第一章 骨折
第一节 四肢骨折
由于外力的作用破坏了骨骼的完整性或连续性者称为骨折。在治疗上，对上肢功能的要求灵活性高于稳定性，因此，必须重视手部早期练功活动，固定时间一般较下肢略为缩短；下肢的主要功能是负重和行走，需要良好的稳定性，因此，骨折的整复要求有良好的对位和对线，若成角畸形将会影响肢体的承重力，若短缩在2cm以上将会出现明显跛行。
【病因病机】
1.受伤原因
造成骨折的原因有生活损伤、工业损伤、交通损伤、农业损伤、运动损伤、火器伤及自然灾害伤等七种类型。
2.暴力形式和受伤机制
骨折发生于外来暴力直接作用的部位，多为横形或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重。
骨折发生在远离于外来暴力作用的部位，包括传达暴力、扭转暴力等。多造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻。
肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质而造成骨折，例如在骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。
长期反复的震动或循环往复的疲劳运动，可使骨内应力集中积累，造成慢性损伤性骨折。如长途强行军可导致第二跖骨或腓骨下端骨折等。这种骨折多无移位或移位不多，但愈合较慢。
骨折的发生还与年龄、健康状况、解剖部位、结构、受伤姿势、骨骼是否有病变等内在因素有关。如骨质的疏松和致密部交接处、静止段和活动段交接处是损伤的好发部位。同一形式的致伤暴力，因年龄不同而伤情各异。因此，致伤外力是外因，而受伤机制则是外因和内因的综合作用。
3.骨折的移位
骨折移位的方式有下列五种，临床上常同时存在。
两骨折段的轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向外或向内成角。
两骨折端移向侧方，四肢按骨折远端的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。
骨折端相互重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。
两骨折端互相分离，使肢体的长度增加。
骨折端绕骨的纵轴旋转。
4.骨折分类
闭合骨折和开放骨折。
稳定骨折和不稳定骨折。
单纯性骨折、复杂性骨折、不完全骨折和完全骨折。
横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、裂纹骨折、青枝骨折、骨骺分离。
新鲜骨折和陈旧骨折。
外伤骨折和病理骨折。
【临床表现】
1.病史
有明显外伤史。
2.症状
局部疼痛、肿胀、活动功能障碍等。
3.体征
局部有畸形、骨擦音及异常活动。
【辅助检查】
1.X线照片
X线检查是骨折诊断最简便有效的一项重要手段。受伤肢体的正、侧位照片即能发现损伤和移位。
2.电子计算机X线横断体层扫描（CT）
一般外伤骨折用普通X线片即可明确诊断，但骨盆骨折、四肢骨关节周围骨折等，CT能从横断面来了解，有较高的分辨率，是理想的检查方法。
3.磁共振（MRI）
有利于了解骨折所伴随的软组织损伤严重程度，能够早期发现微小骨折，能区分新鲜与陈旧的骨折，有利于对骨折严重程度的评估及进一步制订治疗方案提供参考。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊 断
结合病史、症状、体征、影像作出诊断。一般而言，畸形、骨擦音和异常活动这三项特有体征中只要有一项出现，即可在临床上初步诊断为骨折。影像学的骨折征象或创口、切口直视发现骨折线，是确诊指征。
伤后2周内为新鲜骨折，伤后2周以上为陈旧骨折。
二、鉴别诊断
中医需与伤筋、脱位等鉴别；西医需与急、慢性软组织损伤及关节脱位进行鉴别，并注意区分外伤骨折和病理骨折。
三、常见并发症
主要有休克、感染、内脏损伤（肺、肝、脾、肾、膀胱、尿道、直肠等）、周围血管损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、缺血性肌挛缩、坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形等。
中西医结合治疗骨折正确贯彻了 “动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的治疗观点。能做到骨折复位不增加局部软组织损伤，固定骨折而不妨碍肢体活动，因而可以促进全身血液循环，增强新陈代谢，加速骨折愈合，而且可使骨折愈合和功能恢复齐头并进。
一、手法复位、外固定及练功
手法复位的要求是及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，力争一次整复成功。下肢骨折多配合牵引治疗，起到复位和固定的双重作用。总的原则是利用牵引手法，采用逆转暴力机制，使远折端向近折端对线对位（“子求母”）。一般说，如果骨折同时存在多种移位，应首先克服短缩，以后再顺序克服旋转、侧方移位及成角移位。
骨折复位标准分为解剖复位（骨折端对位达到解剖或接近解剖对位）和功能复位（骨折端对位未达到解剖对位，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍）两种类型。
复位前准备：①麻醉：最好用局部麻醉或神经阻滞麻醉，对儿童也可用全身麻醉，有些简单骨折完全有把握在极短时间获得满意复位且患者又能忍受时，也可以不用麻醉；②摸诊：在麻醉显效后，使用手法复位前，要根据肢体畸形和X线片的图像分析研究，先用手细摸其骨折部，先轻后重，从上到下，从近端到远端，以了解骨折移位情况，做到心中有数，胸有成竹，以便进行复位；③准备好复位、固定材料，如牵引布袋、夹板、压垫、扎带、固定带等。
根据骨折早、中、后期的具体情况选用不同的练功方法。
（一）锁骨骨折
治疗目的主要是消除明显的畸形。
1.复位
患儿由家长搂抱或坐位，助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧，拇指顶住肩胛间区，向背后徐徐用力拔伸，使患儿挺胸、肩部后伸，以矫正重叠移位，术者用拇、食、中指以提按手法，将远端向上向后端提，将近端向下向前按捺，使之复位。
用膝顶复位法，嘱患者坐凳上，挺胸抬头，双手叉腰，术者在背后一足踏于凳缘上，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者挺胸，肩部后伸，以矫正骨折重叠移位。如仍有侧方移位，术者以一手拇、食、中指用捺正法纠正之。亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中，手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，待重叠移位矫正后，术者站于患者前面，以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端，将骨折近端向前下推按，骨折远端向后向上端提，使之复位。
2.固定
不需包扎固定，可在仰卧时，用一小枕置于两肩胛骨之间，使患肩向后伸即可。幼儿无移位骨折或青枝骨折，可用双肩 “∞”字绷带或双圈固定1～3周。
手法复位后，外敷消肿止痛、接骨续损药物，然后再选用双肩 “∞”字绷带、单肩斜 “∞”字绷带、双圈或T形夹板固定。
固定后要注意患者双手及前臂有无麻木感及桡动脉搏动情况，切勿压迫血管和腋部神经。
3.练功
初期可做腕、肘关节屈伸运动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。
（二）肱骨外科颈骨折
以避免内收畸形和严重创伤性肩周炎为主要目的。
