第四节 脑血栓形成
【定义】
脑血栓形成属于脑梗死中的一种。脑梗死是缺血性卒中的总称，是指各种原因的脑血管闭塞或血供减少，脑组织缺血、缺氧，局限性组织坏死或软化，引起相应的神经系统受损症状、体征及影像学异常。脑血栓形成是指脑动脉管腔内血液凝集，造成管腔狭窄或闭塞，导致所属供血区脑组织缺血坏死或软化，而出现相应神经损害症状的疾病。
【病因和发病机制】
①存在血栓形成的基础条件：动脉壁病变、动脉粥样硬化是最常见原因，其次有动脉炎、脑动脉畸形和外伤等；②血液凝固性高：血液自身成分异常，一是促凝因素增高，这主要是血液黏稠度增高，如高脂血症、纤维蛋白原增高等；二是抗凝因素减少，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、纤溶酶原激活物不全释放等；③存在血栓形成的促发因素：血流动力学异常，血流缓慢。
【临床主要特点】
1.急性起病，且多在安静状态下发病。
2.多见于老年人，病前多有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等脑血管病危险因素；部分患者起病前有短暂性脑缺血发作史。
3.局灶性症状、体征明显，且多与某支脑动脉闭塞相符；全脑症状相对轻。
4.脑脊液检查除压力多有增高外，余内容多正常，少数人蛋白及细胞数可稍高。
5.影像学检查多有异常
（1）头颅CT：发病24小时后，可显示病灶区为低密度，呈斑片状或楔形，有或无占位效应；2周后由于“模糊效应”，病灶区可呈等密度；5周后病灶多呈边缘清楚的低密度影，占位效应消失。
（2）头颅MRI：一般于发病6～12小时后，病灶呈长T1、长T2信号，呈斑片状或楔形，可有占位效应。MRI弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）可更早（20～30分钟）发现缺血病灶，脑缺血时细胞毒性水肿首先发生，故DWI图上出现高信号，ADC图上为低信号，随着血管源性水肿出现，ADC图上也出现高信号。灌注加权成像更可以通过观察脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）及对比剂达峰时间（TTP），来评价梗死区缺血程度。磁共振频谱分析（MRS）和弥散张量成像（DTI）也有助于对缺血的深入认识。
（3）SPECT可对CBF进行半定量分析，从而得到梗死区局部脑灌注情况。正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）能够定量测定CBF和客观地反映脑组织代谢情况。
（4）血管造影：磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）可发现颈动脉、颅内动脉狭窄、闭塞部位、程度及范围，是诊断脑血管病的重要手段，对每一个患者应尽可能的检查，这对判断患者预后、复发及选择治疗措施均有益。
（5）B超多普勒断层扫描可发现颈部大动脉狭窄、闭塞及动脉粥样硬化斑块情况，TCD可发现颅内大动脉狭窄、闭塞及血流速度情况，在基层医院应尽可能利用。
【临床类型】
不同脑动脉闭塞引起不同的临床症状，细分起来非常复杂，这里仅以临床实用，将常见脑动脉闭塞所致脑梗死综合征概述如下：
（1）典型表现为病变侧单眼失明，对侧偏瘫、偏侧感觉障碍（偏感）。
（2）急性、完全闭塞且无侧支循环，发生大面积梗死，出现偏瘫、偏感、昏迷，甚至短期内发生脑疝。
（3）急性、完全闭塞伴有效良好侧支循环，表现为TIA发作。
（4）慢性狭窄、闭塞伴侧支循环不良，表现为病变对侧肢体慢性或间断性无力、麻木等，类似脑肿瘤。
（5）慢性狭窄、闭塞伴有效良好侧支循环，患者无症状。
（1）位于一侧大脑前动脉的前交通前起始部闭塞，可通过前交通支由对侧供血，不出现额叶梗死，可无症状。
（2）一侧大脑前动脉分出前交通支后的远端闭塞，可引起同侧额叶梗死，表现为偏瘫、偏感，均以下肢重于上肢；大小便失禁。
（3）双侧大脑前动脉由近端一条主干发出，当主干闭塞时，可引起两侧额叶梗死，表现为精神症状、双下肢为主的瘫痪、大小便失禁等（图3-4-1）。
