第三节 肝癌门静脉癌栓的血供研究
肝癌门静脉癌栓的血供研究目前报道较少，不同于肝癌的血供有95%～99%来源于肝动脉，门静脉癌栓主要由门静脉或者肝动脉供血，还存在诸多争议。而且由于门静脉癌栓的动物模型还未完全建立，因此很难在离体对门静脉癌栓的血供进行科学的定量研究，导致研究进度缓慢。近年来，我们努力建立及改良门静脉癌栓动物模型，并进行了大量相关的临床研究，取得了一些进展。目前，一般认为门静脉癌栓由肝动脉及门静脉双重供血，肝动脉供血约占1/3左右，其余2/3为门静脉等供血。
一、基础研究
虽然国内外已经建立了多种诱发性或移植性肝癌的动物模型，但是尚无专门的门静脉癌栓动物模型。笔者最早用新鲜人癌栓标本植入兔门静脉内的方法建立了兔异种门静脉癌栓模型，由于是急性门静脉异种癌栓模型，因此不适于观察PVTT发生、发展及转移的研究。但是，此动物模型是评估治疗方法的绝佳模型。
后来，国内学者应用VX2瘤块兔门静脉腔内原位移植的方法成功建立了兔移植性门静脉癌栓模型（VX2肿病细胞株是起源于Shope病毒诱发的兔乳头状瘤衍生鳞癌），移植的瘤块大小约1mm×1mm×0.5mm，由于体积较小，可进行选择性门静脉插管进行门静脉腔内原位移植，移植的瘤块可在门静脉腔内生长并可发生肝内转移。此动物模型仅可在一定程度上模拟门静脉癌栓的发展过程，并不能模拟门静脉癌栓的发生过程。
目前常用的微血管形态学观测方法包括微血管墨汁灌注透明标本制作法和微血管铸型法两种，可以充分显示微血管的立体分布、走行和构型等，后者对设备要求不高且操作简便而更为实用。通过对兔移植性门静脉癌栓模型进行ABS丙酮液门静脉铸型法研究发现，门静脉癌栓的血供是一个动态改变的过程，不同阶段的肝动脉及门静脉供血比例不同。在移植起始至两周，门静脉癌栓主要由邻近门静脉终末分支供血，伴有少量肝动脉供血；移植3～4周形成门静脉主干或主要分支癌栓后，门静脉癌栓的边缘仍由门静脉分支供血，但癌栓内部主要由肝动脉供血。
由于移植癌栓与自然生长癌栓在诸多生物学特性上有很大不同，且动物模型与人门静脉癌栓的发生机制相差较多，其研究结果仅可供临床参考。将来也需要建立更符合人肝癌门静脉癌栓形成过程的动物模型，用于其发生、发展及转移相关的研究。
二、临床研究
不同于动物模型的研究结果，既往临床上一般认为门静脉癌栓的血供从其形成伊始即主要来源于其起始部位的肝动脉分支，随着门静脉癌栓沿着门静脉逆血流生长时，门静脉管壁的小动脉分支及肝动脉-门静脉之间的吻合支亦参与供血。但是，肝癌门静脉癌栓患者行增强MRI或者CT检查时，仅部分患者门静脉癌栓组织动脉期有条纹状血管影，实质期有肿瘤染色；DSA造影亦仅部分患者显影或门静脉癌栓组织有碘油沉积，而门静脉癌栓患者同时行肝动脉和门静脉双重栓塞时可使门静脉癌栓坏死率增加，说明门静脉癌栓组织尚存在其他血供，据笔者推测来源于门静脉可能性大。因此，笔者对门静脉癌栓的血供来源进行了相关临床研究。
我们在临床上首次应用亚甲蓝染色方法成功地对门静脉癌栓进行了血供观察，对10例门静脉癌栓患者术中先行肝动脉游离、置管，在切除肝癌和癌栓组织之前从置管中注入亚甲蓝，然后切除标本，在标本上观察癌栓血管染色情况。我们发现其中有3例肝癌门静脉癌栓患者的癌栓组织标本染色良好（染色组织超过整个癌栓组织的一半）（图2-9），有4例患者的癌栓组织标本有轻度染色（染色组织未达到整个癌栓组织的一半），3例患者的癌栓组织标本未见明显染色。HE染色发现癌栓组织动脉管腔中沉积亚甲蓝颗粒（图2-10）。而另两例肝癌门静脉癌栓患者行门静脉亚甲蓝染色后，仅发现癌栓组织外周少许染色，内部未见明显染色。笔者又分析了77例肝癌伴门静脉癌栓患者行TACE后癌栓组织内碘油沉积情况和预后的关系，其中碘油沉积按碘油沉积的多寡分为4种类型，即Ⅰ型（密集型）、Ⅱ型（缺损型）、Ⅲ型（稀疏型）和Ⅳ型（稀少型），各8例、19例、22例和28例。首先，我们按碘油沉积的程度将患者分为两组（即Ⅰ+Ⅱ型和Ⅲ+Ⅳ型），结果发现碘油沉积较好组（Ⅰ+Ⅱ型）患者的总体生存时间明显优于碘油沉积较差组（Ⅲ+Ⅳ型）（P＜0.05）；其次，我们还发现Ⅰ型患者的总体生存时间优于Ⅱ型，但Ⅲ和Ⅳ型之间的总体生存时间无明显差别。
因此，以上的这些研究说明癌栓的血供至少有三分之一直接来源于肝动脉，另外三分之二可能来自于其他血管（我们推测门静脉来源可能性大）。
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