第三节 月经先后无定期
一、概述
月经周期时或提前时或延后七天以上者，称为“月经先后无定期”，或称“经水先后无定期”。以气血失于调节而导致血海蓄溢失常。其病因多由肝气郁滞或肾气虚衰所致，而以肝郁为主。肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失调，子病及母，使肾气的闭藏失司，故常发展为肝肾同病。可用肝郁、肾虚来解释该病。
肝郁：月经周期不定，经量或多或少，色紫红，有血块，经行不畅，或有胸胁、乳房少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少。苔薄白或薄黄，脉弦。郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度，故行经先后无定期，经量或多或少。肝郁气滞，经脉不利，故可有胸胁、乳房、少腹等肝经循行之处胀痛。肝气欲舒，则叹息；肝气犯胃，则嗳气食少。气郁血滞则经行不畅、有血块。气郁化火，可见经色紫红，苔薄黄等证。脉弦为肝郁气滞之象。
肾虚：经来先后无定期，量少，色淡黯，质清。或腰骶部酸痛，或头晕耳鸣，舌淡苔少，脉细尺弱。因肾气虚弱，封藏失司，冲任不调，而血海蓄溢失常，以致月经错乱，先后不定。肾气不足，阴阳两虚，阴不足则经血少，阳不足则经色淡而清。肾虚则髓海不足，孔窍不利，故头晕耳鸣。腰为肾之府，而胞脉又系于肾，肾虚失养，则腰骶部酸痛。舌淡苔薄，脉细尺弱，皆为肾气不足之象。
肝气郁滞的宜疏肝理气，肾气亏损的宜补肾调经。总之，宜使气血调顺，冲任安和，则经期自和。
二、诊断
月经周期不固定，时或提前时或延后七天以上，并连续出现三个月经周期以上者，月经量不多，经期不长，如出现经量过多，或经期延长者，常发展成为崩漏，应予重视。
三、医案
医案1：固肾疏肝方加减治月经先后无定期
吴某某，女，34岁，浙江丽水人。2012年5月28日初诊。
【主诉】
月经不调伴发热、心烦一年。
【病史】
患者产后体虚，节育术后月经先后无定期，每次推迟10天左右，行则量少即止，隔10日后又来月经。曾至丽水市人民医院治疗，无明显好转。育子一个。
【检查】
胸闷腹胀，纳谷不香，周身骨节酸楚。脉虚细而弦，舌苔薄白。
【治疗】
证属：肾虚肝郁，气血不调。方用：固肾疏肝方加减。
处方：当归12g、川芎15g、白芍12g、制香附9g、郁金6g、枳壳4.5g、合欢皮9g、丹参20g、巴戟天15g、焦白术15g、汉防己12g、秦艽15g。5剂水煎服，每日一剂，早晚分服。
服药后脉象虚细而数，舌质绛而苔薄黄。多产伤肾，肾水不足以涵木，肝郁化火，阴虚内热，采用固肾疏肝，养血清热。
当归15g、白芍15g、山萸肉20g、女贞子9g、玄参9g、合欢皮15g、制香附10g、白术20g、陈皮10g、柴胡10g、青蒿20g。5剂水煎服，每日一剂，早晚分服。服药后阴虚火旺症状好转，而经水已调。
【备注】
经期小腹胀痛，经血有块者加丹参、益母草、延胡索、蒲黄。疼痛加延胡索、黄芪、制草乌、白花蛇舌草。
【证析】
若以肝郁为主，忽早忽迟，参差不一，盖肝郁能影响气血，气为血之帅，气行则血行，气郁则血滞，治疗用香附、郁金、合欢皮以疏肝理气；当归、川芎、丹参调经养血，能使郁滞的经水得以通畅，以减轻月经量少而腹痛的症状，更用白术健脾，防己、秦艽疏通经络、活血镇痛，缓解因气血不调而引起的骨节酸痛。服药后经水稍调，骨节疼痛已好转，而阴虚火旺的脉象显著，因患者肝血虚亏，肾水不足，因而不能涵木，肝木郁而偏亢，出现咽干口燥的现象，治疗以当归调经养血；白芍、山萸肉、女贞子以补肾阴；香附、合欢皮以理气解郁；白术、陈皮健脾胃以充气血之源，加用玄参养阴津以清热，柴胡疏肝郁以清热，青蒿清肝经郁热，标本兼治，达到治疗目的。
医案2：补肾理气方加减治月经先后无定期
王某某，女，30岁，浙江宁波人。2005年3月28日初诊。
【主诉】
月经先后不定，量少伴腹痛、心烦一年。
【病史】
患者一年来，月经先后不定，量少，伴腰痛，腹痛、腹胀。有时头痛、头胀、四肢无力。
【检查】
形体消瘦，胃纳较差，腰部疼痛、僵硬。触诊时腹部平软，肝脾胁下未及。辅助检查：血沉20mm/h，类风湿因子阳性，白细胞正常。舌苔薄白，脉沉细、滑。
【治疗】
治宜：补肾理气，解郁平肝，扶脾益血。方用：补肾理气方加减。
处方：补骨脂20g、菟丝子15g、肉苁蓉15g、巴戟天15g、川牛膝20g、杜仲12g、狗脊30g、制附子15g、黄芩15g、黄柏10g、茯苓30g、当归20g、生地20g、干姜10g、五味子15g。10剂。水煎服，每日一次，早晚分服。
服药后脉沉细、苔薄白。产后伤肾，肾水不足以涵木，肝郁化火，阴虚内热，加白芍15g、山萸肉20g，去狗脊。5剂水煎服，每日一剂，早晚分服。连服中药一个月，月经量较前增多，血色加黑。水蛭粉每次2g，首乌粉每次2g，一日二次。大便较稀时，可适当减量，根据病情斟酌。辅助检查：血沉12mm/h，类风湿因子阳性。
【备注】
经期小腹胀痛，腰部疼痛，肢体发凉、麻木可用丹参、当归、红花，伸筋草、益母草。疼痛加延胡索、制草乌、白花蛇舌草。
【证析】
腰为肾之府，而胞脉又系于肾，肾虚失养，则腰骶部酸痛。方中补骨脂有温肾助阳，纳气，止泻的功效；菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、川牛膝、狗脊、杜仲有温补肾阳，补充因产后所虚损的阳气；干姜、制附子性温，有温肾助阳之功，使人的肾气充足；丹参、当归、生地补肝、益肾、活血、化瘀，用药后会感觉到血液充足，四肢有力。黄芩、黄柏、茯苓、白术健脾祛湿；五味子滋阴补肾、调节睡眠，使人感到精力充沛。经一个月中药治疗后月经比以前好转，本方主要活血以补血。