（4）胼胝体梗死综合征：一般认为是由于前交通动脉或胼周动脉血栓形成、栓塞或痉挛引起；也可由胼胝体穿支动脉栓塞引起。胼胝体梗死多与基底核、丘脑、半卵圆中心或额叶、颞叶等部位梗死合并存在，临床症状复杂，虽常表现为以肢体瘫痪、语言障碍、智能与精神障碍等，但缺乏特征性，临床定位困难，因此确诊必须结合影像学检查，MRI具有较高的敏感性和特异性，尤以正中矢状位及冠状位显示较好，在T1WI像呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列呈现高信号或较高信号，DWI更可以早期发现病灶。在胼胝体梗死中，以异己手综合征最具代表性，特做简要介绍，以引起对胼胝体梗死的重视。
（5）异己手综合征（alien hand syndrome，AHS）：目前绝大多数学者所接受的定义为：一侧上肢或手不自主地、不能控制地、无目的性运动，伴有患者对自己受累肢体的陌生感和拟人格化。
临床主要特点包括：左侧意向性运动性失用、失写、触觉性命名不能、失读、左陌生手综合征、左侧视觉性命名不能、左侧听觉丧失性失读等。
1）受累手强握、摸索，强迫性的操作工具。
2）矛盾运动：一手穿衣，另一手脱衣；一手开门，另一手关门。
3）镜像运动：左手做动作，右手也模仿做相似的动作。
4）肢体外来感：患者感到自己的手或腿不是自己的，不听自己使唤，如患者想迈左腿时，左腿就是迈不出去。
5）拉锯战：两只手不停的撕拉一件东西，一手拉，另一手不松开。
6）触摸失认：手触到口袋里东西，但不知是什么，说不出名称。
7）干扰运动：左手要做某一动作时，右手去抓住左手。
8）失读、失写等。
发生大面积脑梗死，出现对侧偏瘫、偏感、偏盲，双眼向病灶侧凝视，混合型失语（优势侧半球），昏迷，甚至脑疝形成。
多表现为腔隙性梗死，可出现对侧偏瘫、偏感等。
出现所支配区片状梗死，表现为偏瘫（以面舌瘫及上肢瘫重）、偏感（深感觉及皮质感觉重于浅感觉）、运动性和（或）感觉性失语（优势半球）等局灶性体征，伴不同程度的皮质功能障碍（如失计算、失读等）。
为大脑中动脉皮质支梗死的一种特殊类型，患者没有肢体运动障碍，也没有意识、听觉、视觉障碍，而表现出一系列明显的皮质功能障碍（图3-4-2）。
主要由右侧顶叶缘上回损害引起，表现为：①病变对侧的幻肢感，如对侧出现第三肢体或幻多肢；②失肢体感；③对侧半身失认；④对侧偏瘫无知；⑤对侧半身忽视，洗脸时只洗右侧面部。
左侧缘上回是运用功能皮质中枢，左缘上回发出纤维至同侧中央前回，并通过胼胝体前部到右侧中央前回，因此左侧顶叶病变可产生双侧失用；如病变在左缘上回与左中央前回之间可产生右侧失用；如病变在胼胝体前部或右侧大脑半球皮质下白质可产生左侧失用。在失用症中，以意念-运动性和结构性较常见。主要表现为：①舌失用：叫患者伸舌，患者只张嘴而不能伸舌，多见于左半球脑梗死；②穿衣失用：不能正确的穿脱衣服。多见于右顶叶病变；③结构性失用：不能用火柴或积木拼搭图形或描绘图形，任何一侧顶叶病变均可引起，但以右侧顶叶病变时严重。
表现为失写、失计算、手指失认、左右辨别不能四联症，见于左侧缘上回病变时。近年来发现，此四联症并非牢固结合，有时只出现1～3个症状，或伴有其他症状，失用、失读、失语、右侧忽略、痛觉失认等。
患者不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，如：①脸面失认：不认识熟人或镜子中自己的脸面（顶-枕叶病变）；②视觉失认：对眼前看到的、原来熟悉的物品不能正确认识、描述和命名（角回等处病变）；③触觉性失认：不能单纯通过手触摸来认识手中感觉到的原来熟悉的物体（病变多位于双侧顶叶角回、缘上回）。
①半侧空间忽略，多为左侧忽略，如描绘图形只画右侧一半；向桌上放东西时都放在右侧，忽略左侧；②地理定向障碍：外出迷失方向而不能回家；睡错床位等（病变在顶叶缘上回与角回区域）。
该动脉供血于脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界区，由于梗死部位不同，症状复杂，临床常见表现为：
出现眩晕、呕吐，迅速昏迷，眼球固定，瞳孔缩小或散大，高热，四肢瘫痪，甚至呼吸循环衰竭死亡。
