，骶骨居中，双侧耻骨联合面对称，双侧髂嵴最高点边线及双侧坐骨结节连线相互平行，并与经过第5腰椎中点、骶骨中轴、耻骨联合面的连线相垂直。骶骨中轴线到两侧髂骨外侧缘的距离相等。

（2）骨盆矢状位X线片：被检查者半坐卧位于床上，使骨盆入口平面与床面平行，即耻骨联合上缘与L₅棘突与床面等距离。中心线置于耻骨联合上缘处投照的骨盆矢状位X线片显示两侧耻骨支对称，大小相等。

（3）当骨盆错位后，可以从三维坐标系X-Y-Z三坐标6个自然度发生改变，出现骶骨、髂骨或耻骨侧摆式错位，髂、耻骨旋转式错位，骶骨滑脱式错位和混合式错位4种形式错位。

1）骶骨、髂骨或耻骨顺（逆）时针错位为侧摆式错位。临床表现为一侧脚长，另一侧脚短。骨盆正位X线片显示两侧髂嵴、坐骨结节或耻骨支不等高。两侧髂嵴或坐骨结节连线与经腰5中点、骶骨中轴、耻骨联合面的连线不相互垂直。

2）髂骨、耻骨左（右）向前（后）旋转错位为旋转式错位。临床表现为阴阳脚，即双脚在仰卧时由正常的“V”形外旋变成一侧脚过度外旋（同侧髂骨外旋错位所致），呈阳脚；或一侧脚过度内旋（同侧髂骨内旋错位所致），呈阴脚。骨盆正位X线片显示双侧髂骨一大一小，从骶骨中轴到髂骨外侧缘的距离不等，双侧闭孔亦一大一小。旋前移位的髂骨横径变窄，旋后移位的髂骨横径变宽。而闭孔则相反，旋前侧的闭孔变大，而旋后侧的闭孔变小。骨盆矢状位X线片显示向前（后）旋错位的耻骨支向前（后）移位。

3）骶骨“点头”式错位或“仰头”式错位为滑脱式错位。临床表现为腰骶角增大（腰曲加大）或变小（平腰）。“点头”式错位时腰椎生理曲度加大，骶骨向后翘起。“仰头”式错位腰椎生理曲度消失，腰骶变平甚至反张。侧位腰椎X线片显示腰骶角增大（超过正常34°，甚至达54°），为“点头”式错位。而腰骶角变小，腰5骶1间隙由前宽后窄变成前后等宽，或变成前窄后宽为“仰头”式错位。

4）混合式错位为有以上2种或2种以上形式错位表现。

X线片是脊椎相关疾病定位诊断必不可少的方法，在阅片时首先注意排除骨折、脱位、脊椎先天性畸形、骨关节结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、化脓性炎症、严重骨质疏松或颈椎退变增生明显，有较大骨赘形成，导致椎间孔及横突孔明显变窄等病症，是手法治疗的禁忌证。

9.寰枕关节微小移位的X线片

枕寰、寰枢关节在三维空间6个自由度上有12个方向的运动。当这些关节运动障碍时，常规的正侧位X线片只能反映该关节在Z、X轴二维空间的变化，遗漏了在Y轴的改变。再者，如果外伤造成寰椎骨折，在颈椎正侧位及开口位X线片上难以清晰地显示。用CT三维重建虽可反映出椎体在三维空间中的异常运动，也可以看出骨折部位和类型，但成本高，基层医院难以广泛应用。如果在颈椎常规正侧位X线投照的基础上增加了对Y轴的投照，可较全面地了解以上关节移位的方向和程度，排除颈椎骨折，为诊断提供了依据，还可以在治疗的过程中指导脊柱的手法整复，观察治疗效果，这是治疗前后改变的客观指标之一，有助于疗效的评估。