1.复位
无须复位，仅用三角巾悬吊患肢1～2周即可开始活动。有移位的骨折应采取相应的手法，且尽量达到解剖对位。
患者坐位或卧位，一助手用布单绕过腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指环抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。
两助手牵引法同前，术者两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位。如成角畸形过大，可采用外展过顶法，即助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形纠正。甚者还可行过度外展法，但动作应轻柔，勿操之过急，以免损伤腋部血管和神经。
1）先拔伸牵引10～20分钟，另一助手压住肩峰部，术者用两拇指用力推顶肱骨头复位，此名 “指压复位法”。
2）不拔伸牵引，使肩轻度外展，在腋下用一手拇、食指或手掌推挤肱骨头迫使其复位。
2.固定
用超肩关节塑形夹板固定。在助手维持牵引下，将棉垫3～4个放于骨折部的周围，短夹板放在内侧，若内收型骨折，上端大头垫稍薄，下端内侧加一平垫；外展型骨折，大头垫顶住腋窝部，并在成角突起部置一平垫，余三块长夹板上端捶成弧形适合肩部外形后分别置前、外、后侧超肩关节，用三条布带捆扎，然后将肩部三块贯穿布带绕过对侧腋下用棉花垫好打结。对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，可配合皮肤牵引3周，肩关节置于外展前屈位，或行外展支架固定，以利于骨折的复位和稳定。
3.练功
初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉活动等，3周后练习肩关节各方向活动，活动范围应循序渐进，每日练习十多次，一般在4周左右即可解除外固定。后期应配合物理疗法，以促进肩关节功能恢复。练功活动对老年患者尤为重要。
（三）肱骨干骨折
须防止因肢体重力作用导致的骨折断端分离移位，避免桡神经损伤。
1.复位
患者坐位或平卧位。一助手用布单通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下，沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大（尤其是粉碎性骨折和下1/3段骨折），否则易引起断端分离移位。待重叠移位完全矫正后，根据骨折不同部位的移位情况进行整复。
在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。
在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦音逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示已基本复位。
多为螺旋或斜形骨折，无需用力牵引，只要矫正成角畸形，将骨折断面挤紧捺正即可。
2.固定
前后内外四块夹板，其长度视骨折部位而定：
超肩关节（可参照 “肱骨外科颈骨折”），下1/3骨折要超肘关节，前后2块在肘部捶弯成 “《”形。
不超过上、下关节，并注意前侧夹板下端不能压迫肘窝。如果侧方移位及成角畸形已完全矫正，可在骨折部的前后方（原始移位侧）各放一长方形大固定垫，将上、下骨折端紧密包围。若仍有轻度侧方移位时，利用固定垫行两点加压；若仍有轻度成角，可利用固定垫行三点加压逐渐纠正。若碎骨片不能满意复位时，也可用固定垫将其逐渐压回，但应注意固定垫厚度要适中，防止局部皮肤压迫性溃疡和坏死。在桡神经沟部不要放置固定垫，以防桡神经受压而发生麻痹。包扎后，肘关节屈曲90°，以带柱托板或三角巾将前臂置于中立位，患肢悬吊于胸前。固定早期应每周透视1～2次，若有分离，用弹力绷带或宽4～5cm的橡皮带制成环形圈套住肩肘部在夹板外行对向挤压使断端接近，消除分离。
固定时间成人6～8周，儿童3～5周。肱骨中、下1/3骨折是迟缓愈合和不愈合的好发部位，固定时间要适当延长，必须在临床症状消失、X线片复查有足够骨痂生长之后，才能解除外固定。
3.练功
固定后患肢即可做伸屈指、掌、腕关节和耸肩活动，有利于气血通畅。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，防止分离。中期除继续初期的练功活动外，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗和物理疗法，使肩、肘关节活动功能早日恢复。
（四）肱骨髁上骨折
以恢复正常携带角、前倾角，防止骨化性肌炎为主要目的。
1.复位
有移位骨折可按以下方法整复：
（1）患者仰卧，两助手分别握住上臂和前臂，顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远端和近端，对向挤压，纠正重叠移位，使前臂旋后（或旋前）。纠正上述移位后，若整复伸直型骨折，则以两手拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时用捺正手法矫正侧方移位，并嘱助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，可感骨折复位时的骨擦感。若整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。
（2）患者仰卧，助手握患肢上臂，术者两手握腕部，先顺势拔伸，再在伸肘位充分牵引，以纠正重叠及旋转移位。整复伸直型、尺偏型骨折时，术者以一手拇指按在内上髁处，把远端推向桡侧，其余四指将近端拉回尺侧，同时用手掌下压，另一手握患肢腕部，在持续牵引下徐徐屈肘，这样尺偏和向后移位可同时得以纠正。注意：尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，可能与整复不良或尺侧骨皮质遭受挤压而产生塌陷嵌插影响生长所致。因此，在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形（可适当矫枉过正），以防止发生肘内翻，而对桡偏型移位则无须矫枉过正，轻度桡偏可不予整复，以免发生肘内翻。
（3）粉碎型骨折复位时，患者平卧，肩外展70°～80°，屈肘45°～60°位置，两助手对抗徐徐牵引，术者两手掌抱内外两髁向中心挤压，以防牵引时加重两髁分离，尔后再持续牵引3～5分钟，重叠移位完全纠正，术者再纠正侧向移位和旋转移位，再向中心挤压，使骨碎片靠拢。再在牵引的同时屈肘90°以超肘关节塑形夹板固定。
2.固定
无移位骨折用夹板固定后将患肢屈肘90°位，用三角巾悬吊2～3周；有移位的骨折复位后，应用超肘关节 “《”形塑形夹板固定，后侧夹板上达三角肌，下齐手腕，前侧上齐上臂上1/3处，下齐前臂下1/3处；伸直型骨折屈肘90°～110°位置固定3周；屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°～60°位置2周，以后逐渐屈至90°位置1～2周。为防止移位，伸直尺偏型在夹板固定时在鹰嘴后方加一梯形垫，在远端的尺侧和近端的桡侧分别加一塔形垫。对于粉碎型骨折不稳定或残余移位难以纠正者，夹板固定后需配合尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1.5～2.0kg，牵引时间4周左右，同时前臂用皮肤牵引，重量为0.5kg。
3.练功
固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，粉碎型骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习肘关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后，积极主动锻炼肘关节伸屈活动，严禁暴力被动活动。