常可显示出有助于后循环梗死定位的共同体征：①病灶侧脑神经麻痹（核或神经根损害）；②病灶侧共济失调（小脑损害）；③病灶侧Horner征（下降交感神经纤维损害）；④对侧运动及感觉损害（锥体束及脊髓丘脑束损害）；⑤常伴有眩晕、呕吐、呃逆及消化道出血等；⑥可伴有不同程度的意识障碍（上升性网状结构损害）；⑦脑干梗死时，仅在少数患者，表现为病灶对侧中枢性面舌瘫及肢体瘫，类似一侧颈内动脉系统闭塞，是由于梗死部位较高，累及交叉前的皮质脑干束及皮质脊髓束，确诊依赖于影像学检查。
表现为病变侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪，多由供应中脑的基底动脉穿支闭塞引起。
由基底动脉顶端、双侧大脑后动脉、小脑上动脉、后交通支闭塞引起，主要累及中脑、丘脑、枕叶、颞叶及小脑，眼球运动障碍是本综合征的主要特点。临床上常将本综合征分为两大综合征：①上脑干缺血综合征：表现为眼球运动及眼球位置异常，瞳孔异常，光反射迟钝或消失，意识障碍，黄昏幻觉（影像生动逼真，是由于脑干网状结构损害，累及胆碱能和5-羟色胺能上行通路，或丘脑损伤影响视觉输入），小脑性共济失调，肢体不同程度瘫痪等；②大脑后动脉缺血综合征：偏盲或皮质盲，视觉失认，视物变形，记忆障碍等。据临床表现将本综合征分为三型：①上脑干型：以中脑、小脑损害症状为主；②皮质型，以枕叶、颞叶、丘脑症状为主；③混合型。
基底动脉脑桥段或双侧脑桥正中动脉闭塞时，可出现闭锁综合征（图3-4-3），表现为：①双侧周围性面瘫；②双侧展神经麻痹及双侧视中枢麻痹，眼球不能水平向运动；③双侧完全性假性延髓麻痹，患者不能张嘴、伸舌、吞咽、讲话；④四肢瘫痪；⑤视力、听力、感觉及眼球垂直运动存在，瞳孔对光反射存在；⑥意识清楚，患者在听觉、视觉及痛觉感受后，能用睁眼、闭眼及眼球上下活动来表示自己的感知和交流；⑦CT、MRI可显示脑桥梗死灶。
为小脑后下动脉或椎动脉闭塞引起，临床常见。主要典型表现为：①眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；②吞咽困难、饮水发呛、声音嘶哑（疑核受损）；③交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧脊髓丘脑束受损）；④病变侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；⑤病变侧肢体共济失调（绳状体或小脑受损）。
为大脑后动脉或其分支闭塞引起，引起两侧枕叶同时或先后梗死，表现为：①病变累及双侧视皮质，皮质盲，瞳孔对光反射正常；②否认视觉缺失，患者可谈论和描述某些场景，但所述均是错误的；③欣快或淡漠，对疾病漠不关心；④可伴偏瘫、失语、定向力障碍。
单纯小脑梗死较少见，因小脑梗死常由小脑上动脉、小脑下前或下后动脉闭塞引起，这些动脉常有分支供血于脑干，故常伴有脑干损害。小脑梗死主要表现为：①眩晕、恶心、呕吐；②共济失调、平衡障碍、眼球震颤、肌张力降低等小脑损害症状；③脑干受压或伴梗死引起颅压高及脑干损害症状。
以上分型与牛津地区卒中计划（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型有相似之处（表3-4-1）。
该分型以临床神经缺损症状为依据，不依赖影像学结果，容易掌握，对广大基层医院更实用，且研究显示该分型与影像学也有较好对应，TACI多为大脑中动脉近段主干、少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起；PACI多为大脑中动脉远段主干、分支或大脑前动脉主干及分支闭塞引起；POCI为椎-基底动脉及分支闭塞引起。
发病后神经缺失症状体征进展迅速，在数小时（<6小时）基本已达高峰，但意识障碍等症状在24～48小时内仍可能有缓慢加重。
目前无明确定义，一般是指缺血发生后神经缺损症状较轻，但症状体征在住院后经积极正确治疗，在48～72小时甚至1周内仍明显进行性加重。
缺血性进展性卒中发生机制不清，但它最常见于脑血栓形成，主要是由于病变本身病理过程的不断发展，多认为：①凝血机制亢进，导致血栓扩大、延伸；或由于动脉粥样硬化斑块溃疡形成，局部形成血栓，加重狭窄闭塞，甚至局部血栓再脱落，引起动脉-动脉血栓，增加梗死部位，最终导致缺血更完全、范围更大；②脑灌注降低，脑动脉中、重度狭窄及不适当的降压是主要原因，可加重缺血，这与进展性卒中多见于分水岭梗死相符合；③侧支循环严重损害或发育不良。
