第二节　肋骨骨折

胸部损伤时无论是闭合性损伤或开放性损伤，均可造成肋骨骨折，在胸部损伤中发生率占40%～60%。肋骨是胸廓的重要支架，共12对，肋骨骨折以第4～7肋最常见，因其较长且固定，容易折断。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少发生骨折。第8～10肋骨虽较长，但不与胸骨直接接连，而连接于肋弓上，有弹性缓冲，较不易折断。第11、12肋骨为浮肋，前端游离不固定，活动度较大，骨折更为少见。肋骨骨折可发生在单根或多根肋骨，同一肋骨可在一处或多处折断，甚至多根多处骨折（多于3根肋骨）而产生 “连枷胸”，出现反常呼吸运动，死亡率高达16%～20%。肋骨骨折之处理关键在于止痛和防治并发症。

【病因病机】

一、中　医

1.肝肾亏虚

肾主骨生髓，肾精足则骨髓之生化有源，骨髓充则骨坚。肾精亏，骨髓生化不足，致骨失所养，骨脆弱无力。

2.气滞血瘀

气滞则血行不畅，血瘀致气行受阻，气滞血瘀导致骨失所养。

二、西　医

1.直接暴力

多因打击或摔倒，外力作用于胸部时，使其向内凹陷而断裂，骨折端向内移位较大时可损伤胸膜，造成气胸或血气胸。

2.间接暴力

间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，最常发生于腋中线处，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，骨折线呈斜形，可刺破皮肤形成开放性骨折。

3.混合暴力

由于直接外力过于强大，在造成被打击处骨折后，外力继续沿肋骨传导而发生多根肋骨骨折或一根多段骨折，甚至多根多段骨折，在一次事故中，胸部同时受直接打击和间接挤压，也是发生多段骨折的重要原因。

4.肌肉收缩

由于长期咳嗽或剧烈喷嚏，肋间肌肉反复急剧收缩可引起肋骨骨折。多发生于体质虚弱之人，如肺结核、慢阻肺或有明显骨质疏松者，可视为病理性骨折。

【临床表现】

1.病史

有胸廓受打击、撞击、挤压等外伤史或长期咳嗽或剧烈喷嚏后突然出现胸部疼痛等。

2.症状

（1）胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重；

（2）咯血：伤后数日有痰中带血，提示有肺损伤；

（3）呼吸浅促：呼吸较浅而快，胸闷气促，常无呼吸困难、发绀；

（4）骨折处有压痛及挤压痛，可触及骨折断端或骨擦感；

（5）合并气胸、血胸或血气胸时有相应症状和体征；

（6）反常呼吸运动：为单根多处或多根多处肋骨骨折，形成浮动胸壁，吸气时胸腔负压增大，该处胸壁向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出。

3.体征

局部有血肿或瘀斑，骨折处压痛阳性，沿肋骨可触及骨连续性中断或骨擦音，胸廓挤压试验阳性。

【辅助检查】

1.X线照片

以明确骨折的部位、移位程度和累及肋骨的数量，更有助于判断血气胸、肺挫伤、肺不张、肺部炎症等情况。无移位的肋骨骨折早期X线可无阳性发现，亦不能发现肋软骨损伤。

2.CT

胸部平片漏诊的肋骨骨折多为无移位或靠近肋软骨、胸椎的骨折，可明确诊断，且用于观察肺部挫伤、肺部炎症及血气胸情况，对于预后判断有很大帮助。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊　断

1.有胸部外伤史。

2.伤侧胸痛，深呼吸或咳嗽加重，偶有痰中带血。

3.局部可有畸形、瘀斑及压痛阳性，可触及骨折断端或有骨擦感，胸廓挤压试验阳性。

4.如单根多处或多根多处肋骨骨折，该外胸壁下陷，出现患部反常呼吸运动。

5.胸部X线片、CT检查有肋骨骨折征象，同时可了解胸膜腔及肺内情况。

二、鉴别诊断

1.中医需与胸痹、筋伤等鉴别。

2.西医需与肋间神经痛、血胸及气胸相鉴别。

一、一般措施

1.去除病因

体质虚弱之人、长期咳嗽或剧烈喷嚏、骨质疏松者，应积极治疗原发病。

2.复位固定

骨折端给予手法复位，胸壁外固定用于多发肋骨骨折或连枷胸，可减少疼痛、纠正反常呼吸。施行外固定后明显改善患者的呼吸功能，且治愈后胸壁不会遗留明显畸形，包括胸壁简单外固定和外牵引固定术。固定方法多采用半环式胶布固定，具有稳定骨折和缓解疼痛的作用，方法是用5～7cm宽的胶布数条，在呼气状态下自后向前，自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2～3cm，两端需超过前后中线3cm，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。

二、辨证论治

1.肝肾亏虚

主症：胸胁隐痛，绵绵不休，目干，容易疲劳，伴心烦失眠、口渴咽干、失眠多梦、面色潮红。舌红，脉细数。

治法：滋阴补肾，填精益髓。

方药：左归丸。熟地黄240g，山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟胶各120g，川牛膝90g。制为蜜丸，每次服药丸15g，早、晚空腹各服1次，淡盐汤送下。