（五）尺骨鹰嘴骨折
复位原则是强调关节面的解剖对位。
1.复位
无移位骨折或老年人粉碎性骨折移位不显著者，不必手法整复。有移位骨折，可按下述手法：血肿较多者，在无菌操作下抽出关节内积血后，助手握患肢前臂，患肘屈曲30°～45°位，术者站在患肢外侧，面向远端，以两手拇指分别按压移位的尺骨鹰嘴近端的内、外侧（或用一手拇食指控住骨折近端），由近侧向远侧推挤，迫使骨折近端向远端靠拢（“母求子”），徐徐伸直肘关节并行轻微伸屈活动，纠正残余移位。
2.固定
无移位或移位不多的粉碎型骨折外敷中药，用前后超关节塑形夹板固定肘关节于屈曲20°～60°位3周。有移位骨折，用弹力抱骨垫加塑形夹板固定：先用纸壳（双层）剪成患肘大小的半月形，再将一根约1米长的弹力带夹在半月形纸壳内再用胶布固定，即成弹力抱骨垫。固定时，用半月形缺口顶住尺骨鹰嘴的上端，再用前后侧超关节塑形夹板压住抱骨垫，稳定后再缚扎带，再将抱骨垫两侧的弹力带适当拉紧并固定于前侧夹板的腕部。固定肘关节屈曲20°～40°位3周，以后逐渐屈肘至90°位1～2周。固定后要注意观察患肢血运情况和患者的疼痛感觉，尤其在开始3～5天，以防压迫性溃疡形成。随着肿胀消退，夹板常松动，骨折容易再移位。故应在1～2周内经常X线照片检查，及时发现和矫正再移位。夹板固定时间3～4周。对局部肿胀严重或骨折严重粉碎患者可行尺骨鹰嘴骨牵引。
3.练功
3周内只作手指、腕关节屈伸活动，禁止肘关节屈伸活动。第4周以后才逐步做肘关节主动屈伸锻炼，拆除夹板后逐渐加大活动度，以使关节面模造塑形，保持光滑，避免后遗创伤性关节炎。此外，可配合肩关节练功活动。
（六）桡骨头骨折
1.复位
在半屈肘位及肘内翻应力下以双拇指由远端向近端、由外向内推挤骨折块使其复位。
2.固定
无移位骨折屈肘90°固定2～3周即可，有移位骨折在桡骨头部置一平垫后，屈肘90°前臂旋前位四合一超肘关节塑形夹板固定3～4周。
3.练功
整复后即可行手指、腕关节屈伸活动，禁做前臂旋转活动，2～3周后肘关节做屈伸活动，解除夹板后做前臂轻微旋转活动并逐渐加大活动度，直至愈合。桡骨头切除术后者肘关节练功活动应提早一些。
（七）桡、尺骨干双骨折
以恢复前臂的旋转功能为主要目的。
1.复位
患者平卧，肩外展90°，肘屈曲90°，上1/3段骨折前臂旋后位，中1/3和下1/3段骨折前臂中立位，整复的先后取决于骨折的稳定程度：若桡尺骨干双骨折均为不稳定时，骨折在上1/3，先整复尺骨；骨折在下1/3，先整复桡骨；骨折在中段，先整复相对稳定者。复位时可用以下手法：两助手拔伸牵引、矫正重叠、旋转和成角畸形，再用夹挤分骨法分开骨间膜，纠正两骨的内、外移位，仍有少许重叠时，可用折顶法，若斜形骨折有背向移位者，再加用回旋法，一般均可获得成功。
以尺桡骨下1/3段骨折为例，患儿卧位或坐位，术者一手拇指与食指捏住桡骨远端，另一手拇、食指捏住骨折近端，不必对抗牵引，两手捏紧同时向掌侧折顶加大成角，骨折即可对位，此时两手复平并行对向挤压，再向背侧略行反折，纠正残余移位，骨折即达解剖对位，尺骨骨折亦因受骨间膜和肌肉等牵拉，在桡骨复位时同时受上述手法带动而得到解剖复位。
2.固定
在维持复位姿势下，先在掌、背则各放置一带有金属物的分骨垫在两骨之间，再置压垫，后依次放上掌、背、桡、尺侧四块夹板，夹板长度为：掌侧板由肘横纹至腕横纹，背侧板由尺骨鹰嘴至掌骨，桡侧板由桡骨小头至桡骨茎突，尺侧板自肱骨内上髁下至第5掌骨基底部。用4根布带捆扎，再用有柄托板固定，屈肘90°。三角巾悬吊，前臂原则上放置在中立位固定，成人6～8周，儿童3～4周，X线片达临床愈合后，解除夹板。
3.练功
初期鼓励患者做手指、腕关节屈伸活动及上肢肌肉舒缩活动，中期开始做肩、肘关节活动如小云手等，但不宜做前臂旋转活动。后期拆除夹板固定后，做前臂旋转活动，以恢复其旋转功能。
（八）尺骨上端骨折合并桡骨头脱位
需纠正尺骨明显的成角畸形和桡骨头脱位。
1.复位
复位时可根据具体情况决定先整复脱位或先整复骨折。一般原则是先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。桡骨头复位后，以桡骨为支撑，则尺骨骨折易于整复。若尺骨属稳定性骨折，或尺骨属斜形、螺旋形有背向移位者，可先整复尺骨骨折。
患者平卧，肩外展，肘伸直，前臂中立位，远近两端助手顺势拔伸牵引，矫正重叠移位。术者两拇指置桡骨头外侧和前侧，向尺侧、背侧推挤，同时嘱远端助手将肘关节徐徐屈曲90°，使桡骨头复位，并嘱近端助手固定已复位的桡骨头，术者捏住骨折断端进行分骨，在骨折处向掌侧适当加大成角后，再向背侧按压，纠正成角，使尺骨复位。
患者平卧，肩外展，肘半伸屈位，远近两端助手牵引矫正重叠后，术者两手拇指在桡骨头的外侧和背侧向掌侧和尺侧推挤，同时嘱助手将肘关节徐徐伸直，使桡骨头复位。有时还可听到或感觉到桡骨头复位的滑动声。然后术者在尺、桡骨间隙挤捏分骨，并将骨折端向掌侧尺侧挤按，使尺骨复位。
一法：患者平卧，肩外展，肘伸直或半屈位，前臂旋后，远近两端助手拔伸牵引，术者将拇指放在桡骨头外侧，向内侧推按桡骨头，使之还纳。尺骨向桡侧成角亦随之矫正。二法：即快速捶击复位法。患儿坐位，前臂旋后，放在铺有棉垫的桌面上，一助手固定上臂。术者一手握前臂，在骤然用力拔伸牵引时，另手握拳，由患肘关节的桡侧捶击向桡侧脱位的桡骨头，脱位立即复位，向桡侧成角的尺骨骨折亦随之纠正。当患儿将吵闹时，复位已结束。复位后，肘关节屈曲90°。
先做桡骨头脱位的整复手法，同内收型。助手固定复位的桡骨头。术者再按桡尺骨干双骨折处理：应用牵引、分骨、折顶、按捺等手法，使之复位。
2.固定
复位后，在维持牵引下，先以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧各置一分骨垫，在骨折的掌侧（伸直型）或背侧（屈曲型）置一平垫；在桡骨头的前外侧（伸直型、特殊型）或后侧（屈曲型）或外侧（内收型）放置葫芦垫，在尺骨内侧的上下端分别放一平垫，用胶布固定。然后在前臂的掌、背侧与桡、尺侧分别放上长度适宜的夹板，用4根布带捆扎。伸直型、内收型、特殊型应固定于屈肘位4～5周，屈曲型固定于近伸肘位2～3周后，改为屈肘90°位固定2周，X线片显示骨折线模糊，骨折临床愈合后，方可拆除夹板固定。
3.练功
伤后3周内，做手腕诸关节屈伸锻炼，以后逐步做肘关节屈伸锻炼。前臂的旋转活动须在X线片显示尺骨骨折线模糊并有连续性骨痂生长时，才开始锻炼。
（九）桡骨远端骨折
以恢复关节面的平整和正常掌倾角、尺偏角为主要目的，并预防桡骨长度的丢失。
1.复位
一法，患者坐位，老年人则平卧为佳，屈肘90°，前臂中立位，助手握住前臂近端，术者握远端，两手拇指并列置背侧，余指置腕部掌侧，扣紧大小鱼际，先顺势拔伸牵引2～3分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂旋前位，并利用牵引力，顺纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨折即可复位，若仍未完全整复，则由两助手维持牵引，术者用拇指迫使骨折远端再尺偏掌屈，即可达到解剖对位。二法，若骨折线伸入关节或骨折块粉碎的伸直型骨折，牵引方法同前，术者在牵引时适当进行摇摆，使粉碎的骨折块靠拢，而后两手拇指置背侧远端，余四指置掌侧近端，矫正重叠移位后，迅速掌屈折顶、尺偏，再适当用捺法骨折即可复位。
坐位或卧位，屈肘90°，前臂旋后位，助手握前臂，术者握手腕，两手拇指置远端掌侧，余指置近端背侧，拔伸牵引后，将腕关节迅速背伸，即将远端向背侧推挤，将近端向掌侧按压，再尺偏，骨折即可复位。
可参照伸直型或屈曲型骨折整复手法。
2.固定
