第三节 胸腰椎压缩骨折
胸腰椎压缩骨折指外伤导致胸腰椎椎体高度丢失这一类型的骨折。此类骨折约占脊柱骨折的90%，主要发生于胸腰椎移行段（胸11～腰2），是临床常见、多发的损伤。随着建筑和交通事业的发展，特别是人口老龄化带来的骨质疏松并发骨折，此类损伤有上升趋势。胸腰椎骨折后导致的长时间卧床，以及椎间盘突出或椎管狭窄导致的顽固性腰腿痛等，严重影响了伤者健康和生活质量及工作能力。胸腰椎骨折以椎体屈曲型、压缩型骨折占绝大多数，大多为单纯骨折、稳定性骨折，需手术治疗者仅为少数。
【病因病机】
一、中 医
1.气滞血瘀
筋骨受伤，脉络受损，导致伤处气滞血瘀。
2.腑气不通
肢体损于外，气血伤于内，气血不和，常导致阳明腑气不通。
3.肝肾亏虚
年老肝肾亏虚，轻微外伤或强力伤及骨骼，或骨折日久，久病及肾。
二、西 医
不同外力形式可导致不同类型的胸腰椎损伤，包括屈曲型损伤、过伸型损伤、垂直压缩型损伤、侧屈型损伤、屈曲旋转型损伤、水平剪力型损伤、撕脱型损伤。胸腰椎压缩骨折主要是屈曲型损伤。
1.根据椎体压缩程度分度
Ⅰ度：压缩高度小于1/3的骨折，为轻度。
Ⅱ度：压缩高度1/3～2/3的骨折，为中度。
Ⅲ度：压缩高度大于2/3的骨折，为重度。
2.脊柱损伤的稳定程度
Ⅰ度为稳定性，Ⅲ度为不稳定性。
Ⅰ度为机械性不稳定，中、后柱损伤；Ⅱ度为神经性不稳定，中柱受累，骨块压迫神经；Ⅲ度为三柱受累，兼有机械及神经不稳定。
【临床表现】
1.病史
有坠落、跌倒病史，老年人常仅有轻微外伤史甚至无明显外伤史。
2.症状
胸腰椎疼痛或仅有腰骶部疼痛，腰椎活动及行走受限，咳嗽等增加腹压动作时疼痛加重，或兼有腹痛、腹胀、便秘。
3.体征
胸腰椎处肿胀、后凸、压痛、叩击痛，胸腰椎活动受限。
【辅助检查】
1.X线
胸腰椎正、侧位照片即能发现伤椎及椎体压缩程度。
2.CT
有利于观察椎体的粉碎程度及椎管是否有骨块挤压。
3.磁共振（MRI）
有利于了解脊髓受压、椎间盘损伤情况，尤其能够辨别椎体骨折属于新鲜骨折还是陈旧骨折。
4.肌电图（EMG）
有助于了解神经受损情况。
5.骨密度（BMD）
有助于了解骨质疏松情况，双能X线脊柱扫描的专用软件还可以直接测得各椎体压缩数值。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊 断
1.诊断标准
常有坠伤、滑倒史。
有背、腰、骶部疼痛，腰椎活动受限，或有损伤节段远端的神经受损症状（感觉、运动、二便）。
胸腰椎有压痛、叩痛，腰椎活动受限。
X线片、CT、MRI、EMG，可显示腰椎受累部位、程度、神经损伤部位与程度。
以上各项中，只要影像学检查有椎体压缩（包括MRI发现微骨折），即可确立诊断。
2.病程分期
伤后2周内为早期，伤后2～4周为中期，伤后4周以上为后期。
二、鉴别诊断
1.中医
需与骨痿、骨痹等鉴别，骨痿可并发本病。
2.西医
需与腰肌扭挫伤、腰肌劳损、陈旧性椎体骨折、椎体骨肿瘤、骨髓瘤、肾性骨病等鉴别，并须确认是否合并脊髓、马尾的损伤。
治疗原则：采用安全、有效的方法，迅速减除痛苦，尽量恢复骨骼正常形态，尽早恢复正常活动，防止和减少并发症。
一、一般措施
绝对卧硬板床休息，预防褥疮，进食易消化食物。
二、体外整复
（一）手法
1.按腰法
患者俯卧，助手手持伤者踝部向下方牵拉，并上提使腰椎后伸，另一名医师以双手相叠，用掌心向伤椎前方按压数次。
2.兜腰法
患者仰卧，用布单兜住伤椎后方，2名医师站于床面上的伤者两侧，牵拉布单两端，逐渐向上同时提拉布单，使伤椎抬离床面数分钟。
手法复位后伤者仰卧在硬板床上，腰后与床面之间垫软枕维持。
（二）器械整复
1.垫枕整复
选用棉花、海绵、砂粒、米粒、中药等材料充填在布枕套内，垫枕的侧面应顺腰曲塑成弧形。一般逐步增加垫枕高度。
常用氧气袋作为复位气枕，宜在气袋的上下两面粘有硬质托板，上侧托板为弧形（顺应腰椎曲度）。
利用手摇病床床面形成的拱形或手术床腰桥、桥型体位架等向上顶托伤椎，使之稍稍过伸。
2.特色器械整复