进展性卒中预后不佳。Audebert等报告进展性卒中组，病死率为19.2%，而非进展组病死率仅有4.16%，且常遗留一定残疾，这是脑血管病治疗中一个难点，也是医疗纠纷的焦点之一。
近年来关注较多，但到目前为止，尚无通用定义，纵观其含义主要是指：临床症状短期内达峰且不再进展的急性缺血性脑卒中，患者的肢体运动、言语、感觉、视觉缺损等症状均较轻微，基本日常生活受到的影响小；或更确切的认为美国国立卫生院卒中评分“基线NIHSS评分每亚项得分都为0～1分，总分≤3且意识评分必须为0分”的急性缺血性脑卒中。轻型卒中与TIA的本质区别在于影像学检查有明确的责任梗死灶。
轻型卒中并不是一种独立的疾病类型，其意义在于要知道所谓“轻型卒中”不一定“轻”。国内外学者指出：入院时被诊断为轻型卒中的患者，存在发病急性期不稳定而继续恶化现象，约10%～20%的患者在发病后3个月内再发脑梗死；慢性轻型卒中患者虽然基本日常生活能力受损小，但高级生活质量并不佳，仍在运动（存在运动耐力下降）、认知（记忆力、注意力、执行力、抽象思维等能力减退）、心理（可有抑郁、焦虑、易激惹、情绪不稳、疲劳感等）3个方面存在负面影响，患者处于亚健康状态。综合分析患者在急性期或慢性期的各种检查结果及临床演变、存在问题，针对性地有效治疗，预防复发，是认识轻型卒中的主要目的。
大面积脑梗死目前尚无明确定义，国外学者将梗死直径在4.0cm以上，或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死；有认为不论梗死灶是单叶、多叶，只要其梗死面积≥20cm2或大于同侧半球的2/3即符合大面积脑梗死；更有认为在严重动脉硬化的基础上，多个动脉多处闭塞，如颈内动脉系统、椎-基底动脉系统的多处分支同时闭塞，病灶波及范围广，病灶直径在5cm以上的脑梗死，也可诊断大面积脑梗死。
临床上常见者为由颈内动脉主干、大脑中动脉起始部或大脑中动脉穿支分出后侧裂段闭塞引起，病因常为栓塞，影像学表现为相应的大脑前、中动脉供血区，或大脑中动脉供血的基底核及皮质区，或大脑中动脉供血的皮质区呈长T1、长T2信号，FLAIR像为高信号，占位效应多明显；临床症状重，出现偏瘫、偏感，双眼向病灶侧凝视，昏迷，甚至短期内发生脑疝、死亡。
值得注意的是，临床上如有下列情况者，应早期即怀疑大面积脑梗死的存在。
（1）临床上有心房纤颤，急性偏瘫、恶心呕吐、后即昏迷者。有研究认为双眼向病灶侧凝视也是一个重要体征。
（2）早期影像学检查显示：①大脑中动脉征阳性；②岛带征或豆状核征阳性；③皮髓交界区模糊或消失；④病灶侧脑沟裂变窄或消失；⑤病灶侧密度稍低，伴轻度占位效应者（图3-4-4）。
是由于主干动脉明显狭窄或较轻狭窄加上脑低灌注，引起相邻血管供血之间区域缺血性梗死。其发病原因，多认为与下列因素综合作用有关：①颈动脉颅内外段狭窄或闭塞；②低灌注；③微栓塞；④解剖发育异常。常见类型：
分为：①皮质前型：是大脑前、中动脉供血之间区梗死，病灶位于额中回，病灶沿前后中央回上部呈带形分布，表现为以上肢为主的偏瘫、偏感，运动性失语（优势半球），情感及智能障碍，强握；②皮质后型：是大脑中、后动脉或前、中、后动脉皮质支之间区域的梗死，病灶位于顶、枕、颞交界区，多呈扇形，表现为以下象限为主的偏盲，皮质性脑功能障碍（见顶叶综合征），无或有轻偏瘫。
是大脑前、中、后动脉与Heubner返动脉、豆纹动脉及脉络膜前动脉供血交界区梗死。分为：①融合性：指在半卵圆中心和放射冠沿侧脑室外侧走行的融合成带形的梗死灶；②局灶型：指在半卵圆中心和放射冠区点片状单一条带形或非融合的串珠状多发病灶。两者多表现为偏瘫或偏感。
是指在梗死区发生血液漏出或继发出血。
①梗死面积大，缺血区血管壁严重缺血损害，当血流再通时发生出血；缺血周围区毛细血管受压缺血，当恢复灌注或侧支循环形成时发生出血；②应用溶栓、抗凝药物时间或剂量不当引起。
①有脑梗死，特别是心源性脑栓塞的证据；②原有病情突然加重，突然头痛、呕吐、意识障碍加重等；③脑脊液中出现红细胞；④脑CT或MRI提示有出血；⑤脑血管造影或DSA提示闭塞血管再通；⑥经手术或尸检证实。