在维持牵引下，局部外敷药物后，用四块夹板固定。伸直型骨折在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，然后放夹板，夹板上段达前臂中上1/3，桡、背侧夹板下端超过腕关节，限制手腕背伸桡偏活动。屈曲型骨折，在远端的掌侧和近端的背侧各置一平垫，而桡、掌侧夹板远端超腕关节，限制桡偏和掌屈活动。用4根布带捆扎，用三角巾悬吊于胸前，保持固定4～5周。
3.练功
固定后即可开始做手部握拳动作，以减轻前臂远端肿胀，并可使骨折两端紧密接触，以增加其稳定性。肿胀基本消退后，开始肩、肘关节活动，如做小云手等，但禁做前臂旋转活动。待骨折愈合牢固，解除夹板后，再练习前臂旋转活动。
（十）腕舟骨骨折
应力求良好的对位、充足的固定，防止骨缺血坏死。
1.复位
患者取坐位，前臂轻度旋前位，术者一手握患侧腕上，另一手拇指置于鼻烟窝处，其余四指环握拇指，在牵引下使患腕尺偏，然后用拇指向掌侧、尺侧按压移位的骨折远端，即可复位。
可采用皮肤牵引、骨牵引或骨折复位器机械牵引等方法。其目的均是使骨折周围的肌肉放松，将导致移位的不利因素转变为有利于断端的稳定因素。通过牵引，骨折常可自行复位，或辅以简单手法，即可达到复位。在牵引过程中需进行X线监控，持久的过度牵引使断端分离将会导致延迟愈合或不愈合。
2.固定
在鼻烟窝处放置一固定垫，然后用纸壳夹板固定腕关节伸直而略向尺偏，拇指于对掌位，固定范围从前臂下1/3至掌横纹处及拇指掌指关节，新鲜或陈旧性骨折均可采用。纸壳夹板可用硬纸板1块、略小于鼻烟窝的小圆纸板3片，绷带2卷作材料。固定时将大小纸板浸湿，小圆纸板下衬一薄层棉花，放于鼻烟窝上，相当于舟骨结节位置，用一条胶布固定于皮肤上，以免包扎时移位。然后将患腕尺偏位平放于纸板上，纸板中线置于患腕桡侧，纸板两缘向尺侧包裹而不许纸板两侧边缘互相接触，应留有间隙，以免包扎后纸垫上的压力不集中，最后用绷带包扎固定。固定期间若患者感觉固定已松动，可于原绷带上再加绷带绑紧。包扎固定以不妨碍患肢末端血运为宜。亦可用经过塑形的四块夹板或前臂型石膏固定，上至前臂中段，下至掌骨颈部，将腕关节固定于背伸25°～30°、尺偏10°、拇指对掌和前臂中立位。亦有采用掌屈尺偏夹板固定（认为用腕关节功能位来固定腕舟骨骨折，骨折端必将承受较大的剪力，不利于骨折愈合，而置于腕掌屈30°、尺偏10°位时，骨折面与桡骨下关节面可完全平行，肌肉收缩张力对两端可产生纵向压缩力，有利骨折愈合）。
3.练功
早期可做手指的屈伸活动和肩、肘关节的活动，如屈肘挎篮、小云手等，但禁忌做腕桡偏动作。中期以主动握拳活动为主。后期解除固定后，可做握拳及腕部的主动屈伸、旋转活动，骨折迟延愈合者，暂不宜做过多的腕部活动。
（十一）股骨颈骨折
应按照骨折时间、类型、年龄及全身情况制订治疗方案，良好的复位以及稳妥的内固定是骨折愈合的重要条件，以尽早离床、减少并发症为主要目的。
1.复位
一般仅局部制动，卧床休息，患肢外展30°，穿 “丁字鞋”防止外旋。或持续皮肤牵引6～8周后复查X线片，以确定是否扶双拐下地，之后每1～2月复查X线片一次。对可疑股骨颈骨折患者，按上法治疗，2～3周后再照片复查。老年患者应鼓励取半卧位，做股四头肌舒缩运动，踝关节和足趾做屈伸运动。3月后可考虑扶腋杖下地行走。
早期做持续皮肤牵引或胫骨结节、股骨髁上骨牵引，保持患肢外展30°中立位，5～7天后照片复查，如果骨折复位满意，则采用加压螺纹钉内固定。
对于年龄过大，全身状况不宜手术者，可做皮肤牵引或布套牵引，保持下肢外展中立位，患者取半卧位，3个月后，骨折虽未愈合，仍可能扶拐杖下床活动。
对于1周内移位骨折亦可采取手法复位然后再行固定：即助手固定骨盆，术者左手托住腘部、右手握踝上，先屈髋屈膝至90°牵引，然后依次使髋内旋、外展、伸直患肢并保持外展30°内旋位。
此类损伤往往需要强大的暴力才能造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故采取持续牵引复位后，钢针加压固定，且不宜负重过早。
2.固定
① “丁字”鞋固定或皮肤牵引，适用于嵌插型骨折；②骨牵引固定，适用于有移位的骨折；
3.练功
如果复位良好，固定牢固，术后患者取半卧位，鼓励其早期进行股四头肌舒缩活动及踝、足运动。2个月后扶腋杖下地行走，5个月后可脱离腋杖行走。患者半年内不翻身、不盘腿、不负重。
（十二）股骨转子间骨折
防止髋内翻、尽早离床是主要目的。
1.复位
（1）稳定性骨折：由于股骨距保持完整或股骨距仍具有支撑作用，仅需卧床休息，用 “丁字鞋”及砂带保持患肢外展30°～40°，稍内旋或中立位。亦可用皮牵引或骨牵引于外展位6～8周。待骨痂良好生长、骨折处稳定后，逐步扶腋拐下地，直至X线片显示骨折愈合，再开始患肢负重。
（2）不稳定性骨折：可做手法复位，助手固定骨盆，术者于屈髋、屈膝90°位牵引，同时慢慢伸直患肢，最后外展30°～40°，内旋患肢于中立位，用皮肤牵引或骨牵引8～10周。
（3）对于一些年龄较大，不宜做长期卧床牵引或开放复位者，可做简单的皮牵引，尽早使患者取半卧位；即使后遗髋内翻，患者出现跛行，但骨折仍能在畸形位愈合，并不会影响日后生活，不必做勉强手术内固定。
2.固定
①丁字鞋固定或外展夹板固定，适应于无移位骨折或轻度移位骨折；②骨牵引或皮肤牵引固定，适应于严重移位骨折。
3.练功
复位、固定后，即应积极锻炼膝、踝、趾关节及股四头肌。无移位骨折6周左右，如X线片检查骨痂生长良好，可扶双拐或加外展夹板保护下不负重下地行走。有移位骨折者卧床牵引时间不应少于8～10周，必须做X线片检查示骨折愈合良好，才可负重锻炼。
（十三）股骨干骨折
主要治疗目的是防止内收畸形，促使尽早离床。非手术治疗适用于横形、斜形骨折以及粉碎骨折碎片较少者。
1.复位
患者取仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋、屈膝至90°，然后按不同部位，采用不同的手法。
将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端向前提位。
将患肢外展，同时术者用手从断端向外突起处向内推挤，再以双手掌在断面前后、内外夹挤。
若患者俯卧复位，在维持牵引下，将膝关节徐徐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前、向近端推挤；若患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。一助手用布单固定股骨近端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵引；在同时用力牵引下，术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位。
若股骨干骨折重叠移位较多，难以完全纠正移位，可用反折手法矫正；若有斜形、螺旋骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，如此可使嵌顿于断端间的软组织解脱；若有侧方移位，可用双手掌指合抱，肌肉丰厚的患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤：术者一臂置于近侧骨折端的前外方，另一臂置于远侧骨折端的后内方，两手交叉，同时用力，在左右两前臂之间，形成一个钳式剪力，使骨折对位，还可应用此法，根据骨折的不同移位方向，改变前臂放置位置而纠正前后或左右移位。
2.固定
产伤引起的新生儿股骨干骨折，多为无移位或轻度移位骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。其他年龄段均需牵引固定。
此法适应于粉碎、斜形或螺旋骨折。可用皮肤牵引或骨牵引。此类骨折多不用手法复位，或在牵引过程中，略加手法复位即可，然后加四合一夹板固定。对于粉碎骨折，若碎片分离较严重，可在牵引早期，以两手掌夹挤揉合即可。
