第四节　骨盆骨折

骨盆骨折是一种严重外伤，占骨折总数的1%～3%，多由高能外伤所致，半数以上伴有并发症或多发伤，致残率高达50%～60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。

骨盆是连接脊柱和下肢的栋梁，具有将躯干重力传达到下肢，将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用，同时也是血管、神经和肌肉的通道。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用，当骨折发生时，这些器官也容易受损伤。盆腔内脏器男女虽有所不同，但其排列次序基本一致，由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。

【病因病机】

一、中　医

1.气血亏虚

骨盆骨折损伤血管，失血而致气血两虚，脏腑失养。

2.气随血脱

血管损伤致大量失血，血脱而气无所依，随血欲脱。

3.气滞血瘀

外伤致气血运行不畅，气为血之帅，血为气之母，气行则血畅，气滞则血瘀。

二、西　医

1.侧方挤压型

外力从侧方挤压伤，使伤侧骨盆内旋转，首先造成同侧或双侧耻骨支骨折，或耻骨联合重叠交锁，半骨盆继续内旋合骶骨前方压缩骨折，骶髂后韧带断裂，骶髂关节后侧张开，骶髂关节向内旋转，而骶髂前韧带完整，故骨盆有内旋位不稳定，而无垂直纵向不稳定。

2.前后压缩型

骨盆受前后方向的暴力挤压，首先造成耻骨联合的分离，暴力继续作用髂骨以至骶髂关节向外旋转分离，似翻书本样，故又称为 “开书本”损伤。

3.垂直剪切型

常由高处坠落或交通伤产生的纵向剪切暴力所致。特点是前方为耻骨上下支骨折，或耻骨联合纵向分离，后方为骶骨、骶髂关节或髂骨后部纵向骨折或脱位，常向后上方短缩。

4.混合型

至少有两个方向的暴力起作用，如侧方挤压伴前后挤压伤或伴纵向剪切暴力，造成骨盆的多发损伤和多方向移位。

5.撕脱性骨折

由于肌肉急骤收缩所致，多发生于青少年剧烈活动过程中，该损伤不影响骨盆环的完整和稳定。

【临床表现】

1.病史

外伤史，多为交通伤、重物压砸伤和高处坠落伤等高能量外伤所致。对于多发伤伴有昏迷的严重颅脑损伤、呼吸困难的重度胸部伤和重度休克的腹腔脏器损伤者，应高度重视有骨盆损伤的可能。

2.症状

疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、瘀血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀，出血量多，常见面色苍白、头晕恶心、血压下降、烦躁或神志淡漠等失血性休克表现；如合并颅脑、胸腔脏器损伤，则会出现昏迷、呼吸困难、紫绀、腹痛腹胀、腹膜刺激症状。

3.并发症

盆腔大出血主要由骨折断端的出血、盆腔血管破裂引起，是骨盆骨折最常见、最紧急、量严重的并发症，是患者死亡的主要原因。

骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。

多由耻骨骨折引起，主要为撕裂伤，大多数发生于男性的后尿道，对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象，会阴及下腹部胀痛，导尿管不能插入膀胱，肛门指诊发现前列腺居高，尿道造影可见造影剂外溢。

骨折端刺破或在膀胱胀满时遭受挤压所致，伤后下腹部膀胱区疼痛，不能排尿，尿道口出血，可出现腹膜刺激症状，导尿能顺利插入但未能引出尿液或仅有少量血性液体，自导尿管注入200～300ml生理盐水，抽出的液体明显少于注入量，提示膀胱损伤。

除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的并发症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。

4.体征

（1）骨盆处皮肤和软组织有挫擦痕或开放性伤口；

（2）腹股沟区、大腿近端、会阴、阴囊肿胀，皮下出血或血肿；

（3）触按髂嵴、耻骨支、耻骨联合、骶髂关节等处有压痛或骨擦音；下肢因疼痛而活动受限，被动活动下肢可使疼痛加重。

（4）骨盆挤压分离试验阳性，“4”字试验阳性，直腿抬高试验引发骨盆部疼痛为阳性，肛门指诊指套上有血迹，直肠前方饱满，张力大，可触及骨折端，说明有直肠损伤；导尿检查，如导尿管无法插入及肛门指诊发现前列腺移位者，为尿道完全断裂。