①出血性梗死Ⅰ型：即沿着梗死灶边缘有小的斑点状密度增高；②出血性梗死Ⅱ型：梗死区内有较大的出血融合成斑点状影，无占位效应；③脑实质血肿Ⅰ型：血肿块不超过梗死区的30%，伴有轻度占位效应；④脑实质血肿Ⅱ型：高密度的血块超过梗死区的30%，伴有明显的占位效应。
【脑血栓形成的治疗】
急性期总的治疗原则是：①通过溶栓、介入等措施以尽早恢复血供；②通过抗凝、抗血小板聚集、降纤等措施以阻止血栓发展、加重病情；③通过降颅压、脑保护及治疗并发症以减轻脑组织损害；④通过康复、肢体功能锻炼以最大限度恢复神经功能，减少残疾。恢复期治疗的原则是：除继续康复治疗外，干预各种危险因素，预防复发。
由于脑组织对缺血缺氧敏感性高，易受损害；组织再生能力差，可逆性弱；脑血管迂曲度大，干预有限，故脑梗死后，目前虽有许多治疗方法，但有效方法较少，与心肌梗死相比逊色一筹。脑梗死的治疗方法在许多书上都有叙述，这里分以下几点说明。
效果较好，但时间窗有限，可治疗病例少。
①急性缺血性卒中，尤以脑血栓为宜；②发病3～6小时内，越早越好；③CT未显示低密度病灶；④排除有出血性疾病及出血倾向，无严重心、肝、肾疾病；⑤年龄在75岁以下；⑥溶栓时血压控制在180/110mmHg以下；⑦家属或患者同意。
①尿激酶：50万～150万IU加入生理盐水100ml静滴，在1小时内滴完。②重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：一次用量0.9mg/kg，最大剂量<90mg，10%的剂量先静脉推注，余下剂量在1小时内静脉滴注。日本的一项研究结果认为：0.6mg/kg rt-PA治疗效果与用0.9mg/kg的剂量一样。动脉溶栓具有用药剂量小、局部药物浓度高和全身不良反应少的优点，并可在直视下清楚显示血管再通情况。③瑞替普酶（reteplase）：是第三代溶栓药（尿激酶为第一代；rt-PA为第二代），是t-PA经基因工程改构的一个“缺失型突变体”，其生物特性与t-PA相比，不仅保留了t-PA的强溶栓作用，且溶栓活性更高；半衰期长；使用方便；不良反应少。颜伟等将发病6小时内的急性脑梗死患者60例，分为颈动脉注射组，应用瑞替普酶10×106U溶于20ml生理盐水，经5.5号输液器针头患侧颈内动脉注入，注完后局部按压20分钟；对照组应用瑞替普酶10×106U静脉推注（时间不少于2分钟），30分钟后重复上述剂量。两组患者同时给予扩张血管、抗凝、改善微循环或活血化瘀中药、对症治疗等。结果：治疗组和对照组显效率分别为85.35%和45.65%，总有效率分别为92.52%和73.33%，两组比较有明显差异（P<0.01）。治疗组1例颈部穿刺处局部瘀斑，余两组均无出血倾向。有资料表明，梗死侧颈动脉直接注药的局部药物浓度是同剂量静脉给药的20～30倍。由于动脉溶栓不仅提高脑梗死灶局部的溶栓药物浓度，而且其用量明显低于静脉，因此疗效好而不良反应（出血等）少是动脉内溶栓的优点所在，增加溶栓效果，减少出血几率。而在给药速度和节省时间上，颈动脉灌注溶栓与经静脉溶栓有着相同的优势，从而弥补了动脉导管介入治疗准备时间长、技术要求高、风险比较大、医疗成本高的不足。
①治疗时间窗小；②继发出血；③再灌注损伤；④血管再闭塞；⑤导管损伤动脉壁、血管痉挛；⑥药物过敏等。
有血管成形术、球囊扩张成形术、支架植入术等，也取得较好疗效。
血压高既是脑血管病发病的危险因素，又是维持脑有效灌注的重要环节。鉴于脑梗死时，多有脑血管狭窄或闭塞存在；脑灌注主要依赖收缩压，因此血压不宜低，以维持在170/95mmHg至180/100mmHg为宜，对血压过高者，在降颅压及处理患者烦躁、尿潴留等导致血压升高诱因后，可用可控性降压措施，如静滴硝普钠使血压降至理想水平维持。如患者血压偏低或正常，针对患者情况适当升压，可用扩容剂、适当补给生理盐水、静滴生脉、纳洛酮等，使收缩压升高20mmHg左右。在调整血压时，要兼顾心功能、糖尿病等内科疾病，不可强调一方。
脑缺血时，广泛应用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖、β-七叶皂苷钠、呋塞米、白蛋白等，一则减轻患者头痛症状，预防脑疝；二则可开放侧支循环，增加脑血流（见颅内压增高）。