（1）顶颌位（颌顶位）的枕寰、寰枢关节投照：

在开口位的X线片可显示寰枢关节的错位及很小一部分的枕寰关节错位；但当患者枕骨位置较低时，寰齿间隙则难以显示，而枕寰关节就更难以显示。侧位颈椎X线片可示枕寰关节的前后移动，以及寰椎仰、俯、侧旋等改变。顶颌位（颌顶位）X线片不但能显示枕寰关节、寰齿间隙的改变，还可以诊断出开口位及颈椎侧位X线片无法显示的枕寰关节错位，以及寰枢关节错位，而且因被枕骨所遮挡的枢椎齿状突畸形，寰椎畸形也可以清晰地显示（这2种颈椎畸形都不是手法适应证），另外，如果外伤造成寰椎骨折或枢椎齿状突骨折也能看出，提高了诊断的准确性，有效地防止了手法意外。

（2）投照体位：

被检查者俯卧，头尽量后伸，颈前伸，射线从顶骨向下颌投照，或被检查者站立位，头尽量后伸，射线从顶骨向下颌投照为顶颌位。若被检查者站立位（像拍开口位一样姿势），头尽量后仰，身线经下颌骨向顶骨投照为颌顶位。用颌顶位拍照较为方便，因为被检查者拍完后只要移动头部就可以拍开口位片。

（五）颈椎不稳的诊断

大多数学者都把神经系统的损害作为脊柱不稳的最重要表现，但脊柱不稳常与其他脊柱疾患同时存在。换言之，脊柱不稳常常是脊柱疾患病理过程的一个重要阶段，故其临床症状比较复杂且多无特殊性。物理检查往往难以发现颈椎的异常活动，因此通常依赖X线检查以确定诊断，上颈椎的先天性畸形、肿瘤、结核等引起的骨质破坏均需通过常规摄片得以发现，而退变引起的颈椎不稳常同时呈现牵张性骨刺、真空现象、椎间隙狭窄等征象。

一般认为颈椎动力性摄片不仅可发现椎体间相对位移的异常增大和脊柱的异常活动度，还可对颈椎不稳的程度作出定量评估，因而是诊断颈椎不稳的主要手段和依据。笔者单位常规颈椎摄片为正位片、张口位片和侧位伸屈片。但根据需要，尚可拍摄侧弯正位片、枕颈片、牵拉/压缩侧立片等，如能经麻醉后在无痛情况下摄片则效果更为理想。

颈椎不稳的诊断，必须有一个量的标准。由于个体差异和测量方法不统一，而且迄今为止尚未发现临床症状与X线征象之间量的相关。因此，应根据病史、临床表现、物理检查和影像学检查等进行全面综合分析，并充分顾及可能的影响因素，才有可能作出较为准确的诊断。必要时还应加摄断层片。CT扫描和MRI对于诊断也将有助于对神经组织的影响程度的判断。

下面对颈椎不稳部位分别加以叙述。

1.枕颈不稳

颅骨与颈椎之间的连结主要凭借枕骨髁与寰椎上关节凹所构成的寰枢关节完成。除关节囊外，尚有枕骨与寰椎之间的前、后寰枕膜和寰枕外侧韧带。枕骨与枢椎之间的覆膜、翼状韧带和齿状韧带等参与维持枕颈部的稳定性。实验研究表明，当覆膜被切除后，枕寰枢椎的屈伸范围增大，而切断翼状韧带则可导致寰枕关节的脱位。

临床表现：创伤所致的寰枕关节脱位并非十分罕见，但因损伤多涉及延髓，患者常在抢救前即已死亡。先天性畸形也可导致枕颈不稳，如副枕骨畸形等。咽喉部各种炎症亦是造成颈部不稳的主要因素，尤其是儿童。外伤引起者多表现为枕骨相对寰枢的向前脱位，一般认为系由强大暴力所造成的广泛韧带断裂引起，小儿枕骨髁发育较小，故脱位机会相对较多。肿瘤结核引起者除表现有肿瘤的疼痛症状或结核的中毒症状外，多喜手托颈部，颈肌有不同程度痉挛，头偏向一侧，活动受限。多数患者有神经症状，多表现为四肢锥体束征。肌张力增高，反射亢进等，以下肢为重，行走时不稳，似有踩棉花感。上肢主要表现为手部精细动作障碍。四肢可有麻木疼痛及过敏等感觉障碍症状。多有位置觉及振动觉减退，后期则出现痉挛性瘫痪。

