第七节　治　疗

错骨缝的治疗分为术前处理、手法复位及术后处理三个有机的步骤。其中，术前处理是准备，手法复位是关键，而术后处理则是巩固和补充，三者相辅相成，缺一不可。

一、治疗原则

笔者在传统中医骨伤科的基础上，结合近年来开展中西医结合的临床实践，总结出一套骨与关节损伤的治疗原则：①局部与整体兼顾（内外兼治）；②软组织与骨并重（筋骨并重）；③固定与活动结合（动静结合）；④术者与患者配合（医患协作），取得了理想效果。

根据错骨缝的特点，以上述原则为基础，进一步把错骨缝的治疗原则具体为：以手法复位为主，药物治疗为辅，术前处理与手法复位同施，术后处理与手法复位并重。术前处理以松解痉挛、解除软组织的异常改变为目的；手法复位以稳、准、巧、快为要求；术后处理以固定、制动、锻炼、内外药物等方法酌情选用。

二、术前处理

术前处理包括松解软组织痉挛和解除软组织异常改变两个内容，前者应常规进行，后者则视有无而定。

（一）松解软组织痉挛

关节面间的位置改变，必影响其周围的软组织不同程度的力学关系紊乱，这种紊乱主要是指原有的动态平衡和静态平衡遭到破坏，以致某些软组织出现紧缩、僵硬的痉挛之象。

使用的主要治疗手法有以下几种：

1.摩法

用手的掌面附着于局部，沿肌肉走行方向，适当加力弧形移动。其力度先轻后重，分别作用于皮肤和肌肉。

2.推法

视部位大小，分别用拇指指腹或掌根，沿肌肉走行方向稳力直线推进，应保持一定压力，切忌在皮肤上磨蹭。此法与摩法的区别在于，接触面积小、作用力较强和直线推进。

3.捏拿法

用拇指、示指、环指及中指，合力相扣，用力捏合局部，并沿上、下方向移动，一紧一松连续操作。

4.拔伸法

单手或双手握紧腕部或踝部肢端，进行持续牵拉，并可略带旋转或抖动。

5.毫针排刺

根据卢鼎厚“肌肉本身所固有的外周机制”原理，在肌肉痉挛区域，沿纤维走向、间距2cm成排斜刺，入肌肉层只捻转不提插。留针3～5分钟，反复3次。

6.现代手法松筋

要实施手法“先治筋再整骨”，应先具备对肌肉的基本了解，再按以下步骤松筋。

（1）通过“姿势评估”和“动诊评估”，评估紧缩的肌肉，如双侧耳垂不等高，为低侧肌肉紧缩；如屈肘受限，为肱三头肌紧缩等。

（2）评估了紧缩的肌肉后，应对此肌的附着点体表定位，如头后小直肌附着点分别在下项线中1/3和第1颈椎后凸起等。

（3）在肌肉起、止点行按压手法（遵照“局部压反射原理”要求按压），在起、止点近端的腱腹结合部行压牵手法（遵照兴奋“腱反射器”要求压牵）。

（4）沿肌肉轴向牵拉，如仰卧位膝关节90°位屈髋，牵拉腰部肌肉；如侧卧位下肢前屈、外展、外旋各30°，牵拉骶髂关节囊等。

在临床治疗时，除对一个肌肉起、止点了解外，尚需对某一区域所有肌肉的起、止点有版块式的了解，常用的区域如下：

上项线：

单侧从外向内分别是头最长肌、胸锁乳突肌、头夹肌、斜方肌上部。

下项线：

单侧从外向内分别是头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌。

锁骨：

由外向内，上缘分别是斜方肌上部、胸锁乳突肌锁骨端；下缘分别是三角肌前部、锁骨下肌、胸大肌锁骨端。

肩胛冈上缘：

由外向内，分别是斜方肌中部、斜方肌下部。

髂嵴：

由外向内，分别是阔筋膜张肌、腹外斜肌、腹内斜肌、背阔肌、骶棘肌、臀大肌。

喙突：

内下方胸小肌，外下方深层喙肱肌，外下方浅层肱二头肌短头，外上方喙肱韧带。

坐骨结节：

外侧下方半腱肌、半膜肌，外侧上方股二头肌长头，背面股方肌。

肩关节：

肱骨大结节冈上肌、冈下肌、小圆肌，肱骨小结节肩胛下肌，肱骨小结节嵴大圆肌、背阔肌。

（二）解除软组织异常改变

软组织痉挛日久，可发生局限的索条、结节、粘连、扭绞等异常改变，必须予以解除，方可利于复位和术后巩固。主要治疗手法是：

1.分筋法

用手指指腹压在患处，与软组织异常改变纵轴或肌纤维方向一致，点按分拨，移动幅度要小，分拨时也不要减轻压力。其压力要由轻渐重，至达病变处为止。

2.拨络法