扩管药物是改善侧支循环的一种重要方法，有中药、西药等制剂，种类繁多，可酌情选用。在此值得提出的是尤瑞克林，即人尿激肽原酶，是近年来研制出的一种治疗脑梗死的Ⅰ类新药，是从男性尿液中提取精制的糖蛋白。其扩管作用与其他扩管药物不同，在一定剂量下，它具有选择性扩管作用。它通过催化激肽原产生胰激肽，之后在激肽酶Ⅰ的作用下产生一个九肽调节物，从而靶向性的作用于缺血（损伤）特异性诱导产生的激肽受体，引起血管平滑肌舒张等效应。药理药效学试验证实：在一定剂量下，尤瑞克林能选择性扩张缺血部位细小动脉，增加缺血脑组织血流量、改善脑微循环、促进红细胞变形能力和氧解离能力，促进组织葡萄糖利用；抑制血小板聚集亢进、血液凝固亢进，另外还能促进损伤部位新生血管生成，不仅可用于一般急性脑卒中患者，临床初步观察表明也可用于大面积脑梗死，不产生盗血现象。用法为0.15PNA加在生理盐水250ml中静脉滴注，30分钟滴完，每天1次，连用14天为1疗程，无明显不良反应。
适应证：①进展性卒中；②TIA；③溶栓和介入治疗后；④对完全性卒中在理论上讲无有意义，但血管闭塞，血流终止或血流缓慢，也存在病变部位及其他部位血管血栓再形成问题。方法为：
阿加曲班（argatroban）是一种合成低分子左旋精氨酸衍生物，是一种选择性凝血酶抑制剂，通过与凝血酶催化位点可逆性结合，直接作用于凝血酶；同时还可抑制其他丝氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、Ⅹa因子、血纤维蛋白溶酶和激肽释放酶等。它不但可同血液循环中溶解状态下的凝血酶相结合，还可以穿过纤维蛋白栅栏有效作用于与凝血块相结合的凝血酶，此为肝素及水蛭素所不及。在治疗脑梗死方面疗效肯定、安全性高，无严重不良反应发生，是治疗急性脑梗死安全有效的药物，开始治疗的第1、2天，每天用阿加曲班6支（60mg），以500ml生理盐水稀释，经24小时持续静脉滴注；其后的5天中每天用阿加曲班2支（20mg），以200ml生理盐水稀释，分早晚两次静脉滴注，每次3小时，共用7天。其他还有肝素、低分子肝素、类肝素、华法林、水蛭素等，临床上也常用，但多认为效果有限。肝素100mg（12 500U）加入生理盐水1000ml中，按30滴/分静滴，每半小时采静脉血检测凝血时间，并以凝血时间结果调整滴速，直到凝血时间延长至正常的2倍，说明体内已达到肝素化，其后按15滴/分左右维持至24小时。对一些卒中进展比较迅速者，也可用肝素50mg加生理盐水50ml静推，以快速达到肝素化，而后再用50mg以8～15滴/分缓慢静滴，检测部分凝血活酶时间（APTT），并据APTT调整用药剂量，维持治疗至前APTT值1.5～2.5倍，维持5天后，改用低分子肝素4000～5000IU，每日1～2次腹壁皮下注射，连用7～10天。藻酸双酯钠是类肝素药，作用强度是肝素的1/3，可抗凝、降脂及改善脑微循环，可按2～4g/kg加入10%葡萄糖500ml，30滴/分静滴，每日一次，10天为一疗程；或每日口服50～100mg，可长期使用。华法林作用慢而持久，首次口服6mg，后改为2～4mg维持，每日一次，使国际标准化比值控制在2～3。在整个抗凝剂应用中，要警惕发生出血，并做好应急备用药品。为避免溶栓后血管再闭塞，一般在溶栓24小时后应用抗血小板聚集药物阿司匹林，如果是应用半衰期短的组织型纤溶酶原激活剂，则静脉给药后即刻给予肝素抗凝。
此类药主要有阿司匹林、双嘧达莫、二磷酸腺苷受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、血小板膜糖蛋白复合物（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂。奥扎格雷钠是血栓素A2合成酶抑制剂，同时促进依前列醇（PGI2）生成，有抗血小板聚集、扩张血管、增加血流量和供氧量的作用，国内许多临床研究显示治疗急性脑梗死疗效好，不良反应少，偶见皮疹，停药后自行消失。阿司匹林50～100mg，晚餐后一次服，在脑梗死早期治疗及二级预防的疗效已得到多项研究证实。二磷酸腺苷受体拮抗剂常用的有氯吡格雷（75mg，1次/日）、噻氯匹定（125～250mg，1～2次/日），抑制血小板聚集作用较阿司匹林强，氯吡格雷抑制血小板聚集作用是噻氯匹定的6倍。以上药物在应用中副作用并不少见，应密切观察。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静脉注射在脑梗死患者中有效，口服无效，已终止临床试验。