复位床托主要结构为一可手动升降的金属枕托（截面为不对称弧形，以适应腰曲），枕托及床面均覆以软垫。将复位床托放置于普通病床上，伤者仰卧在床托上，将第4腰椎对准枕托顶部。摇动手柄，在数分钟内使枕托上升至5～6cm（具体高度依患者身高而定）；耐受性差者也可在2周内逐步将枕托升至计划高度。每仰卧2小时后，交替侧卧约20分钟（此时可降下枕托）。
复位仪器主要由气囊和充气机组成，气囊截面为三叶草型。伤者仰卧于硬板床上，腰背部置于气囊上，以受累椎体或两个受累椎体间为中心。启动充气机，缓慢充气，使伤者脊柱逐渐过伸，充气高度15～25cm，如同时兼有椎体侧方压缩者，可在过伸位时给予侧向复位力。充气完成后维持3～5分钟，然后缓慢放气，如此充气、放气反复3次。老年及耐受性差者可适当降低复位高度，并增加维持时间（维持8～10分钟）。
固定器由两个C形架和连接两C形架的连接板构成，在连接板的中部设有可推移的压盘。使用时，患者侧卧，先将C形架分别从后往前套在腋下和骨盆上，固定好两个C形架之间的连接板，将连接板上的压盘对准伤椎棘突，手动调节压盘后的顶推装置将腰椎前推。最大限度过伸，维持20分钟，复位成功后平卧，腰部用垫枕维持。
治疗装置包括牵引吊带、滑轮机构（安置于骨科床架上或专用机械上）、动力装置（手动或电动）。患者仰卧，以宽10cm吊带绕过骨折处后方，通过动力牵拉，将脊柱向上悬吊，悬吊的高度以腰部轻微牵离床面为度。维持5～10秒，然后缓慢将腰背部降至床面。可进行反复悬吊牵引，开始以5～10次为1组，每日行3～4组牵引治疗，逐日根据患者耐受情况，增加每组牵引次数（组数不加），一般不超过30次，持续治疗2周。复位后或复位期间腰椎后垫软枕。
三、辅助治疗
（一）练功
一般从复位后次日开始练功，练功方法逐步采用 “四部练功法”（“五点式”→ “四点式”→ “三点式”→ “飞燕点水式”），每日3～4次，每次10个以上，延续6周。卧床时间一般为6周。
（二）固定
局部固定材料包括腰围、石膏、支具等。固定从复位完成后立即开始，维持时间多为3个月。离床后常用固定方法有：
1.弹力腰围
宽度、硬度较大，带有硬质支撑条。
2.腰背支具
复位后、离床时即使用根据个人体型热塑定制的前后夹片式支具，支具上及腋下，下及骨盆。或佩戴充气式弹性脊柱固定牵引器，该支具由腰围、腰背气囊、弹簧撑杆、胸托、腋托等部件构成，可以在床上佩戴、离床佩戴。
（三）牵引
牵引重量10～15kg左右，牵引时间多为2周。
（四）理疗
包括频谱、磁疗、电热药枕等。
（五）针灸
便秘时取穴大肠俞、肾俞、上巨虚、天枢、太冲、足三里、三阴交等，每日1次，直至大便通畅。
四、药物治疗
（一）辨证论治
1.气滞血瘀
主症：胸腰椎疼痛，或刺痛或胀痛，胸腰椎屈伸及行走不利。舌黯或有瘀点，脉弦或沉涩。
治法：行气活血，通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤。桃仁、红花、牛膝、当归各9g，川芎、没药、甘草、地龙、五灵脂各6g，秦艽、羌活、香附各3g。每日1服，服用2周。
2.腑气不通
主症：除气滞血瘀诸症外，另有腹胀、便秘，得矢气则舒。舌苔黄燥，脉弦而数。
治法：行气通腑，攻下逐瘀。
方药：大成汤 ［大黄、枳壳各20g，芒硝（冲服）、当归、木通、厚朴、苏木、红花、陈皮、甘草各10g］或复元活血汤（大黄30g，柴胡15g，天花粉、当归、桃仁各9g，红花、穿山甲、甘草各6g），水煎服。或番泻叶10g泡开水服，每日2次。以上方药服后得下即止。
3.肝肾亏虚
主症：损伤日久或年事已高，腰椎疼痛隐隐，行走无力，或伴心烦失眠、口渴咽干。舌红，脉细数。
治法：滋阴补肾，填精益髓。
方药：左归丸。熟地黄240g，山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟胶各120g，川牛膝90g。制为蜜丸，每次服药丸15g，早、晚空腹各服1次，淡盐汤送下，服用2～3个月。
（二）成药
1.大黄通便颗粒