适用于小儿及年老或体质较差的成年人。儿童牵引重量为1/6体重，时间3～4周；成人为1/7～1/12体重，一般以不超过5kg为宜，时间8～10周。牵引胶布需4周左右更换一次，以防因松脱而失去功效。儿童骨折根据年龄不同可采用下述方法治疗：
垂直悬吊皮肤牵引：3岁以内的儿童可用此法。先用胶布两条，宽度以不超过大腿周长一半为宜，贴在双下肢内、外侧，长度要超过骨折平面上3～5cm，或达大腿根部。将两髋屈90°，垂直向上，双下肢同时牵引，重量以能使患儿臀部离开床1～2cm为度。患肢可加或不加夹板。超过3岁的儿童，一般不宜用此悬吊牵引法，因血供差可导致足趾缺血性坏死。运用此法时应经常检查两足的血液循环和感觉有无异常，以防并发症发生。此法牵引复位，简单方便，可在牵引数日后疼痛减轻或消失，将患儿连架抱回家中，定期来院复查。3周后拆除牵引，改用夹板固定至骨性愈合。3岁以内儿童股骨干骨折3～4周后可良好愈合。
水平皮肤牵引：适应于4～8岁患儿，重量一般2～3kg。上1/3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后关节囊及腓肠肌，减少远端后移位倾向；中1/3骨折，患儿屈髋、稍外展。牵引时加夹板固定，4～6周去除牵引，继续用夹板固定至骨折愈合。
8岁以上儿童及成人采取骨髂牵引。因部位不同，可采用股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，有时选用股骨髁牵引。
股骨髁上牵引：适应于中1/3骨折及远折端向后的下1/3骨折。中1/3骨折，置患肢外展中立位；下1/3骨折，应置屈髋屈膝中立位。儿童穿针时防止损伤骨骺，老年人则骨质疏松而出现针孔松动，甚则牵引针贯通股骨髁段滑至膝关节内，故两者宁肯在稍上一点位置穿针。
股骨髁牵引：即冰钳牵引，适应于骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折。下肢置屈髋、屈膝中立位。
胫骨结节牵引：较大儿童不宜在胫骨结节部穿针，应在结节稍下2～3cm处穿针。适用于上1/3骨折和骨折远端向前移位的下1/3骨折。患肢置屈髋外展位。
我院均采取早期重磅牵引，达1/5体重，3天后摄床旁X线片，如发现复位不良，可通过调整牵引重量及方向，或略配合手法复位，加四合一夹板固定得以完全纠正。要经常检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引。
对儿童股骨干骨折，要求对线良好，但对位要求不高，1～2cm重叠反而可克服因骨折完全对合所发生的伤肢过长的缺点，因为骨折将促进伤侧骨骺充血而刺激过长，使伤肢反而增长，所以1～2cm的重叠不减少下肢的长度差异。
骨牵引配合四合一夹板固定后可置患肢于Braun架或Thomas架上。
儿童稳定骨折，夹板固定三周即可，不稳定骨折，则须夹板固定配合持续牵引，一般用四合一夹板。外、内侧夹板远端制成滑槽凹状，以防止直接压迫股骨髁或髁上之牵引针；前、内侧板近端呈斜坡状或与腹股沟皱纹一致，注意左右要分清，以免影响屈髋活动；后侧板略超膝关节，并将近端及腘窝部分向前锤软，以适用臀部与腘部形状，夹板中部用弧形棉垫垫起以适应股骨正常生理前凸线。若是上1/3骨折时可配合使用外展板。根据上、中、下1/3骨折位置的不同而相应放置固定垫：上1/3骨折，平垫放在近端的前方和外侧；中1/3骨折，平垫放在断端的外侧和前方；下1/3骨折，平垫放在近端的前方。然后放置夹板，内侧板由腹股沟至股骨内髁；外侧板由股骨大转子至股骨外髁；前侧板由腹股沟至髌骨上缘；后侧板由臀纹至腘窝稍下方。夹板放好后，用四道扎带环形绑好。
3.练功
较大的儿童、成人患者的练功活动应从复位后的第2天起，练习股四头肌收缩及踝、趾关节屈伸活动，如小腿及足部出现肿胀可适当配合按摩；第3周起允许直坐床上，用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的；第五周开始两手握吊杆，健足踩在床上支撑，收腹抬臀，使躯干、大腿与小腿成一直线，以加大髋、膝关节的活动范围；经照片检查，骨折端无再移位，第7周开始做扶床练习站立。解除牵引后，上1/3骨折者加用外展板，以防内收成角，在床上活动1周后再做扶拐下地患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定时改用单拐1～2周，逐步弃拐行走。此时，再做X线片检查，证实骨折没有异常变化，且愈合较好，方可解除夹板外固定。
（十四）髌骨骨折
治疗要求是保持髌骨关节面的平整，防止明显的分离移位。
1.复位
一般用后托板，长度从大腿中部至小腿中部，保持膝关节伸直位，加压包扎；或髌骨周围用抱膝圈固定。
若分离在0.5cm以内，仍按无移位骨折原则处理。骨折较易整复，且稳定，复位后用抱膝圈加后托板固定。
2.固定
无移位骨折，或分离在0.5cm以内骨折以及粉碎性骨折捏合满意均可用抱膝圈合膝后托板外固定。
3.练功
整复骨折后应在有效固定下尽早股四头肌功能锻炼，踝、趾关节屈伸活动2周。然后开始做膝关节被动屈伸，活动范围开始不要超过15°，同时扶腋拐做患肢不负重活动。解除固定应结合X线片显示骨折线模糊为基准，并逐步增加膝关节活动范围。若骨折未愈合，不宜做膝关节抗阻练习。
（十五）胫腓骨骨折
治疗关键是保持良好的下肢力线，防止出现胫骨骨折不愈合。
1.复位
患者仰卧，膝关节屈曲20°～30°，一助手站立于患肢外上方，用肘关节套住患膝腘窝部，另一助手站在患肢足部远侧，一手握前足，一手握足跟部，沿胫骨长轴做对抗牵引3～5分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手拇指放在远端前侧，其余四指环抱小腿后侧，在维持牵引下，近端牵引之助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位；如仍有左右侧移位，可同时推近端向外，挤远端向内，一般即可复位。螺旋、斜形骨折时，远端易向外侧移位，术者可用拇指置于远侧端前外方，挤压胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端内侧，向外用力提拉，并嘱把持足部牵引的助手，将远端稍稍内旋，可使完全对位，然后，在维持牵引下，术者两手握骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插，之后以拇指和食指沿胫骨嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对位对线情况。
患者仰卧于长条桌上，利用桌缘和助手之牵引进行骨折复位，术者两手于骨折处，先矫正前后移位，然后再矫正侧方移位，诸手法同上法。
2.固定
适用于胫腓骨中下段的稳定型骨折或易复位骨折，如横断、短斜和长斜骨折，以胫骨中段的横断或短斜骨折更为适宜。中1/3段骨折，夹板上方应达腘窝下2cm，下达内外踝上缘，以不影响膝关节屈曲活动为宜；下1/3段骨折，夹板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘，两侧做超踝夹板固定。使用夹板时必须要注意加垫位置、方向，必须注意夹板松紧度，密切观察足部血运、疼痛与肿胀情况，必要时松解夹板，避免发生局部褥疮及肢体坏死等严重并发症。
本法以夹板固定为特点，以手法复位和功能锻炼为主，体现了 “动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患结合”的骨折治疗原则。通过夹板、压垫压力和布带约束力，肌肉活动产生的内在动力，间断性增强压垫的效应力，固定力得到增强，反复推挤移位的骨折端，残余畸形得以纠正，保持整复后骨折不再移位。沿小腿纵轴进行肌肉舒缩，可使断端之间产生生理性应力刺激，促进骨折愈合。