目前常用的有巴曲酶、降纤酶等，可降低血浆纤维蛋白原，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带的血供，不良反应少，有抑制血栓形成作用。在时间窗上目前尚无一致意见，多认为在发病72小时内应用均有效，但有提出降纤制剂只在起病3小时内使用才有效。大面积脑梗死者不宜用。
目前常用的神经保护剂有：钙离子拮抗剂、腺苷、自由基清除剂、兴奋性谷氨酸受体阻断剂、炎性因子拮抗剂、神经节苷脂等。种类繁多，不能详细介绍，这里仅提出以下几个方面供临床应用参考。
（1）改善线粒体功能药：线粒体一方面是细胞的一个主要代谢场所，动物体内85%的ATP都是在线粒体内产生，被誉为细胞的“动力工厂”。另一方面它对缺血缺氧最敏感，是神经细胞损伤最先发生变化的部位之一，是导致脑缺血直接损伤和迟发性神经元坏死、细胞凋亡的关键因素。此方面的药物主要有：①丁苯酞（恩必普）：通过提高神经细胞线粒体ATP酶活性、增加线粒体complexⅣ活性、提高线粒体膜流动性，从而使ATP及高能磷酸键增加，恢复细胞功能。一般为一次2粒，一日3次口服。②辅酶Q10：为亲脂性药物，可有效通过血-脑屏障。通过增加线粒体复合物-Ⅰ活性改善线粒体功能，一般每日用量60～90mg，分3次服用。③1，6-果糖二磷酸：通过增加糖酵解减缓ATP的耗竭（即相应的增加ATP）等保护脑细胞。
（2）抗氧化剂：在脑缺血时，抗自由基治疗具有重要意义，因在自由基损伤中，脑组织最易受损害，其原因：①神经元和胶质细胞膜中脂质丰富，富含胆固醇和不饱和脂肪酸，易受自由基损害；②脑细胞清除自由基能力差，含有中等量SOD和谷胱甘肽过氧化物酶，缺乏过氧化氢酶或其酶活性较低，谷胱甘肽及维生素E含量也少；③脑组织中含有较多催化自由基生成的铁离子，尤其二价铁；④脑组织中含有高浓度的维生素C，当缺血时铁离子释放，Fe3+与维生素C作用可生成羟基。可用：①还原型谷胱甘肽：它为外源性自由基清除剂，既可以抑制过多的自由基，还可以阻止自由基产生的正反馈瀑布效应，挽救缺血组织，减少神经细胞的损伤。另还具有抗炎作用，减轻缺血后炎症反应。每日用2.4～4.8g（每支600mg）加入0.9%生理盐水250ml静滴，每日一次，10～14天为一疗程。无明显副作用。②褪黑素（melatonin）：即N-乙酰-5-甲氧色胺，脑保护作用广泛。首先是抗自由基，可通过直接与自由基结合，阻止自由基氧化连锁反应；刺激谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶、氢过氧化物酶等mRNA水平的表达，间接减少自由基；抗诱生型氧化亚氮合酶（iNOS）激活，减少NO产生及神经毒性。它易穿越血-脑屏障，且安全性高。目前临床常用的是依达拉奉。
（3）神经营养因子：按照其作用的靶细胞不同可分为4大类：神经营养生长因子、胶质营养生长因子、促进内皮细胞和平滑肌细胞的增殖和新血管形成、多潜能生长因子。一般来说，小分子神经营养因子通过5种途径发挥作用：①直接激活Trk受体，如苏拉明；②增强神经营养因子对Trk受体的作用，如神经节苷脂GM1；③间接激活Trk受体，如腺苷；④影响神经营养因子的表达或分泌，如神经生长因子；⑤作用于Trk受体下游或非Trk依赖的途径。