适于腹胀便秘者。每次1袋，每日1次，大便畅通即停用。
2.伤科接骨片
适于骨折各期，每次4片，每日3次。服用2～3个月。
3.接骨七厘散
适于骨折各期，每次1.5g，每日2次。服用2～3个月。
4.仙灵骨葆胶囊
适于骨质疏松症合并的骨折，每次1.5g，每日2次。适于中后期服用。
（三）外治
双柏散、活血止痛膏等敷于伤椎处，适于骨折早期使用。
五、手术治疗
（一）术式
椎体成形（适于老年患者）、钉棒固定、钢板螺钉固定、植骨融合、人工椎体置换等。
（二）围术期治疗
骨质疏松者需使用降钙素1个月（先肌注，后鼻喷），配合使用碳酸钙维生素D3。适时使用二磷酸盐类等药物。
【特色疗法评述】
1.骨折的整复
我国古代最早进行体外整复，并有多种整复方法，但古法多靠手力操作，整复力度难掌握，安全性难保障，患者痛苦较大。现时，整复现已由手法整复为主过渡到器具整复为主，由缓慢复位为主过渡到快速复位为主。
体外整复治疗适于大部分患者，安全，有效，费用低，但固定效果较差、容易出现椎体高度的再丢失，同时，伤椎止痛较慢、需卧床较长时间、仅适于稳定性损伤。体外疗法与手术疗法都能使压缩的椎体恢复到较为理想的高度，临床上，经常在手术治疗之前配合体外整复，以有助于手术的操作、减少并发症、提高手术质量。手术疗法适于不稳定型及神经受损的病例，适应证广，因支撑有力，可早期离床活动而避免诸多并发症，但手术治疗的风险性和费用也是较高的。椎体成形术的镇痛效果和速度是最为突出的。
按照完成整复的时间分类，可以将体位整复分为快速复位与缓慢复位。快速复位是指在数分钟内一次完成复位，缓慢复位是指在数天甚至十几天内完成复位。选择哪种复位方法，一是依据医师的经验，二是根据患者的耐受力。只要患者情况允许，应选择快速复位，以缩短治疗和康复时间。大量临床实践证明，只要适应证选择正确，快速复位同样是非常安全的。
手法整复的力量和施术过程中复位程度的判断缺乏明确的、客观的依据，复位操作更多依赖术者个人经验。同时，手法维持时间过短，难以保障整复效果。另外，手法整复导致医源性骨折的风险仍然存在。有的临床观察表明，手法复位治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折仅可在卧床期间改善伤椎高度，对于后凸角无明显改善作用，在短疗程下远期观察并未表现出手法复位的作用。而体位复位比较起来则更加安全、方便、舒适，也更容易为患者所接受。因此，器具整复胸腰椎压缩骨折成为临床应用的主流。
现代复位器具的整复原理和制作均源于传统的中医正骨手法。以腰后垫枕体外复位法及其器具的使用最为普遍，其具有简单、安全、实用、有效，廉价、并发症及后遗症较少，患者易于接受等优点。但枕垫的形状应当有循证医学的依据（例如影像学检测），软枕的整复高度应以被人体脊柱挤压后的剩余高度为有效高度，否则，此高度没有多少实际参考价值。
机械枕的优点是快速、准确，不足是需往返搬动、另需固定维持。携带式的优势是可以随身携带，可以调节，离床早；不足的是，顶板形状与脊柱曲度不够吻合，且压强较大，易生褥疮，站立位时不利椎体高度的恢复，脊柱稳定性较差时难以防止畸形的发展。
虽然各种器具都有诸多优点，但常见的不足主要是安全性、部位和力度的准确性、疗效的可靠性、复位的多维性、复位与固定的兼容性、翻身护理的方便性、器具与病床的一体性等难以兼顾。
国内外学者均肯定了体外整复法的疗效和安全性，从椎体高度的恢复这一角度来讲，体外整复的效果与手术整复没有差别（椎体高度的恢复率可达到90%左右），但因不同作者报道时使用的疗效标准的粗略或不一致，有时显得说服力不够。在疗效的影像学评价标准中，应引入“椎体高度损失率”、“高度恢复率”、“高度矫正率”、“治疗后高度损失率”等指标（即 “胸腰椎压缩性骨折X线片疗效评价体系”）。因照片的放大倍率几乎每一张都不会相同，使得椎体高度的长度单位难以一致，应采用“率”的指标取而代之，才能最大限度地接近临床实际。因影像与症状的改善常不一致，因此，有必要同时采用含临床症状、体征、活动度的疗效评估量表。目前，有些报道的研究方法不够规范、统一，观察指标和疗效判断不够确切，采用集体制定的疗效标准者较少（而且有的标准过于陈旧），前瞻和对比研究不够多等，在今后的观察中，有必要引起足够的注意，临床观察指标的专业化有待加强。
