第十四节　突发头痛

一、概述

突发头痛是急诊就诊的常见原因之一，可见于多种疾病，也可为临床检查无异常的功能性头痛。患者不仅关心头痛本身，而且还想知道自己的头痛是什么原因引起的。虽然通过问诊和查体可以诊断出紧张型头痛或者偏头痛等功能性头痛，但是仅仅这样的告知并不能消除患者的焦虑和痛苦。适当的检查可以协助诊断，并且可以使患者安心，有利于以后的治疗和生活指导顺利执行。

二、相关疾病分类

多种颅内病变的临床表现都可为突发头痛，大体上可分为以下几类：①血管性病变，如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、血管炎等；②肿瘤性病变，主要为瘤卒中和脑膜转移瘤；③炎性病变，如脑膜炎、脑炎、海绵窦炎症等。

三、影像诊断流程

头痛程度与原发疾病的严重程度完全无相关性。蛛网膜下腔出血的头痛很剧烈，但偏头痛也可表现为不能耐受的头痛。相反，部分脑肿瘤患者可无明显症状。当患者出现以下头痛时：①从未经历过的突发头痛；②眼部等处的局限性头痛；③伴有躯体、神经系统阳性体征的头痛；④每天晨起的头痛。这些头痛要想到颅内器质性病变。颅脑CT对于发现颅内器质性病变很有意义，特别是出血和钙化，比MRI更敏感；钙化可以提示少突胶质细胞瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、室管膜瘤等。CT对脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下及硬膜外血肿的诊断也很有意义；MRI对于进一步确诊颅内肿瘤性病变、炎性病变、脑水肿、后颅窝及鞍区病变、柔脑膜病变等具有重要作用。

四、相关疾病影像学表现

1.蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂后，血液进入蛛网膜下腔。原因包括动脉瘤破裂、外伤、高血压、血管畸形、出血体质等，其中非外伤性蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂。

CT平扫对早期蛛网膜下腔出血比较敏感，表现为脑沟、脑裂、脑池密度增高，出血量越多，密度越高，范围越广泛，越容易诊断（图2-14-1）。出血量很少或患者有贫血时，CT不易发现；出血位于大脑镰旁蛛网膜下腔时，表现为大脑镰增宽，边缘模糊，且出血常可进入脑沟内，或脑池、脑室内同时有积血，有助于与正常大脑镰鉴别。随着出血时间的延长，CT对蛛网膜下腔出血诊断的敏感性逐渐减低。MRI检查对急性蛛网膜下腔出血不敏感，在亚急性期和慢性期显示较好，在T1WI上表现为高信号。蛛网膜下腔出血的患者脑实质内可能同时有出血或病变存在，后者对于蛛网膜下腔出血的原因分析常能提供帮助。

动脉瘤破裂是非外伤性蛛网膜下腔出血的最常见原因，此时可做CTA或DSA检查来发现颅内动脉瘤的存在（图2-14-1）。不同部位的动脉瘤破裂出血常聚集在不同的部位，可有助于动脉瘤的诊断。前交通动脉瘤破裂时，出血容易聚集在大脑半球间裂前下部和鞍上池，也可以流到脑干周围及外侧裂；后交通动脉瘤破裂时，出血主要聚集在鞍上池和脑干周围；大脑中动脉瘤破裂时，出血主要聚集在外侧裂池及相邻的鞍上池。

2.脑出血

脑出血（intracerebral hemorrhage）的原因很多，常见的有外伤、高血压、脑血管畸形、肿瘤卒中，其他少见的病因有动脉瘤破裂、脑梗死出血、急性出血性脑脊髓炎、血液系统疾病等。高血压性脑出血最好发于基底节、丘脑区，约占80%以上，其中以外囊区最常见。少部分高血压性脑出血可以出现在大脑半球皮层下区、小脑及脑干。

CT扫描是诊断急性出血最有效的影像方法。新鲜出血CT值约60～80HU，一般低于100HU；3天后，血肿周围部分的血红蛋白开始溶解、破坏并被周围巨噬细胞吞噬，周围部分出血密度开始减低，中心仍呈高密度，随着时间的推移，血肿中心高密度范围逐渐缩小；出血后1个月，血肿呈等或低密度，高密度血管周围常有片状低密度水肿带环绕。出血后1～6周内如进行增强扫描，血肿会出现环状强化，这种环形强化要注意和其他疾病进行鉴别。脑实质内出血的MRI信号变化复杂。新鲜出血时，血肿为与全血类似的红细胞悬液，红细胞系统完整，其内主要含有氧合血红蛋白，但由于血肿初期蛋白含量相对较低，质子密度较高，或者由于血肿内水分增加，所以常表现为T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，但在高场强MR机器成像时，T1WI常表现为等信号。急性期，红细胞内的血红蛋白逐渐转变为脱氧血红蛋白，可缩短T2，因而在T2WI上呈低信号。T1WI根据急性期出血的时期不同可呈等、稍低、稍高或高信号。亚急性期，脱氧血红蛋白在红细胞内转变为高铁血红蛋白，这一过程是从血肿的周围部分向中心部分演变，高铁血红蛋白可缩短T1，因而在T1WI上呈周高中低信号（图2-14-2）；亚急性晚期时血肿于T1WI上呈均匀高信号。此期T2WI血肿信号复杂，可呈低或高信号。出血2周后，红细胞已经溶解，高铁血红蛋白进一步氧化为半色素，同时由于巨噬细胞吞噬作用使含铁血黄素沉积，含铁血黄素可明显缩短T2值，含铁血黄素主要位于血肿壁，T2WI表现为血肿周围见低信号环环绕。血肿进一步发展，最后形成一囊腔，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，但也可因囊内蛋白浓度高，在T2WI上呈等信号。