诊断及放射学特征：寰枕关节脱位的诊断主要按照Powers的测量标准（图1-17）。枕骨大孔前缘至寰椎后弓距离（AC）与枕骨大孔后缘至寰椎前弓距离（DB）之比值（AC∶DB）正常值为0.77，当该比值为1时提示寰枕关节脱位。也可测量齿状突尖至枕骨大孔前缘距离（图1-18），成人＞5mm、小儿＞10mm时应怀疑有脱位。治疗应以非手术疗法为主，后期仍存在不稳时可考虑行枕颈融合术。

2.寰枢椎不稳

寰枢椎为头颅与脊柱的移行部位。在整个脊柱中结构最为复杂和特殊。枢椎齿状突是枕骨与寰枢椎连接结构的骨性中轴，而将其束缚于寰椎前弓内的黄韧带是维持寰枢椎稳定的最重要结构。

先天性发育异常是寰枢不稳的常见原因，如Klippel-Feil短颈畸形、齿状突发育畸形以及某些与染色体异常有关的畸形等。齿状突发育畸形一般分为五种类型：①齿状突游离小骨；②齿状突末端小骨；③齿状突基底部不发育；④齿状突尖端发育不全；⑤齿状突不发育。其中齿状突末端小骨应与齿状突骨折鉴别。除此以外，寰椎枕骨化（或称枕颈融合）也是枕颈不稳的原因之一。此主要由于在胚胎发育过程中枕骨节与第一颈椎骨节分节不全所致。有完全性和部分性之分。前者即寰椎的前弓与后弓同枕大孔边缘完全相连融合成一块状态。后者多表现为前弓处融合而后弓则不融合或局部融合；或表现为一侧性融合，而另一侧不融合。

在正常情况下，寰椎椎管矢状径大多超过20mm。其中前1/3为齿状突占据，中1/3容有脊髓，后1/3为代偿间隙。因此外伤等所造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1/3时，则一般不易引起脊髓的受压症状。但由于寰椎及枢椎之小关节面均近于水平状，因此在遭受外伤时易引起完全脱位，以致脊髓受压引起瘫痪或致死。由于椎动脉穿行于横突孔并从寰椎上方穿出，过度活动可刺激椎动脉，以致出现椎-基底动脉供血不全症状。

创伤引起的寰枢不稳较常见，其主要类型包括：①寰椎椎弓骨折（Jefferson骨折）。如同时合并有齿状突骨折和（或）寰椎横韧带断裂则不稳程度更加严重。当X线片上寰椎两侧块向外分离移位距离之和＞6.9mm时，说明横韧带已完全断裂。②寰枢关节脱位和半脱位。一般认为X线片上寰齿间距（ADI）成人＞3mm、儿童＞4mm时，说明有寰椎向前脱位或半脱位（图1-19），如＞5mm则可诊断为黄韧带断裂。③齿状突骨折。其中Ⅰ型骨折稳定性较好，但不常见，Ⅱ型骨折最多见但稳定性差，晚期易发生骨不连。④枢椎椎弓骨折（Hangrnan骨折）。

寰枢椎半脱位在类风湿关节炎中发生频率较高，多数情况下为寰枢向前脱位。有时也可发生寰枢的后脱位或侧方脱位。当寰枢椎关节受累时关节间隙变窄，而齿状突尖端因肉芽组织增殖相对变长，故可发生垂直脱位，当其与寰枢椎的水平脱位并存时后果将更加危险。

临床特征：由于造成局部不稳的原因、类型、部位及具体情况不同，其临床与X线改变差异较大。因器质性病变引起的不稳症状多较重。而仅仅由于动力性因素引起的不稳，症状较轻，多表现为椎-基底动脉供血不全症状。病程长者其症状较轻，而急性发生者则重。

颈部症状可为被迫体位，呈僵硬状，患者多取卧位，不愿多活动头部。颈部活动度明显减少，尤以旋颈时为甚，几乎可减少正常活动量的一半以上。枕颈部有痛感，压之尤甚，有时可出现电击样感觉，检查时应小心，切勿用力以防发生意外。