石膏外固定适用于比较稳定的骨折或经过一段时间牵引治疗后的骨折以及辅助患者进行功能锻炼（功能石膏）等情况。最常用的是长腿管型石膏固定（取关节中立位，屈膝15°～20°）。一般是在有垫的情况下进行的，打石膏要注意三点应力关系。固定期间要保持石膏完整，若有松动及时更换。因为肢体肿胀消退后易因空隙增大而致骨折再移位。在牵引治疗的基础上，肿胀消退后也可改用无衬垫石膏固定，保持与肢体之间的塑形。长腿石膏一般需固定6～8周后拆除，这种石膏固定易引起膝、踝关节僵硬、下肢肌肉萎缩，较长时间固定还有导致骨质吸收、萎缩的缺点。
Sarmieto等人提出小腿功能石膏，也称髌韧带负重装置（PTB）。即在胫腓骨骨折复位后，打一个起自髌韧带，下至足趾的膝下石膏，在胫骨踝部、髌骨及髌腱部很好的塑形。可早期负重行走，由小腿软组织与石膏间相互拮抗力量得以均衡地维持，膝关节自由活动不会引起骨端移位。这种石膏可避免长腿石膏因超膝关节固定引起的缺点。早期负重，也利于促进骨折愈合。有人主张在胫腓骨骨折临床愈合后，改用这种石膏协助功能锻炼，笔者认为骨折临床愈合后，若要进行外固定，又要解放膝、踝关节，采用小腿内外侧石膏夹板更为实用且操作简便。从这种意义上说，小腿内外侧石膏夹板也属于一种功能石膏。
石膏固定期间发现骨折在石膏中成角移位，宜先采用楔形矫正法予以矫正，不必更换石膏。
发生在胫腓骨中下1/3交界处以下的稳定型骨折，也可采用小腿 “U”型石膏固定，操作方便，利于活动及功能锻炼。
适用于各种类型的胫腓骨骨折，尤其是有伤口、创面及软组织损伤严重、感染的病例。有Hoffman外固定支架、Rockwood功能支架、伊力扎诺夫外固定支架。外固定器功能支架操作简便，调节灵活，固定确实、可靠。伤肢能早期负重，功能锻炼，促进骨折愈合。这种治疗方法正逐渐被更多的人所接受并采用。其缺点是自动纠正侧方移位的能力差，骨骼穿针的同时，肌肉组织也被钢针相对固定而限制舒缩，引起不同程度的肌萎缩。此外，还有继发针孔感染的可能。
治疗胫腓骨骨折的牵引通常是骨牵引。牵引针可打于胫骨下端或跟骨之上，以跟骨牵引更为常用。牵引初始的整复重量为4～6kg，待肢体肿胀消退、肌肉张力减弱后，减到维持重量2～3kg。在牵引下早期锻炼股四头肌，主动活动踝关节与足趾。3～4周后撤除牵引，施行夹板外固定，直至骨痂形成。
3.练功
固定当天可做股四头肌收缩锻炼和踝关节屈伸活动。跟骨牵引者，还可以用健腿和两手支持体重抬起臀部。稳定性骨折第2周开始练习抬腿及膝关节活动，第3周开始扶双拐不负重锻炼。不稳定性骨折则在解除牵引后仍需在床上锻炼1周后，才可扶拐不负重锻炼，直至临床愈合，再解除外固定。
（十六）踝部骨折
治疗目的是保证关节面的平整和良好的下肢力线。
1.复位
患者平卧，屈膝90°，一助手站于患肢外侧，用肘部套住患肢腘窝，另手抱于膝部向上牵拉。另一助手站于患肢远端，一手握前足，一手托足跟。行纵向牵引，并使足略跖屈，循原来骨折移位方向徐徐牵引。牵引不可用力过猛，以防加重韧带损伤。内翻骨折使踝部内翻，外翻骨折使踝部外翻，无内、外翻畸形时，即两踝各向内、外侧方移位者，则垂直牵引。如有下胫腓关节分离者，可在内、外踝部加以对向合挤。待重叠及向上移位的骨折远端牵下后，术者用拇指由骨折线分别向上、下轻轻推挤内、外两踝，以解脱嵌入骨折裂隙内的韧带或骨膜。尤其是内踝中部骨折，多有内侧韧带嵌入，阻碍复位，影响骨折愈合。
矫正内、外翻畸形前，先矫正旋转畸形，一般内、外翻均合并内、外旋。牵引足部的助手将足内旋或外旋并同时改变牵引方向。外翻骨折者由外翻牵引逐渐改为内翻，内翻骨折者牵引方向由内翻逐渐改为外翻。同时术者两手在踝关节上、下方对向挤压，促使骨折复位。
有后踝骨折合并距骨后脱位，可用一手握胫骨下段向后推，另一手提前足向前拉。并徐徐将踝关节背伸。利用紧张的关节囊将后踝拉下。使向后脱位的距骨回到正常位置。当踝关节背伸到90°时，向前张口的内踝亦大多数随之复位。如仍有裂口，可用拇指由内踝的后下方向前上推挤，使骨折满意对位。
如后踝骨折块不超过关节面1/3者，可用手法复位。在先复好内、外踝的基础上，捆好两侧夹板。整复时，一助手用力夹挤已捆好的两侧夹板，术者一手握胫骨下端向后推，一手握足向前拉，并徐徐背伸，使向后脱位的距骨回到正常位置。透视检查满意后，捆上踝关节背伸活动夹板。若后踝骨折超过胫骨下关节面1/3以上时，因距骨失去支点，踝关节不能背伸，越背伸距骨越向后移位，后踝骨折块随脱位的距骨越向上移位。可采用长袜套悬吊牵引，袜套上达大腿根部，下端超出脚尖的20cm，用绳扎紧下端，上端则用胶布粘好，做悬吊滑动牵引。有内、外踝骨折时，先整复好内、外踝骨折并作两侧夹板固定。将膝关节置于屈曲位，用牵引布兜于腘窝部作悬吊牵引，利用肢体重量可使后踝逐渐复位。
2.固定
先在内、外两踝的上方放一塔形垫，下方各放一梯形垫，或放置一空心垫，防止夹板直接压在两踝骨突处。用五块夹板进行固定，其中内、外、后夹板上自小腿上1/3，下平足跟，前内侧及前外侧夹板较窄，其长度上起胫骨结节，下至踝关节上方。夹板必须塑形，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位。固定位置适可而止，注意勿矫枉过正。放好夹板后，先捆扎小腿三道绑带，然后捆远端足底的一道。最后，可加用踝关节活动夹板（铝制或木制），将踝关节固定于90°位置4～6周。有后唇骨折者，则固定在稍背伸位；有前唇骨折者，则固定在稍跖屈位。固定后抬高小腿，屈膝30°～40°。第1～2周透视或照片1～2次，经两次检查无再移位，则一般不再移位。如果有移位者，应及时纠正移位。
3.练功
整复固定后，应鼓励患者积极主动做背伸踝部和足趾。双踝骨折，在保持有效夹板固定的情况下，加大踝关节的主动活动范围，并辅以被动活动。被动活动时，术者一手握紧内、外侧夹板，另一手推前足，只做背伸和跖屈，不做旋转或翻转活动，3周后将外固定打开，对踝关节周围的软组织，尤其是跟腱经过处进行按摩，理顺筋络，可点按商丘、解溪、丘墟、昆仑、太溪等穴。如采用袜套悬吊牵引法，亦应多做踝关节的主动伸屈活动。
（十七）跟骨骨折
治疗目的是保证关节面的平整和恢复跟骨宽度及正常的足纵弓弧度。整复时机宜早，否则可能因肿胀严重及张力性水疱而使手法难以施行。
1.复位
跟骨结节纵形骨折，若移位不大，可不整复。跟骨结节骨骺分离，骨折片明显上移，若不整复，则日后跟底不平，影响行走和站立。整复时，仰卧位，屈膝90°，两助手分别握住小腿及前足，并使足呈跖屈位。常规无菌操作下，用细钢针穿过结节中部，上好牵引弓后，术者手拉牵引弓向后牵引，先松解骨折面的交锁。然后向下牵拉直至骨折片复位为止。或让患者仰卧，微屈膝，术者一手握足使成跖屈，另一手抱于跟后，拇及食指置于结节之上而掌根部托于跟后，同时用力相向挤压而复位；或助手使足跖屈，术者以两拇指在跟腱两二侧用力向下推挤跟骨结节之骨折块而复位。载距突骨折有移位时，仅用拇指将其推归原位即可。
跟骨结节上移且结节关节角变小、跟骨体增宽，都必须整复。整复时，平卧，屈膝90°，一助手握住小腿，另一助手握前足，呈极度跖屈，术者两手交叉于足跟底部，用两掌之鱼际叩挤跟骨内外两侧，纠正跟骨体增宽，同时尽量向下牵拉以恢复正常之结节关节角，在叩挤跟骨体同时，可夹住跟骨体左右摇摆，以松解交锁，直至骨擦音逐渐消失。若手法不满意，可用跟骨夹（贝雷夹）来纠正跟骨体增宽。在使用跟骨夹时，跟骨两旁必须用软棉垫或海绵保护皮肤。并注意不可过于旋紧，以防跟骨被挤碎。若结节关节角难以纠正，可参照跟骨结节骨骺分离的方法进行处理，用细钢针牵引复位，但细钢针应穿在结节的后上方。
波及跟距关节面的骨折，处理一般与接近跟距关节面的骨折相同。关节面塌陷、粉碎者，如为老人，或移位不多，可不做复位，仅抬高患肢1～2周，用中药外敷，5～6周后逐渐负重。对于关节面塌陷、粉碎而移位者，可用手掌叩挤足跟，尽量纠正跟骨体增宽，并尽可能纠正结节关节角。手法宜稳、细，在尽量摇晃足跟时，顺带用力向下，先纠正结节关节角，或先纠正跟骨体增宽，再纠正结节关节角。