用指腹或手掌，在软组织异常改变处施行来回搓摩或盘旋搓摩。力量可调节，病位表浅者轻压搓摩，深在者重压搓摩，切忌在皮肤上磨蹭。

3.理筋法

用拇指和其余四指构成钳形，压入肉间肌隙，沿直线或弧形运推，其作用力较深在。

4.刃针微创治疗术

软组织微创治疗术，是中医骨伤科手术学中重要的组成部分，是中医学理论与西医学理论相结合的颇具特色的新治疗方法。运用刃针（毫针的形状，扁平的刃，分别为0.35mm、0.50mm、0.70mm、0.90mm直径的专利医疗器械）进行软组织微创术，则称为刃针软组织微创术。

（1）刃针中医微创治疗术松筋的原理

1）切刺“紧带区”，使肌纤维的肌小节恢复到正常长度，解除肌紧缩。

2）斜刺肌腹，通过肌蛋白组装合成，使松解趋势大于收缩趋势而松弛，解除肌紧缩。

3）传统“恢刺”针法，在结节两边切刺、摆动，通过解结“横络”，解除肌紧缩。

4）切刺肌肉的“腱腹结合部”，通过兴奋腱反射器，解除肌紧缩。

5）用钩拉刃针钩拉局部筋膜，解除筋膜对肌肉的过度缠绕，解除肌紧缩。

（2）刃针的操作要领

1）通过物理学诊断、神经推理诊断、影像学诊断等，综合作出明确诊断，并确定适应证。

2）以体表标志、体表投影为依据，确定治疗点，并准确标记出进针点和针刃方向。

3）手术室环境需无菌，治疗点局部常规消毒。

4）运用“撑开皮肤点刺”“指压法”等，快速刺过皮肤、进入皮下组织层，将刺入的疼痛感降低至最轻（接近毫针刺入的痛感）。

5）以“落空感”（即穿过一层软组织的阻力突然减小感）为准，细心体会针下异常和正常感觉。

6）逐层深入，频频讯问患者，判断异常和正常感觉。如为疼痛等异常感觉，常规应对处置；如为正常酸胀等感觉，则结合术者针下感，得出达到病灶的判断标准。

7）根据术前检查和术中针下触诊所得，选择纵行切割、横形切割、十字切割、摆动等操作术式中的一种或数种，进行规范操作。

8）出针后拔罐或不拔罐，常规贴敷。

5.毫针滞针牵拉法

根据软组织异常改变的深浅，调节刺入角度（越浅角度越小），斜刺至软组织异常改变内，向一个方向拧转，滞针后牵拉数次，留针3～5分钟再牵拉数次。较浅部位，尚可在皮外横向推动毫针，以加强治疗效果。

三、基本复位手法

基本的复位手法，以牵、旋、顿、咳四种为主，单一或复合使用，要求稳、准、巧、快，力量适中，借力使力，动中求解。所谓稳，就是术者心中有数，手法熟练；准，是指手的位置和所施之力正好在病变之处；巧，即动作轻巧和谐；快，即明快迅疾；力量适中，是指用力恰当，中病即止，无过度损伤之弊；借力使力，是形容借助患者肌肉收缩等力量，协助复位之法；至于动中求解，是指利用手法使关节产生被动性的错动，利用这种错动来复骨归原或解除嵌夹。

为了达到上述要求，在协调的被动活动中，多要使用一种突发、快速、准确的顿挫动作，这种瞬间爆发力，是复骨归位的主要动力，也是术者操作的难点和精要之处。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所说的：“虽在肉里，以手扪之自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”

常用的复位手法有以下几种：

1.牵推法

通过牵引加大关节间隙，再在局部推、按、压、提，将前后或侧方错移复正。牵时，要先持续并略带旋动；推时，要在持续牵拉的基础上，再快速瞬间牵一下，并与牵中的旋动默契配合。此方法适用于上、下肢及局部的牵推。

2.牵旋法

通过牵引加大关节间隙，继而旋动，使旋转错移在牵旋中回复原位或解脱嵌夹。对复位有困难的病例，可于此法的最后加一个顿挫法的动作。此法适于活动方向多、范围大的、可做环转的球窝关节和椭圆关节，如肩肱关节和髋关节等。

3.顿挫法

按一定方向反复被动活动关节，逐渐加力增加角度，当接近极度时，稍微再用力疾推一下，并立即放松。这种疾推的力量虽较大，又有爆发的特点，但是因为立即放松了，不会造成关节损伤，是广泛应用的一种复位手法。不过，此法掌握较难，必须术者双手配合默契，并在医患配合协调的情况下方可取效。为此，可以采用诸如谈话等方式分散患者注意力，趁其不备完成手法。