神经系统症状多表现为四肢锥体束征。上肢主要表现为手部精细动作障碍。下肢肌张力增高、跟膝反射亢进、行走不稳。感觉障碍有四肢麻木、疼痛及过敏。位置及振动觉多减退。Hoffmann征多阳性，有时可引起巴宾斯基征等病理反射。

诊断主要是依据既往病史，包括先天发育性畸形、外伤及咽喉部炎症等；此外还应结合临床症状特点，以及X线片或其他检查，包括CT扫描及MRI等。在临床上，可将上颈椎不稳分为两类：

（1）器质性不稳：

包括自发性寰枢脱位（多因咽喉部炎症所致），外伤性寰枢脱位后遗症（急性期治疗不当或损伤严重者），肌源性不稳（累及颈部肌肉的疾患，包括高位脊髓侧索硬化症、肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳）。先天性不稳（如颅底凹陷症），医源性不稳（主要指由于手法操作过重、牵引过度所致者）。

（2）动力性不稳：

主要因黄韧带、翼状韧带或齿尖韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者，除可查出明显原因的器质性不稳症外，均属此类。这种不稳除可引起前后向或侧向（左右）不稳外（可分别从X线侧位及正位片上判定），应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳。

鉴别诊断：

本病除需与一般疾患鉴别外，在临床上主要应与以下几种病相鉴别。

（1）脊髓型颈椎病：

脊髓型颈椎病也可有四肢运动和感觉障碍以及颈痛症状，易混淆。如能详细询问病史，并对上颈椎摄以功能位片，则不难鉴别。

（2）偏头痛：

在枕颈不稳时由于第一颈神经受累而引起头后部剧痛，易被误诊为偏头痛。此时除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外，对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别。

（3）颈部肿瘤：

椎骨的肿瘤易被发现，但椎管内肿瘤，尤其是枕大孔附近处肿瘤则易漏诊。因此，凡疑及此种情况者，应及早行磁共振检查，以利于早期诊断。

（六）下颈椎不稳

凡C_2～3椎节以下的颈椎段椎节不稳定者，称为下颈椎不稳症。下颈椎不稳症在临床上十分常见，其病情相差甚大，致病原因有三，其中后天性因素起着较为重要的作用。退变对于颈椎不稳来说，退变的程度与颈椎不稳的程度不相一致，并表现为以下特征：①退变早期：纤维环及髓核刚开始脱水、体积变小、弹性降低，在此情况下必然出现松动，于侧位动性X线片上显示椎节轻度梯形变，这种松动易激惹后纵韧带及根管处的窦椎神经而引起局部症状。②退变中期：椎体间关节等退行性变进一步加剧，髓核明显脱水、破裂及位移，韧带骨膜下间隙形成，乃至引起椎节的明显松动、变位，严重者似半脱位状。此期椎节已明显失稳。在此情况下，视椎管的矢状径不同而在临床上有所差异。椎管大者，患者仅表现为窦椎神经受到刺激所出现的颈部症状，少有脊髓或神经根受激惹的症状。椎管小者，椎节位移所引起的脊髓、神经根或椎动脉受压征可表现出来。不仅具有颈型颈椎病症状。尚可出现根型、椎动脉型或脊髓型症状或体征。③在退变后期，主要由于前期的明显失稳引起椎间隙四周韧带骨膜下出血、机化、钙化或骨化，从而使失稳的椎节逐渐恢复原有的稳定。此期亦称失稳恢复期。尽管骨赘的增生可对脊神经根、脊髓造成持续性压迫，但椎节的稳定性反而能获得恢复。人体的这种自然防御机制既有利也有弊。对椎管大的患者来说，重新获得稳定，意味着症状的减轻和缓解；而椎管小者则十分有害，新的骨性压迫可引起更严重的症状。