2.固定
无移位骨折一般不作固定；载距突骨折、跟骨前端骨折，仅用石膏托固定患足于中立4～6周。对于跟骨结节关节角有影响的骨折，可用夹板固定；跟骨两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板做超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一平足垫。一般固定6～8周，此种固定适用于跟骨结节横形骨折、接近跟距关节骨折及波及跟距关节而未用钢针固定者。如用钢针固定，可采用长腿石膏靴屈膝、足跖屈固定4周后，去钢针，改用短腿石膏靴再固定4周。
3.练功
复位后即做膝及足趾屈伸活动。一般骨折，固定6～8周，做扶双拐不负重行走，锻炼足部活动。波及关节面骨折而关节面塌陷粉碎移位明显的，2周后不负重下地活动，利用夹板固定期间的足部活动，通过关节的自行模造作用而恢复部分关节功能。
二、中药治疗
（一）外治
1.外敷
初期：以活血化瘀、消肿止痛类的药膏为主，如双柏散、消炎散等。焮红热痛时可外敷清营退肿膏、金黄散等。
中期：以接骨续筋类药膏为主，如接骨续筋药膏、接骨散、接骨膏、驳骨散、坚骨壮筋膏、狗皮膏等。
后期：因骨已接续，可用舒筋活络类膏药外贴，如万应膏、跌打膏、伤科膏、温通散等。
2.其他
骨折后期，若折断在关节附近者，为防止关节强直，筋脉拘挛，可外用熏洗、熨药及伤药水揉擦，配合练功活动，达到活血散瘀、舒筋活络、迅速恢复功能的目的。临床常用的熏洗及熨药方有海桐皮汤、路路通方、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方、骨科外洗一方、骨科外洗二方等，常用的外伤药水有伤筋药水、活血酒、红花酒精等。
（二）内服
1.初期
选用活血止痛汤、和营止痛汤、新伤续断汤、复元活血汤、夺命丹、八厘散、肢伤一方等，如有伤口者可吞服玉真散。成药有愈伤灵胶囊、接骨七厘片等。
应注意，由于外伤骨折后，血脉受损，卫阳虚弱，外邪易于侵袭，即所谓 “伤后易感寒（邪）”而出现畏寒怕冷、发热脉浮等症，故治疗亦应“治伤先发散”，先服散寒解表之药如人参败毒散，效果更佳。
2.中期
肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，治宜接骨续筋为主，可选用新伤续断汤、续骨活血汤，或桃红四物汤、接骨丹等。
此期尤须辨证用药，如老年人及下肢骨折患者由于长时间卧床，加之骨折后郁郁寡欢，思虑伤脾，以致脾不健运、湿邪停滞而出现不思饮食、脘腹胀满、胸闷不饥、午后身热、舌苔薄黄等，此时应清热利湿，健脾和中，可选用三仁汤合平胃散之类。
3.后期
治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步壮骨丸等。成药有仙灵骨葆胶囊等。
三、手 术
（一）针拨复位
针拨复位是采用钢针直接穿过皮肤到达移位的骨折部，利用针尖顶拨使骨折复位的一种方法。有时在针拨复位后，直接用针拨之钢针进行固定，针拨复位适用于手法不易整复的块状关节内骨折、关节附近骨折和某些撕脱性骨折等。针拨复位一般在X线透视下进行，复位后拔出钢针，针口用消毒纱布覆盖，若需配合内固定者，固定妥后宜截除多余钢针，将残端埋入皮下。复位或钢针固定后，宜用夹板或石膏托作外固定。
桡骨头骨折是关节内骨折，原则上要求有良好的复位，以恢复肘关节的伸屈活动和前臂旋转功能。手法不成功时，可试用钢针拨正法：在无菌条件及X线透视下，经皮用针尖顶住骨折块，向内上方撬起，并顶回原位。但要熟悉解剖，避开桡神经。
（二）开放复位内固定
适应证为：①关节内骨折，要求解剖复位，手法等无法达到者；②骨折端嵌有软组织者，手法复位时常无骨擦音，骨折端整复不易靠近者；③多处骨折特别是同一肢体有多处骨折，手法复位固定困难者；④合并有主要血管神经损伤，需行手术探查或治疗者；⑤经手法复位外固定治疗未达到伤肢的功能对位要求者；⑥陈旧性骨折或畸形愈合者。
【特色疗法评述】
1.锁骨骨折
一般都主张非手术疗法，但近年来由于人们观念的改变，要求解剖学复位的患者逐渐增多，且于近期研究发现锁骨骨折的非手术治疗有相当一部分患者骨折不愈合以及部分肩关节功能丧失，并由于畸形愈合影响美观。张连平等对近200例患者进行锁骨骨折非手术与手术治疗的临床比较，锁骨骨折手术治疗较非手术治疗愈合效果和成功率较高，愈合时间无明显差异。但随着锁骨骨折普遍得到医生及患者接受时，锁骨骨折术后钢板内固定失败的问题越来越常见，谭力等针对该类问题进行了失败原因的分析并给出了相应对策，在50例锁骨骨折内固定术后出现3例钢板断裂，究其原因最主要的医源性因素如钢板使用不当、手术操作不规范、骨折复位不良等，故要求医生规范手术操作，同时也不能忽视术后外固定正确使用及医嘱下功能锻炼。
2.肱骨外科颈骨折
该骨折切开复位肱骨近端锁定钢板内固定的报道越来越多，但针对于肱骨外科颈骨折目前绝大多数学者认为手法复位塑形夹板超肩关节固定较为理想，在关于复位的手法方面，梁强等主张手法复位联合小夹板外固定治疗该类骨折，并与切开复位内固定组进行对照研究，无论是肩关节的功能优良率及治疗有效率均明显高于切开复位组。黄荷等观察40例随机采用中药结合肩关节零度位复位固定保守治疗或手术治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效，结果显示非手术组优良率75%，手术组则为35%，故非手术治疗组比手术治疗的疗效更显著。中医治疗肱骨外科颈骨折具有的优势是：损伤小愈合快、肩关节功能恢复好、经济及心理负担轻等。
3.肱骨干骨折
郑润杰等用小夹板外固定加压垫治疗肱骨干骨折32例，评判患者骨折治疗7周后的优良率为96.9%，所有患者无明显并发症，该方法有利于骨折患者肩关节功能恢复，也避免了髓内钉固定治疗可能出现的肩袖损伤、骨干劈裂等并发症。
4.肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折的治疗，主要是复位后如何防止肘内翻畸形及恢复肘关节屈伸功能，目前此方面报道较多：如李文利等用提按手法复位结合中药治疗小儿肱骨髁上骨折59例，圴全部随访，优良率达93.22%以上，李晓明等采用手法整复、夹板固定治疗儿童肱骨髁上骨折162例，均一次手法复位成功，无骨化性肌炎及肘内翻发生，疗效满意。由此说明手法复位小夹板外固定仍是治疗肱骨髁上骨折的首选疗法。为了使固定稳定，刘卫平经皮穿针固定治疗肱骨髁上骨折23例，经手法整复，局部消毒后在X线透视下从内、外两髁向骨折端交叉固定克氏针，23例均获随访，疗效满意；对手法复位不成功者，目前主要还是如罗世兴等报告的采用切开复位克氏针钢丝内固定治疗，并辅助确切有效的旋后位石膏托外固定。对肘内翻发生的看法，大多数学者仍然认为主要是受伤时内侧的骨皮质受压影响了骨的生长发育所致，故都主张在复位时应尽量桡偏。对已形成肘内翻者，任少君报道不同手术时机对儿童肱骨髁上骨折后肘内翻畸形矫正的影响72例，结论显示肱骨髁上骨折后肘关节畸形早期手术能改善肘关节功能情况，有利于肘关节功能恢复。肱骨远端骨折由于其特殊的解剖结构及损伤的复杂性，治疗相对较困难，尤其涉及两柱的粉碎性骨折。故近期多数学者认为手术治疗争取解剖复位为理想的治疗手段。
5.前臂双骨折