2.气滞血瘀

主症：胸协部疼痛，夜间痛剧，痛有定处，刺痛拒按，呼吸、咳嗽时可牵掣作痛。舌黯或有瘀点，脉弦或沉涩。

治法：行气活血，通络止痛。

方药：复元活血汤。柴胡10g、天花粉15g、当归10g、红花6g、甘草6g、穿山甲（炮）6g、大黄（酒浸）10g、桃仁10g。

三、特色专方

1.柴胡疏肝散加味

柴胡6g，炒白芍15g，炒枳壳12g，炒陈皮6g，生香附15g，川芎9g，生甘草3g，炒当归12g，骨碎补12g，炒延胡索12g，接骨木12g。本方具有疏肝理气作用，适合老年人肋骨骨折。

2.活血行气汤

参三七（冲服）6g，白及9g（冲服），制乳没各12g（先煎），元胡索（酒炒）9g，川郁金9g，制香附9g，枳实6g，制半夏6g，南沙参9g，䗪虫12g。具有活血化瘀、行气通络的功效。

3.血府逐瘀汤

当归9g，生地9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g、赤芍药9g，柴胡3g，甘草3g，桔梗5g，川芎5g，牛膝9g。具有活血祛瘀，行气止痛的功效。

四、中药成药

1.跌打七厘片

0.3g/片，1次1～3片，口服，每日3次。适于气滞血瘀者。

2.骨康胶囊

1.2g口服，每日3次。适于肝肾亏虚者。

3.接骨膏糖浆

每次20ml口服，每日3次。适于气滞血瘀者。

4.丹参川芎嗪注射液

每次5ml，加250ml生理盐水或葡萄糖注射液静滴，每日1次。适于气滞血瘀者。

五、中药外治

（一）中药敷贴

1.黑硬膏

当归、大黄、杜仲、赤芍、生天南星、蜈蚣、生草乌、独活、桑枝、乌药、细辛等，放入温水软化后贴于患处即可，3天换药1次，有明显的消肿止痛及固定骨折的作用。

2.活血膏

三七、延胡索、制乳香、制没药、木香、香附、红藤、伸筋草、红花、丹参、牛膝、接骨草、自然铜、䗪虫、黄芪、白芍、朱砂、龙骨。诸药相配不仅能镇伤处之疼痛，也可解一身之酸胀疼痛，还可促进伤处瘀肿消退、骨痂形成。

（二）药熏洗浴

1.骨碎补50g，透骨草、伸筋草各30g，丹参20g，莪术、川芎各10g。药液调至40℃，每日药浴1次，每次40分钟，3个月为1个疗程。

2.威灵仙、透骨草、钩藤、苏木、荆芥各30g。每日外洗1～2次，3个月为1个疗程。或选上方用药熏床熏药治疗。

六、针　灸

主穴：照海、丘墟、曲池；配穴：支沟、阳陵泉、华佗夹脊（病变相应节段）、蠡沟。主穴每次仅取1穴，效不明显者加配穴。照海，取双侧，随吸气进针1～1.5寸，反复捻转结合提插，持续3～5分钟，施泻法，留针15分钟。丘墟穴，宜左病右取、右病左取，针法同照海。曲池，取健侧穴，针刺得气后，以小幅度高频率捻转，同时嘱患者作深呼吸，并按摩患处。留针15分钟。华佗夹脊，深刺使针感沿肋间神经放射，只取患侧穴，施平补平泻法，余穴均取双侧，针法同照海，每日1～2次。

七、功能锻炼

患者的生命体征稳定后即应鼓励其活动。运动的目标是预防组织塌陷、肺扩张不全以及肺换气不良，预防肩关节粘连与僵硬及手臂的挛缩，维持正常的关节活动范围及身体的正确姿势。

运动时注意事项：①运动前根据患者的疼痛度给予适量的止痛剂，清除呼吸道分泌物，使其活动时达到更有效的氧合作用。②指导患者遵循先躺→坐姿→站姿的顺序，运动量由少渐多。③鼓励患者尽量利用患侧的手执行日常生活的活动。④运动时密切观察患者是否有气促、发绀和疲倦现象。

功能锻炼是一个长期过程，指导患者和家属掌握正确的锻炼方法。第1日强调坚持功能锻炼的重要性，要求患者能正确地进行1次主动锻炼。第2日教会患者家属协助被动功能锻炼的方法及注意事项。第3日患者能正确复述出院后生活中禁忌动作。出院后1个月内仍要施行深呼吸运动及有效咳嗽，要避免出入公共场所和接触上呼吸道感染者。注意居住环境卫生，加强营养和休息。