除退变外，外伤与劳损也是构成颈椎不稳的因素之一。突发性外伤与头颈部的慢性劳损均可引起椎节程度不同的松动与不稳，产生与颈椎病早期或中期相类似的后果。

咽喉部的炎症反应可使椎节周围的韧带和关节囊松弛，加上椎旁肌肉亦受炎症的影响，功能减退，可加剧颈椎的不稳。先天性分节不全或手术后椎间融合，使相邻椎节应力加大，可加剧不稳的发生和发展。

临床特点：临床症状的出现与否及轻重程度同多种因素有关。不稳的程度、椎管矢状径大小、受累椎节的高低以及发病速度的快慢均影响临床表现。有些患者虽然X线片上有明显的椎节不稳，但并无临床症状。有些患者椎管明显狭小，即使少许松动也可引起严重症状。故应结合临床和影像学特征，进行综合分析。

一般来说，临床上主要表现为四个方面：①颈部症状，包括颈部不适、僵硬、活动不便和颈部疼痛。②根性症状，不稳的椎节由于椎节位移，继发根管狭窄时，使脊神经根遭受刺激或压迫而引起程度不同的根性症状。③脊髓症状，主要是椎节位移后椎体边缘刺激或压迫脊髓前方，或压迫脊髓前中央动脉，产生四肢的运动和感觉障碍。此类症状并不多见。④椎动脉供血不足，由于椎间松动和位移，钩椎关节变位刺激第二段椎动脉而发生痉挛，导致一过性供血不足，患者可有眩晕、猝倒等症状。

影像学特征：除常规颈椎正侧位与斜位片以外，X线侧位伸屈动力片对下颈椎不稳的诊断具有重要意义。椎体间位移＞3.5mm或相邻椎体间成角超过11°时（图1-20），均提示下颈椎不稳，其中椎体间成角应与相邻椎间隙进行比较。此外，尚应注意有无棘突间距增宽，有无颈椎前凸曲线消失等征象出现。

颈椎过伸性损伤可造成椎体的向后脱位，但由于肌肉的痉挛收缩，脱位的颈椎可能恢复正常排列，给诊断带来困难。在严密监视下亦可行动力性摄片。若疑有脊髓或伴有脊髓症状者，应争取同时行MRI检查。

二、鉴别

1.疼痛

除嵌夹型外，一般都不很剧烈，呈一种深在的钝痛或隐痛，多伴有酸、胀、沉、重、疲乏等不适感。躯干的错骨缝，则有活动转侧、呼吸咳嗽时疼痛加重，或伴有涉及周围部分的牵扯样或放射样的疼痛或不适感。

2.肿胀与功能障碍

一般不肿，有明显外伤史者可有轻度肿胀。功能障碍：除嵌夹型外，功能障碍一般都不是很严重，多是个别方向的受限或轻度受限。

3.涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感

由于关节面间解剖关系紊乱，所以当关节活动时大多有涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感，这是诊断错骨缝的重要体征。另外，由于错骨缝一经矫正，这种声音或感觉也随之消失，所以又常将此种特征作为判定复位与否的标准之一。

4.触诊异常

仔细进行局部触诊，并与健侧对比，可以觉察出错移、歪拧、旋转、倾倒及侧摆等紊乱改变。由于改变极其微小，又是隔着肌肉触摸，难免常有似是而非之感。为此，就要求术者首先要对错骨缝有明确认识，并熟悉解剖结构和体表标志，手感灵敏、认真细致，否则容易漏诊。

我们的经验是，运用脊椎错骨缝的触诊三个特征判断法，见下表：

5.特殊的体姿

有的错骨缝呈一种特殊的体姿，可以以此作出推断。如腰椎嵌夹型错骨缝的屈腰俯身的伛偻形，肘关节肱桡部前错型错骨缝的前臂旋前状，以及后错型的前臂旋后体姿等。

6.特殊的体征

有的错骨缝具备某些特殊的体征，如溜胯的双下肢假性不等长、伴有骨盆倾斜，旋转型下颌关节错骨缝的上、下门齿齿缝不能对齐等。

7.X线片观察和画线测量

X线片一般不能直接看出关节面间紊乱的情况，但是以下方法有时可以测出：

（1）对比观察法：

拍摄患侧与健侧的所放位置、屈伸角度、距球管距离，以及投照条件均相同的X线片，将二者重叠起来，有时可在观片灯或其他光源下，看出轻微的错骨缝改变。如儿童型肘关节肱尺部错骨缝，常可在对比观察侧位X线片时，看出肱骨远端骨骺与干骺端微小的错移改变。