【辅助检查】

1.X线片

Tile（1988年）分为三型。

A型：稳定型，裂隙和撕脱骨折

B型：旋转不稳定，垂直稳定

B1型：开书（前后挤压）

B2型

B2.1侧方挤压、单侧型

B2.2侧方挤压、对侧型（桶柄损伤）

B3型：双侧B型损伤

C型：旋转及垂直不稳

C1型：单侧骶骨骨折、骶髂关节脱位

C2型：双侧

C3型：伴髋臼骨折

2.CT

能在多个平面上清晰显示骨盆与关节的外形和内部结构，揭示X线片上所不能发现的骶骨骨折、骨折碎片、骨折和关节的轻度移位以及骨盆内软组织情况。

3.骨盆血管造影

动脉注入造影剂后，在X线透视下观察造影剂外溢即可明确骨盆骨折出血点的位置。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊　断

一般根据病史、体格检查、骨盆前后位照片所见可确诊骨盆骨折。但在临床中，伴有骨盆骨折的多发伤，特别是伴有昏迷的严重颅脑损伤、伴有呼吸困难的重度胸腔脏器伤和伴有重度休克的腹内脏器伤者，其骨盆骨折被延迟诊出者并非罕见。因此仍应遵循了解外伤机制，全面体格检查的原则，对有前述骨盆骨折危险和高危因素者及时投照骨盆前后位片。

二、鉴别诊断

需要与局部软组织损伤相鉴别。

一、早期救治

及时合理的早期救治是减轻伤员疼痛、控制出血、预防继发的血管神经损伤和休克等并发症的首要环节。应尽可能避免搬运伤员，以减少疼痛和对骨折的干扰。

二、手法复位外固定

应根据不同骨折类型选择复位及固定方法。由于患者翻身困难和在翻身时容易加重损伤，故最好在仰卧位进行复位。未影响骨盆环稳定的骨折，不需手法复位，仅需卧床休息2～3周。

1.开书型损伤

由于没有垂直移位故不需牵引，术者用双手按住髂骨翼，自外上向内下推挤，使向外旋转移位的骨盆内聚复位。复位后用骨盆兜悬吊固定。骨盆兜用厚帆布制成，长度以能盘绕两侧髂骨和臀部，宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以臀部抬离床面2～3cm为宜。由于骨盆兜持续产生使骨盆向中间内聚的力量，故维持复位的效果好。也可采用多头带由大腿内侧绕至大腿前方与兜布下方的带条结扎一起，以防兜布上移。固定的松紧度以骨折端相互接触、骶髂关节前方间隙消失为宜，过松则复位不良，过紧则骨折端容易重叠，导致骨盆狭窄。固定及悬吊时间为4～5周。

2.侧方压缩型损伤

复位手法与开书型相反，术者双手由内向外压髂骨翼，以纠正骨折向内移位，同时使用外固定器将骨盆向外撑开可以维持复位，固定时间同前。此型损伤禁用骨盆兜向内挤压的固定方法。

3.垂直剪切型损伤

单纯垂直剪切损伤者，可采用股骨髁上或胫骨结节持续牵引，术者用手置于伤侧髂嵴向足侧推动髂骨复位。如骶髂关节向后上脱位，则需从背侧向前下推挤髂后上嵴，同时将下肢外旋才能复位，如合并骶髂关节外旋或内旋移位时，同时结合外固定架固定效果更好。