4.顿推法

即在顿挫法顿挫的瞬间，另一手指在局部快速地推一下，由于在局部加了力，效果较单纯顿挫法更佳。

5.鼓咳法

利用患者鼓劲用力咳嗽时，胸腔压力的增大，以及肌肉猛烈的收缩，适时地在伤处施以下压或分开的手法，将凸者压下、凹者提起，复骨归原。此法也强调医患间有机的配合，而且必须掌握好压或分的时间才能取效。多用于胸肋和脊椎的骨缝。

上述基本的复位手法，对于临床上多种多样的变化，不能全部适应，还需术者临症时以此为基本，视人视症灵活变化、加减化裁，达到“手随心转、法从手出”的至高境界。

6.“软性复位法”

近年来，“软性复位法”逐渐受到医生和患者的关注，尤其受到对手法扳动过于紧张和受负面影响较深者的偏爱。由于关节微小移位常隐藏在软组织损伤之中，并随之发展，而且相当一部分的软组织损伤治愈后，仍遗留有关节微小移位，使症状和体征不能彻底消除，而且大大加强了复发的可能性和复发的密度。脊椎病之所以在椎间盘退变和继发改变基础上出现症状，有一种病理改变即是脊椎后关节发生了微小移位，当矫正了微小移位，症状消失；如果再发生了微小移位，则再出现症状。为此，我们在充分认识关节微小移位这一疾患之后，还要能够予以确诊和鉴别，更重要的是掌握复位方法，这样才能提高治疗软组织损伤的疗效，并减少由关节微小移位继发的骨性关节炎的发生。传统的扳动手法虽有很好的疗效，但由于技术掌握的差异而时有令患者过于紧张，甚至出现意外。在生物力学指导下，先松解痉挛的软组织，再施以不扳动的（仅持续于最大角度片刻或沿轴向稍牵拉顿挫）手法复位，既提高了安全性、又保证了疗效，而且易于患者和医师接受。

不难预见，“软性复位法”将越来越广泛地应用于临床，越来越受到患者和医生的青睐。

四、术后处理

术后处理是巩固复位后的效果，继续治疗后遗症状，取得良好疗效的重要措施，应予充分重视。实践证明，复位后当即再次错位、复位后再次复发或复位后遗有疼痛不适等症状的错骨缝，大多是由于术后处理不当所造成。

术后处理主要包括以下几个方面：

1.局部外固定

用胶布、布条、绷带、护腕、护膝、护踝等，加固伤处数日至数周，防止骨缝复错，并以利损伤的软组织修复。

2.部分制动

在一段时间内，限制做某些容易导致骨缝复错的动作。如肩部错骨缝复位后禁做上举动作，腕部错骨缝复位后禁做旋转动作等。

3.锻炼

设计适当术式进行锻炼，以加强肌力、恢复功能、保护关节稳定。通过锻炼增强体质、增加韧带的弹性，是积极地预防错骨缝发生的有效方法。

4.内服药物

针对复位后遗留的症状，给予汤剂或丸、散及成药。主要是行气活血、舒筋活络、补益肝肾等法。

5.外用药物

针对复位后遗留的症状，给予洗药、腾药、药膏等外用，主要是消肿、软坚、强筋等。其中，外用膏剂最为常用，外用药物的理论依据是：“外治之理，即内治之理，外用之药，即内治之药，所异者法耳。”外用药物可通过皮毛、经穴、经脉起作用，达到以肤固表、以表托毒、以经通脏、以穴除邪和扶正强身的目的。现代医学也证实，外用药物可通过皮肤附属器和角质渗入，发挥治疗作用。具体的外用膏剂的配制及用法有以下几种：

（1）将药物混合或单味研成细末。

（2）用蜂蜜或凡士林等与药末调合成软膏，比例为：60%蜂蜜或凡士林+40%药末。

（3）将软膏薄摊在敷料或棉布上，贴于特定部位固定。也可在软膏上撒少许麝香、穿山甲、冰片、樟脑等掺药细末，或用月桂氮酮（ANONE）增强药物穿透力，以加强治疗作用。每日或隔日一换。

6.内因治疗

对因身体素弱、脏腑虚损或患痹证经常发生错骨缝者，针对内因给予对症治疗，如补益肝肾、祛风除湿等。

7.软组织损伤现代手法治疗

现代手法是在传统手法的基础上，汲取现代医学的理念及方法，完善提高使之更符合现代科技水平升华了的传统手法。主要包括按压手法、牵拉手法、被动活动手法及矫正软组织和（或）关节解剖位置紊乱的复正手法。对复位后仍有明显的软组织损伤、劳损等症状者，继续用现代手法对症施治。