（2）画线测量法：

通过在X线平片上画线及测量，有时可鉴别出位置的轻度改变。如对肩肱关节错骨缝、寰枢椎错骨缝等都可使用。

此外，关节间隙的增宽与变窄，也是判断关节微小移位的一个重要指征。成年人四肢关节的正常宽度平均值，见表1-3：

（3）间接观察法：

有的错骨缝虽然在X线片上不能直接看出错移情况，但可以间接地通过其他受累部位的异常表现来作为诊断的参考。如溜胯，局部的变化不能看出，但骨盆倾斜和腰椎代偿性侧凸，却可看到。应该指出，很多间接可见的异常表现往往都不是特异性的，其他病症也可能具备，所以还需要参考症状和体征，综合分析，以求得正确的诊断。

（4）特殊体位拍摄法：

除常规的正、侧位片外，再拍摄诸如斜位、切线位等特殊体位的X线片，往往可以看出错骨缝的变化。如胸锁关节的切线位片、踝关节内斜位、舟状骨内翻位以及腰椎的斜位和脊柱的前屈位、后伸位等。特殊体位拍摄的部位及方法，见表1-4：

特殊投照方法极多，以上仅举常用投照位置及方法，如有需要，可参考《X线投照技术》。随着科技发展及检测手段不断更新，关节微小移位的诊断方法，又有一些新的内容。例如，运用CT检测出双侧骶髂关节间隙及位置变化，从而明确诊断出骶髂关节微小移位。在“落小胯”一节中，有六张CT照片，可以明显区别出一例骶髂关节微小移位患者双侧骶髂关节间隙宽窄和位置移动的变化。

又如：运用生物力学的瞬时中心轨迹测量关节紊乱的方法。结合其他体征检查，来确诊关节微小移位。具体测量方法以胫股关节为例说明如下：

为了测定关节在屈曲过程中的瞬时中心轨迹，先拍摄完全伸直位膝关节侧位X线片，然后每屈曲10°拍摄一张X线片。注意使胫骨平行于X线机检查台，并不让股骨旋转。膝关节屈伸受限的病人，就屈曲或伸展到病人能耐受为止。

瞬时中心定位的方法：①在屈曲80°的膝X线片上，标出股骨上易于辨认的两点。②屈曲80°的膝X线片与膝屈曲90°的X线片相比较，将相同的两点在后一X线片上标出。将两张X线片的胫骨影像相互重叠，画出每组两点连线。然后作这两条连线的垂直平分线。这两条垂直平分线的交点就是胫股关节在屈曲80°～90°活动时的瞬时中心。

将两张X线片子中的胫骨影像重叠并进行比较。胫骨排列明显不同的X线片不能使用。画出股骨上两个位置上的标记点之间的连线，并作这些连线的垂直平分线。这些垂直平分线的交点就是胫股关节每做10°活动时的瞬时中心。这样就可以绘出膝在全屈伸范围内的瞬时中心轨迹。正常膝关节中，胫股关节的瞬时中心轨迹呈半圆形。

如果膝关节紊乱，胫股关节的瞬时中心轨迹则不呈半圆形，而是某一角度的瞬时中心远离相邻角度的瞬时中心，发生跳跃，使瞬时中心轨迹中断（图1-21）。

8.颈椎、腰椎的微小移位，可通过下述几种方法综合进行诊断：

（1）滑动触诊检查：

发现棘突偏歪或横突侧摆。

（2）水平面上微小移位的三个特征判断法（以棘突向右偏歪为例）：

1）患椎棘突右侧有压痛及软组织异常改变。

2）患椎棘突左侧有压痛，但无软组织异常改变（有时有肌紧张）。

3）头颈向右侧旋转轻微受限，向左侧旋转正常。

（3）各阶段微小移位症状与体征鉴别，见表1-5、表1-6：