三、并发症的处理

1.失血性休克

需立即建立2～3条静脉通道，快速输入1500～2000ml晶体液及2～3单位的红细胞悬液，以补充血容量，维持有效循环，及时固定骨折是控制出血的重要措施。

2.尿道损伤

可行尿道会师术，对严重伤员，以耻骨上造瘘、延期尿道修复为主。

3.膀胱损伤

膀胱破裂应急诊手术修补，对于由耻骨联合分离或耻骨骨折引起的膀胱或后尿道损伤，在手术治疗下尿道损伤时应经同一切口行前环复位内固定以防尿道再次损伤。

4.直肠损伤

应急诊手术修补裂口，常规结肠造瘘，直肠周围引流及使用有效抗生素。

5.神经损伤

以处理骨折脱位、解除神经压迫为主。

四、辨证论治

1.气随血脱

主症：骨盆骨折，出血量多，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，甚则昏厥，脉微细欲绝，或见芤脉。

治法：补气固脱。

方药：独参汤，人参20～30g。

2.气滞血瘀

主症：盆腔部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。舌黯或有瘀点，脉弦或沉涩。

治法：行气活血，止痛。

方药：桃红四物汤，桃仁10g、红花6g、当归15g、生地15g、白芍10g、川芎10g。

3.气血亏虚

主症：盆腔部疼痛，短气懒言，四肢倦怠，自汗，心悸怔忡，面色苍白或萎黄无华，纳谷较差，舌淡或胖，苔白，脉细无力。

治法：补气养血。

方药：八珍汤。当归15g、川芎8g、白芍10g、生地黄15g、党参20g、白术10g、茯苓20g、甘草6g。

五、特色专方

逐瘀通腑方：熟大黄10～15g，桃仁、红花、三棱、莪术、柴胡、枳实、党参、炙甘草、焦山楂各10g，当归20g，槟榔15g，生白术、瓜蒌仁各30g，三七粉3g。本方具有活血止痛，通便的功效，适于早期患者。

六、中药成药

1.接骨续筋胶囊

每次1.6g，每日3次。适于气滞血瘀者。

2.伤科接骨片

一次4片，一日3次。适于气滞血瘀者。

3.生脉注射液

一次20～60ml，用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。

七、中药外治

1.中药敷贴

定痛膏：芙蓉叶60g，紫金皮、独活、南星（生）、白芷各15g，上药为末。加生采马蓝菜、旱莲草各30g，杵捣极烂，和末一处，用生葱汁、老酒和炒，暖敷患处。具有祛风，消肿，止痛功效。

2.药熏洗浴

散瘀和伤汤：马钱子（油燥去毛）、红花、生半夏各15g，骨碎补、甘草各9g，葱须30g；上药用煎水，加醋60g，熏洗患处，1日3次。

八、针灸按摩

1.针灸

骨盆骨折患者气血两伤未复，气虚则大肠传导无力，血虚则肠失滋润；以足阳明、手少阳经穴为主，大肠俞、天枢、归来、支沟、上巨虚、气海、足三里，三阴交。

2.按摩

主要以腰骶部及足跟骨突部按摩为主，以防褥疮。

九、功能锻炼

尽量使肢体保持在最舒适的位置，协助翻身时动作轻柔；必要时遵医嘱应用镇痛剂，但要避免遮盖病情。对于术后健侧卧位或肢体牵引制动者，可用3人翻身法。抬臀时保持动作轻柔，用力一致，避免引起切口疼痛。更换压力垫时及时观察局部皮肤受压情况，必要时做好皮肤按摩。使用便器时应从健侧置入，放入时应充分抬起臀部，切忌用力拖、推，避免增加皮肤摩擦导致皮肤破损或擦伤。早期冷疗可有效缓解疼痛，有研究显示用10%氯化钠注射液冰袋冷敷效果优于普通清水冰袋。使用电脑骨折愈合仪，利用其脉冲电磁场原理可使95.5%左右骨折患者疼痛缓解。功能锻炼是一个循序渐进的过程，随着骨折稳定程度的增加和患者全身情况的改善而增加活动范围和活动量。

【特色疗法评述】

一、西医及中西医结合治疗

1.西医常规治疗

①保守治疗：常用治疗方法主要有骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等；②手术治疗：主要包括骨盆骨折的急救、损伤控制性手术及外固定支架、内固定及内固定联合外固定治疗。