目前临床上常用的主要是：①神经节苷脂GM1：在临床上应用较广，多认为在缺血损伤时具有保护脑皮质作用，40～100mg加入生理盐水250ml静滴，每日1次，15天为一疗程。②脑苷肌肽注射液：具有多种神经节苷脂、多肽、氨基酸，1ml脑苷肌肽包含多肽1.6mg、神经节苷脂（按脂结合唾液酸计）100μg，为一复合配方。具有神经保护、营养与供能三重功效，并能明显改善脑损伤的功能，有明显减轻中枢及周围神经损伤的作用。20ml+0.9%生理盐水250ml静滴，每日一次治疗，连用两周，无明显不良反应。③牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片（神经妥乐平）：是从接种牛痘病毒疫苗的兔子皮肤中提取的一种非蛋白的生物活性物质，由氨基酸和核苷酸组成的肽类物质，目前主要应用于疼痛性疾病，如慢性神经痛等。另据研究，它具有调节神经免疫功能，稳定神经细胞膜电位，促进神经细胞轴突生长（类似于生长因子的活化作用），修复病变组织的作用；能抑制缓激肽生成，减轻脑水肿；能抑制血小板聚集和中性粒细胞聚集，减轻炎性反应；改善微循环。据报道，在220例缺血性卒中患者，病后24小时用神经妥乐平治疗，发现能明显改善神经功能缺陷，在试验的第15天，患者症状改善率达70.7%，明显高于安慰剂组的46.4%；在第11天CT上，神经妥乐平组脑梗死和水肿区域面积较第3天有明显缩小；病死率低，病后3周神经妥乐平组存活率为86.7%，安慰剂组71%。神经妥乐平3～5支（3.6U/ml）加入生理盐水250ml静滴，每天1次。
（4）值得提出的是由三磷腺苷、辅酶A、胞磷胆碱、硫酸镁、胰岛素加入5%葡萄糖液500ml内，组成的能量合剂（脑出血急性期不用三磷腺苷），在脑保护上是有一定意义的。据报道，对1963例患者进行胞磷胆碱的meta分析，药用量为500～2000mg。结果：脑卒中病死率降低10%～20%；500mg组病灶扩大者为34%；2000mg组为1.8%；安慰剂组为84.7%。说明它可抑制梗死面积扩大，疗效与剂量有关。Mg2+是人体必需元素，是占体内第四位、细胞内第三位的阳离子，它催化或激活机体325种酶系，参与体内的所有能量代谢，是目前较为确定的内源性脑保护因子。胰岛素能通过BBB进入中枢，促进蛋白质、核酸、糖原合成，促进神经细胞生长发育等多种作用发挥脑保护。
（5）他汀类药物：除有降低血清胆固醇、升高血清高密度脂蛋白等调脂作用外，还有可减轻炎症反应、改善血管内皮功能、稳定粥样斑块等，具有不依赖调脂的神经保护作用。动物研究发现，在大鼠发生脑梗死后立即给予辛伐他汀，无论剂量大小，均能显著减少脑梗死体积，且血脂水平无明显变化。多项大型临床试验也表明，长期服用他汀类药物者，即使发生脑梗死，病残程度也较轻。他汀类药物脑保护作用机制主要为：①通过影响内皮依赖的舒张因子，即增加氧化亚氮合酶的表达和活性，以改善内皮功能；②抑制炎性反应：能够降低C-反应蛋白、IL-6、肿瘤坏死因子的表达；③促进脑缺血后血管再生、神经再生及突触形成，增加骨髓起源的循环内皮祖细胞的数目和功能，有助于促进脑梗死后远期神经功能恢复及减少细胞凋亡；④降低血小板活性，减少血小板聚集，减少血栓形成，具有抗动脉硬化作用。不同他汀类的抗炎效应不同，抗炎作用最强的是阿托伐他汀，次为辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀。但Ansellt等研究显示，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀抗炎作用相似。
（6）控制体温：脑梗死尤其大面积脑梗死或脑干梗死者，常伴有高热。当体温每下降1℃，脑代谢可降低5%～7%，体温每升高1℃，早期神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍。故报告用亚低温疗法，但限于多数医疗单位条件，可采用冰毯、冰帽或头颈部置冰袋或辅以物理降温等控制体温，使体温控制在37℃以下，这有助于降低脑耗氧量、减轻脑水肿、抑制内源性有害因子生成及释放、抑制神经元凋亡等。
1.大面积脑梗死
要积极脱水（见颅内压增高），必要时去骨瓣减压，尽可能避免脑疝，为治疗创造时机。
2.进展性卒中
重要的是寻找病因，脑灌注不足者适当升压；血管狭窄者介入治疗，均应辅以抗凝或降纤等治疗。
3.分水岭梗死
行血管成像及DSA检查，有条件行介入治疗。
4.出血性转变
重要的是要早期识别大面积脑梗死特点，早期以脱水、脑细胞代谢剂治疗为主，如已发生则以大骨瓣减压及中性治疗为主，辅以改善脑代谢。
5.小脑梗死者
应积极降颅压，必要时手术减压。
6.凡适合溶栓条件者，均应争取溶栓，且有研究认为即使时间窗延长至6小时的动脉溶栓疗效也优于3小时内的静脉溶栓。