脑血管畸形合并出血也是脑内非外伤性出血的常见原因。颅内血管畸形包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症和静脉畸形。脑血管畸形合并出血时，血肿的CT密度和MRI信号改变与高血压性脑出血相似。当出现下列情况时，要考虑到动静脉畸形出血的可能：①患者较年轻，且无高血压及外伤史；②血肿位于大脑半球较表浅的部位；③CT或MRI可发现相对低密度的畸形血管或流空血管影；④MRI的T2WI血肿周围常见到低信号环，这是由于血管畸形反复出血，血肿周围有较多含铁血黄素所致；⑤必要时可行脑血管造影检查以明确诊断，但脑血管造影未发现异常时也不能完全除外脑血管畸形，待血肿吸收后再行CT或MRI检查可显示血管畸形。海绵状血管瘤病灶内一次较大量出血时，表现为病灶短期内明显增大，并有占位效应，但由于反复出血，T2WI病灶周围常有低信号含铁血黄素环影。约3.1%的颅内肿瘤可合并出血，原因是肿瘤生长速度太快，肿瘤内血管形成不良，肿瘤中心发生坏死和出血。当肿瘤的大部分或几乎全部为出血所掩盖或占据时，可表现为突发头痛，这时，需要鉴别是单纯的血肿或瘤卒中，当出现以下情况时提示瘤卒中：①CT或MRI增强检查非出血区有强化现象；②肿瘤全部为出血占据时，但其密度常低于单纯出血；③由于肿瘤乏氧，进一步氧化形成的含铁血黄素较少，故在T2WI上常见不到低信号环；④新鲜出血周围水肿带常比较轻微，肿瘤出血周围水肿常较显著（图2-14-3）。

3.脑膜转移瘤

又称癌性脑膜炎（carcinomatous meningitis），临床表现为头痛、呕吐、神经系统受损和精神症状，诊断主要根据脑脊液细胞学结合影像学检查和临床表现。脑膜转移包括3种形式：硬脑膜转移、硬脑膜-蛛网膜转移和软脑膜-蛛网膜下腔转移。

CT、MRI平扫对脑膜转移瘤的检出率较低，主要依靠MRI增强检查。硬脑膜转移表现为局部硬脑膜增厚，肿瘤形成软组织肿块，可侵犯邻近颅骨及柔脑膜（蛛网膜和软脑膜）、脑实质，增强扫描呈显著均质强化。柔脑膜转移分为弥漫性和结节性两种：弥漫性者表现为弥漫性柔脑膜增厚，沿脑表面分布的线样强化影（图2-14-4）；结节性者表现为脑膜大小不等的结节样强化，可单发或多发。脑膜转移常与脑实质转移同时存在。脑膜炎性病变与转移瘤征象部分重叠，应结合脑脊液细胞学检查及临床症状综合分析。

4.脑炎

化脓性脑炎（pyogenic cerebritis）的早期CT平扫呈低密度，MRI的T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界不清，因病变充血和水肿，可有轻到中度的占位效应。如果患者未能得到及时有效的治疗，病变进一步进展可形成脑脓肿。病毒性脑炎的种类较多，不同的病毒可以引起相似的临床症状和病理改变，而相同的病毒也可有表现程度的差异。因此，单纯根据影像学表现来区别是何种病毒感染是非常困难的。但绝大多数的病毒性脑炎又有一些共性：①容易累及脑灰质，这种特点在MRI上更容易显示；②病灶多发，可见多处脑灰质受累，且分布不符合血供分布。有时候，单凭影像学表现鉴别脑炎和脑梗死可能存在一定的困难，这时候需要结合患者的临床症状，脑炎患者更常表现为意识状态的改变，常伴有发热，发病前1～2周有上呼吸道感染的症状或疫苗接种史，实验室检查对鉴别诊断也很重要。

五、研究进展及存在问题

CT对于急性蛛网膜下腔出血和脑实质内出血具有较高的敏感性和特异性，结合临床表现和病史诊断不难。对于非外伤性蛛网膜下腔出血，要警惕动脉瘤的可能。而对于脑实质内出血性病变，我们不仅要给出脑出血的报告，还要分析是单纯的脑出血还是其他基础病变导致的脑出血，这就需要我们仔细分析CT和MRI表现，并根据临床病史作出正确的诊断。脑膜转移瘤是晚期恶性肿瘤严重的神经系统并发症，临床上以血液系统肿瘤（如白血病或淋巴瘤）转移最多见，在实体瘤中以恶性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌和胃癌等转移最多见。早期诊断脑膜转移并早期治疗能有效减少因病情进展而导致的神经功能损伤，因此寻找一种更灵敏的方法来检测脑膜的潜在转移是需要解决的首要问题。有肿瘤病史的患者如果出现脑膜的异常强化，无论有无脑实质的转移灶，都应当考虑到脑膜转移瘤的可能性。