2.中西医结合治疗

许多学者认为，采用手术疗法并配合中药三期辨证（早期补气血、活血化瘀、通络消肿，中期和营生新、接骨续筋，后期补益肝肾、强健筋骨）内服及配合后期中医康复治疗（药熏药浴、针灸按摩、体疗牵引等），即 “三合一”（三明治）式疗法治疗骨盆骨折，可补益气血，防止深静脉血栓、褥疮，促进骨折愈合，是一种较为理想的方法。康复功能锻炼活动范围应由小到大，次数由少到多，使患者尽快地摆脱病痛，不仅使骨折得到愈合，而且恢复正常的功能，以适应生活和工作的需要。牵引治疗期间，要观察患者的体位、牵引重量、肢体外展角度，保证牵引效果，要将患者躯干、骨盆、患肢的体位联系起来观察。要求躯干要放直，骨盆要摆正，脊柱与骨盆要垂直。同时要注意倾听患者的主诉，如牵引针眼疼痛、牵引肢体麻木、足部背伸无力等，警惕因循环障碍而导致的缺血性痉挛，或因腓总神经受压而致的足下垂发生。长期卧床患者要加强基础护理，预防褥疮及呼吸、泌尿系统并发症发生。尤其是年老体弱者，长期卧床，呼吸变浅，分泌物不易排出，容易引起坠积性肺炎及排尿不全，尿渣沉淀。要鼓励患者加强深呼吸，促进血液循环。病情允许时利用牵引架向上牵拉抬起上身，有助于排净膀胱中尿液。

二、中医药研究动态

1.下肢深静脉血栓是骨科大手术后的重要并发症，甚至会导致肺栓塞致死。近年对中医药防治下肢深静脉血栓的重视渐增。由于骨碎筋断或肝肾亏虚，加之手术创伤，致筋脉损伤，血溢凝结，瘀血阻脉，络脉不通，不通则痛为病机之关键，这与现代医学将术后血液高凝、高黏作为本病发病重要因素的认识基本相符，故活血化瘀为术后下肢深静脉血栓的根本大法。研究认为，骨盆骨折术后予以桃红四物汤，既有养血作用又起到化瘀之功，对于术后患者血虚夹瘀的病理状态尤为适宜。此外，活血化瘀药能降低毛细血管通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复，也有助于骨折的愈合。

2.现代医学研究认为，严重创伤合并感染的患者，应及时通便，避免因粪便存积、毒素吸收，肠道菌群移位而引发全身感染、多器官功能不全。中医伤科学理论亦认为，严重多发性创伤患者或脏腑损伤，或骨断筋伤，或督脉受损，气机郁滞，升降失调，加之久卧制动，致腑气不通，浊气不降，上则头痛眩晕，下则不得前后。此类患者虽症状、体征多变，通腑泻下是中医辨证施治的关键。

3.骨盆骨折后肠麻痹是由于创伤后神经抑制，以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小，后期则由体液及代谢改变所致。当神经抑制解除，肠壁肌功能恢复，肠道功能多自行恢复。故临床多不受重视，但该病症自然恢复时间约为2～3周左右，且肠道功能恢复后，仍多有胃纳不良表现。由于较长时间不能正常饮食，患者一般营养较差，影响骨折等疾病的恢复，且急性期时腹胀多较重，患者较痛苦。肠麻痹属中医 “肠结”范畴。由于创伤后气血紊乱，或瘀血内留，阻滞气机，腑气不通所致。胃为受盛之官，肠为传输之道，脾主运化而升清降浊，气血紊乱，腑气不通，胃不能受盛，肠不能传输，脾不得运化，则水谷不得进。作者以益气活血通下法为指导，自拟方药中芒硝、桃仁、当归、川芎等利药攻下逐瘀；党参、茯苓益气护胃，扶正以利祛邪；陈皮、厚朴理胃肠滞气，且能健脾；以神曲养胃。全方祛瘀通腑而不伤正，瘀血去，正气足，脾气健，腑气自通。

【主要参考文献】

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（胡年宏）