八、其他疗法

1.中药联合雾化吸入痰热清注射液

予以口服加味血府逐瘀汤：桃仁10g、红花10g、当归15g、生地15g、赤芍10g、川芎10g、柴胡10g、桔梗12g、川牛膝15g、枳壳15g、延胡索10g、川楝子10g、炙甘草3g。煎煮取汁500ml，早晚各服250ml。每天1剂，连服5天。另取痰热清注射液20ml予患者超声雾化吸入，每天2次，每次20～30分钟。对合并血气胸、肺挫伤的患者分别给予胸穿、胸腔闭式引流、控制输液、抗感染等处理。

2.理疗

一般胸外伤患者因伤口疼痛不敢咳嗽，易致痰液滞留，引起呼吸困难及肺部感染，可在治疗前先用药物止痛，待疼痛缓解后，患者呼吸加深，医护人员可用手按住患者的胸部伤口或骨折部位，同时用手拍击和振动患者的胸背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落而排出。叩拍时五指并拢，掌指关节屈曲120°，指腹及大小鱼际肌着落，腕关节用力，由下而上，由边缘至中央，有节律地叩拍患者的胸背部，操作时面对患者观察患者的面色，呼吸状况，有无窒息情况。如患者无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管（相当于天突穴）以刺激气管引起咳嗽，使痰液排出；或用双手压迫患者上腹部或下腹部，以加强膈肌反弹力量，协助患者咳嗽咳痰。

【特色疗法评述】

一、西医及中西结合治疗

1.西医常规治疗

非手术治疗主要包括：①镇痛；②胸壁外固定；③机械通气。手术治疗包括：①接骨板；②钛镍合金记忆环抱器；③髓内固定器械；④垂直固定法；⑤肋骨爪形钢板；⑥可吸收肋骨固定钉；⑦钢丝、丝线；⑧组织工程治疗；⑨胸腔镜。

2.中西医结合治疗

临床观察发现，与单纯西医常规治疗相比，中西医结合相辅相成，治疗闭合性肋骨骨折，可减轻患者疼痛所带来的痛苦，缩短病程，疗效显著，值得推广运用。

二、中医药研究动态

1.复合中药固定贴板

单纯肋骨固定夹板对肋骨骨折只起单纯固定作用，而对减轻疼痛及促进骨折愈合作用不明显，且长期使用皮肤容易过敏，对有皮肤破裂创伤口不能使用。骨折常同时存在软组织挫伤，上述固定方法，局部无法给药消肿和抗炎。只能通过全身给药途径来治疗，副作用大，目前在治疗肋骨骨折的过程中因缺乏合适的既能对骨折部位进行固定，又能直接消炎、止痛、消肿治疗的耗材可供使用，在一定程度上影响了患者的治疗和康复进程，甚至给患者造成很大的痛苦。因此有学者研究了一种既能起到固定作用又具备透气、活血化瘀、消炎止痛作用的复合中药敷料肋骨固定贴板，既能方便地对肋骨、胸骨骨折等部位进行固定，又能对受损的软组织和外伤进行有效治疗，即兼具固定和治疗作用的胸外贴板。

2.重视局部与整体治疗的结合

肋骨骨折，不但是胸肋部疼痛，且往往合并肺部乃至全身的症状，因此，除了局部治疗外，应注重全身治疗。大量临床与初步实验研究表明，中医药外敷合并内服中药疏肝解郁、活血化瘀、养阴润燥、补益肝肾等整体治疗，达到缓解疼痛、改善功能、促进骨折愈合及血气胸的吸收目的。

3.胸腔积液的中药治疗

肋骨骨折并胸腔积液（积血）是胸部损伤常见并发症之一，病机为胸部外伤后，瘀血内停，气血阻滞，津液溢于外，停滞胸腔。治当活血化瘀、行气利水。与单纯西医常规治疗相比，中西医结合疗法在治疗肋骨骨折并胸腔积液方面，症状改善明显，胸腔积液吸收快，值得推广运用。

主要参考文献

1.王林元，陈秉中 .柴胡疏肝散加味治疗老年肋骨骨折46例 ［J］.光明中医，2011，26（2）：288.

2.张平 .活血行气汤治疗多发性肋骨骨折合并血气胸71例 ［J］.社区医学杂志，2010，8（23）：88.

3.祝涛，胡宗德，麦静愔 .血府逐瘀汤治疗肋骨骨折并发症分层对照临床研究 ［J］.中国中西医结合杂志，2010，30（9）：905-907.

4.林琼芳，邬予俭 .黑硬膏外贴配合内服中药治疗肋骨骨折 ［J］.吉林医学，2010，31（8）：1036.

5.黄树林，徐茂奇 .活血膏外敷治疗肋骨骨折46例 ［J］.中医杂志，2012，53（15）：1321-1322.

6.李航，李鸿雁，胡定辉 .中药多途径治疗肋骨骨折40例临床观察 ［J］.当代医学，2009，15（34）：160-161.

7.程佑爽，陶海荣，滕继平 .复合中药固定贴板治疗肋骨骨折的临床疗效的观察 ［J］.中国医药导刊，2012，14（10）：1751-1752.

（胡年宏）