前臂双骨折的治疗方法多样，且多见于儿童，故非手术治疗的优势更为明显。郑晓蓉等用回旋手法为主整复尺桡骨下段骨折35例，临床以桡偏背侧重叠移位多见，且整复难度较大，使用该方法整复并用4块夹板结合上肢石膏托固定患肢前臂中立位屈肘90°，23例一次整复成功，结果良好34例，满意1例，总体临床疗效满意；余占洪等回顾性研究探讨前臂骨干骨折骨不连12例，分析其原因、预防和治疗对策，尺桡骨双骨折内固定选择不当、固定不牢靠、骨折端缺损较多、过早的前臂旋转功能锻炼是导致骨折不愈合的重要原因；尺桡骨特殊的解剖及近尺桡关节和远尺桡关节在前臂旋转中承受不同的扭转力，以及尺骨内固定材料抗扭转力不够也是导致尺骨不愈合的重要原因。手术治疗前臂双骨折并发症较多，最严重可导致骨不连，故在选择手术治疗时不可不慎。曹荣旗等麻醉下闭合手法整复儿童移位型尺桡骨下段骨折16例，手法整复不损伤骨骺，不残留切口瘢痕，并发症较少，所有病例均取得满意疗效。侯鹍等研究通过使用中医四动五步法治疗（手法整复，小夹板固定，中药内服，中药外用，功能锻炼）前臂双骨折并与手术治疗进行疗效对比观察，两组结果的最终评分没有统计学差异，考虑手法治疗有较多的并发症并因为手法治疗与手术治疗临床疗效相当，故不难作出选择。林晓光等探讨中医手法复位结合弹性髓内钉内固定术治疗前臂双骨折对前臂功能的影响，其以中医手法复位为前提，疗效确切。总之，对前臂双骨折的治疗应根据具体情况采用合理的方法，才能获得满意疗效。
6.桡骨远端骨折
桡骨远端骨折在早期施行手法复位小夹板固定绝大多数均应成功，一旦失治而畸形愈合，则因靠近关节而手法复位较难，且因对手法复位小夹板外固定治疗方法掌握不够准确，失治误治病例较多。董森等采用手法复位超掌指关节夹板固定2周，然后改用超腕关节夹板固定6周治疗桡骨远端骨折50例，相对于单纯使用超腕关节夹板固定8周治疗桡骨远端骨折50例，疗效更为满意。针对于桡骨远端骨折的手法复位，现已较成熟，而决定骨折治疗成功与否关键在于如何利用外固定维持整复后骨折满意的位置以防止骨折再移位。何本祥等进行了手法复位小夹板联合中立板双重外固定治疗Colles骨折162例，疗效满意；徐国华通过回顾性研究分析了对老年性桡骨远端骨折350例使用手法复位小夹板和石膏托联合固定，并进行了腕关节的功能评分，优良率90%，能有效减少骨折再次移位可能性，恢复腕关节的活动功能，提高老年患者的生活质量。王人彥等对伸直型桡骨远端骨折分别使用手法整复杉树皮夹板外固定和石膏外固定治疗，治疗组92例，对照组46例，平均随访11.3月，无论在疼痛、肿胀、影像学及并发症等方面，差异均有统计学意义，采用杉树皮夹板外固定较石膏外固定具有一定临床优势。梁世晅等对61例桡骨远端骨折经手法复位后用小夹板外固定，优良率95%，疗效满意。中医对骨折治疗一直遵循内外兼治的原则，配合局部外敷中药对骨折愈合均有促进作用。张雄探讨分析了对桡骨远端骨折患者采用内外兼治手法正骨治疗的总体疗效，其疗效满意。桡骨远端骨折患者大部分可通过非手术治疗取得较好临床疗效，但关于骨折复位技术、固定材料、固定位置等问题仍存在较大争议，所以我们应确立规范化治疗方案，让患者得到最大限度的功能恢复。
7.股骨转子间骨折
多数学者主张手术治疗，解剖复位，提早下地，有效防止并发症发生，最终减少死亡率。而手术治疗因转子部特殊的解剖位置，无论是切开复位髓外固定，还是闭合复位髓内固定，必然让患者承受着大量失血的可能性。合理治疗转子间骨折应以整体辨证为原则，充分评估患者及骨折具体情况而定治疗方案。吴家宝首先应用手法闭合整复骨折并用多功能外固定架治疗老年股骨转子间骨折46例。其方法：在X线透视下闭合复位，外固定支架固定，平均手术时间47分钟，随访6～18个月，按Harris评分标准优良率95.7%，临床疗效满意。雷志雄也采用经皮多功能外固定架治疗股骨转子间骨折50例，治疗效果满意。股骨转子间骨折往往出现在高龄患者，其发病年龄比股骨颈骨折更高。高龄患者合并更多的全身疾病，如心血管疾病、糖尿病等而不能耐受手术的打击，手术风险极高，该类病患根据刘红光等针对于老年股骨转子间骨折手术与非手术治疗疗效对比分析可知，选用牵引治疗，如股骨髁上或胫骨结节骨牵引6～8周后，床上不负重活动能取得满意的临床疗效。艾元亮等针对稳定型股骨转子间骨折采用皮牵引或骨牵引治疗6～8周，不稳定型一律采用骨牵引治疗8～12周，牵引重量根据不同牵引要求进行选择，配合大重量牵引复位或手法整复，骨折线对位对线满意后，予以一定重量维持或辅以夹板外固定，医嘱下进行功能锻炼，共治病患39例，均获随访，髋关节Harris评分优良率91.6%，疗效满意。总之，股骨转子间骨折患者发病年龄偏高，故在治疗时应充分考虑患者全身健康状况作出合理的治疗方案，手法整复及牵引、夹板、外固定合理组合，均能产生满意的临床疗效。
8.髌骨骨折
髌骨位于深筋膜和股直肌肌腱纤维的深层，与支持带共同组成了伸膝装置的辅助结构。髌骨骨折不同程度损伤了伸膝装置，故对其积极地治疗是必要的。谢峰等分别采用5种方法治疗髌骨骨折164例，其中非手术治疗组优良率90%，临床疗效满意。对于线性骨折或骨折分离小于0.5cm者应尽量避免手术治疗，能采用手法复位、抱膝圈与后侧长腿石膏托外固定者应积极运用。如此可以最大限度减轻膝关节结构破坏。杨俊等观察经皮空心钉钛丝张力带内固定治疗髌骨骨折，术后膝关节功能按陆裕朴等提出的标准，优良率96.2%，故该方法是一种有效的方法且其创伤小、功能恢复快，尤其适用于横形及纵形髌骨骨折。关群等采用经皮手法推压及克氏针撬拨复位外支架固定26例，切开复位5例，平均随访16个月，优良率达96.8%，该法对局部干扰较小，膝关节功能恢复较快及疗效令人满意。中医治疗骨折讲究内外兼治，故内服中药也是促进骨折愈合的重要环节。刘景辉等通过应用手法复位、抱膝圈及石膏外固定配合中药外敷、内服治疗30例，并与手术治疗26例随机对照，平均随访9月，总体疗效满意且两者无明显统计学差异。中医非手术治疗闭合性横断型髌骨骨折疗效肯定。虽针对移位性髌骨骨折多采取切开复位内固定，修补髌骨双侧支持带等方法，近来许多学者均在追求微创甚至无创治疗，故中医手法整复治疗是其重要的手段。
9.胫腓骨骨折
胫腓骨骨折的治疗关键是恢复小腿的承重能力，即恢复骨折的对位对线，早期治疗不当可影响膝踝关节功能，严重可导致创伤性关节炎。中医在治疗胫腓骨骨折应用较广，副作用小、见效快，且在骨折三期治疗中均发挥重要作用，尤其正骨手法及夹板外固定是其核心。李元贞等在硬膜外麻醉下，利用中医正骨包括牵引拔伸、折顶、端提等手法进行整复，复位满意后，以小夹板固定患肢，膝关节屈曲40°，小腿后垫软枕，共治疗51例，疗效满意。胫腓骨骨折发生率高，并发症多，难愈合。中医骨科理论结合外固定器治疗复杂胫腓骨骨折具有较高的临床应用价值。伍少卿等采用经皮钳夹复位固定配合小夹板外固定治疗胫骨下段斜形或螺旋形闭合性骨折47例，均获随访，随访时间5个月，患者均无骨折延迟愈合及不愈合等并发症，按Johner-Wrnhs评分标准，优良率97.9%，疗效满意。
10.踝部骨折
中医治疗踝关节损伤的诊治着重体现在 “筋骨并重”原则，不仅重视骨折还应注重软组织损伤，从而设计治疗方案，才能取得满意的疗效。王敖明等采用石氏手法复位、U形石膏托外固定8周配合中药内服外用治疗三踝骨折43例疗效观察，按Baird-Jackson评分，优良率为86.0%，疗效满意。杨威等通过非手术疗法和手术疗法治疗B2型踝关节骨折的对比研究，发现两者在复位骨折及恢复踝关节功能方面疗效相当，两者疗法的安全性也无明显差异，但非手术疗法更利于骨痂生长。但周一飞等研究发现Weber-Denis C型骨折，手术疗法疗效高于手法疗法疗效，所以对于该型骨折患者应积极手术治疗，非手术治疗也应控制适应证。任德华等总结了非手术疗法治疗踝部骨折位53例，均采用中医正骨手法复位，配合小夹板固定与中药辨证内服，早期安全有效功能锻炼，采用Mazur评分标准，本组53例治疗后平均分（90.11±8.40）分，疗效可靠。林乔龄等探讨Lauge-HansonⅢ、Ⅳ度旋后-外旋型踝关节骨折手法整复后的最佳外固定体位，通过不同固定位置的对照研究发现，Ⅲ、Ⅳ度旋后-外旋型踝关节骨折手法整复后应外固定于内翻内旋跖屈位。
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（王 斌）