脊柱胸腰段椎体压缩（爆裂）性骨折；前、中柱受损（前者为绝对适应证，后者为相对适应证）；脊髓无损伤。
有神经损伤；后柱受损；全身情况极差或其他系统有严重疾患而难以接受治疗；有严重的脊柱强直或骨质疏松；伤者不接受治疗。
伤后15天内复位，越早越好，但在大便未能畅通之前，患者往往难以接受整复治疗，因此，以大便畅通后（一般为伤后3天）整复较为实际。复位完成后的垫枕维持时间，有些仅为数分钟，有些主张维持数十天（即复位与固定一体化）。显然，维持时间越长越好，关键是器具是否能够满足此类要求。
复位的原理是增大腰曲曲度，利用前纵韧带和椎间盘的牵拉使压缩的椎体复位，但整复时腰曲并不是越大越好，过度的牵拉将导致前纵韧带的副损伤，应以整复时腰曲达到生理前凸的最大值即可。就垫枕的高度而言，达到这一极值一般需要使伤椎离床（也就是复位高度）5～6cm。复位高度显然与身高有关（成正比），还与年龄、伤椎损伤程度等有关，年轻的伤者整复高度要偏大，伤椎损伤度大时，复位高度反而应偏小。
对于疼痛耐受性较差的患者，可以在复位前予以哌替啶等镇痛，或实行局麻、静脉麻醉（或留镇痛泵）。
离床前配好护具，4～6周戴护具开始下地行走。离床过早将导致后期椎体高度的损失，过晚将招致过多并发症。离床时间的早晚与椎体骨折的稳定性、护具的固定效果、离床的持续时间等有关。骨质疏松症患者的离床时间宜晚一些。
2.辅助治疗
有部分报道在整复时常规进行牵引。生物力学研究表明，在单一椎体骨折时，没必要进行牵引，只有在多椎体骨折时需要牵引。临床上，以单一椎体的骨折多见，因此，没有必要将牵引作为常规的辅助手段。
中药的治疗基本是分期论治，只是在早期需要注意在活血化瘀的同时随证运用行气通腑治疗。局部中药外治常被使用，但如果局部肿胀不明显，则无太大必要敷药，以免导致皮损和增加翻身的痛苦。如果是骨质疏松症患者，在整复之前即应开始骨质疏松症的系统治疗。
垫枕常常妨碍了理疗的实施，只有在侧卧时才方便实施理疗，理疗的方法常用磁疗、中医定向透药（透入）等。
锻炼腰背肌是胸腰椎骨折整复中重要的一环，练功方法也基本一致，只是在何时开始练功有些不一。应在整复后练功较为适宜，因为腹胀常常影响了练功的开展。
离床时必须开始固定是共识，固定的支具必须相向地支撑腋下和骨盆，并顺应腰椎弧度，一般应量身定制。如果伤者经济条件限制了护具的使用，则只能佩戴腰围，但应尽量使用宽大的腰围，卧床时间相应延长（至10～12周）。目前性能较为全面的支具是国家中医药管理局医政司建议使用的 “充气式弹性脊柱固定牵引器”，该器具有较好的支撑性、成形性、舒适性、轻便性，卧床、站立均可使用，装卸简便灵活。佩戴后，可以较其他固定器更具早离床，但价格偏高。
3.疗法的缺陷
包括整复器具和固定器具，目前尚无十分理想的整复器具。理想的整复器具应当是：托板适应脊柱生理弧度并较柔软，加压点准确，顶托高度易调，快速与慢速复位兼顾，整复与固定（维持）通用，操作、护理简便，安全可靠。
虽然在胸腰椎骨折的体外整复上，各家医院都形成了一定的诊疗规范，但还缺乏大规模的、系统的临床研究。包括适应证、操作规范、疗效标准等。有些专家已经开始了这些方面的探讨，相信假以时日，将会有能够得到同道们首肯的诊疗规范出现。诊疗规范制定和实施，是提高该项治疗技术质量的保障。
因复位后椎体内并无太多有效骨组织支撑（尤其是骨质疏松症患者），怎样在保证整复质量的前提下，尽早让患者离床，目前基本都是凭经验掌握，缺少循证医学证据，需要进行系统的观察评估才能确定，而此项工作又需要有前面2项工作的基础作为支撑。因此，这是今后面临的一项重大的工作任务。
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（彭力平）