第十六节　水肿

水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚致组织肿胀。当液体在体内组织间隙弥漫性分布时呈全身性水肿，液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。一般而言，水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的水肿。

一、常见病因

常见病因见表1-16-1。

二、诊断要点

通过详细的病史询问和体格检查可对水肿的病因进行初步的分类，然后选择相应的辅助检查以明确进一步诊断。

（一）病史

注意询问水肿的部位、出现和持续的时间、性质、与体位和活动的关系、加重及缓解因素、伴随症状或体征等，特别注意询问有无钙离子拮抗剂、抗抑郁药物、肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等药物使用史；既往慢性疾病、手术、过敏、分娩、长期大量饮酒等相关病史。

（二）体格检查

1.局部体征

水肿的程度、部位、按压后是否出现凹陷；有无压痛、皮色、皮温；有无皮疹、皮肤破溃、色素沉着、浅表静脉曲张等。

2.全身检查

包括体重、腹围、血压、面容、毛发多少及分布、皮肤黏膜、颈静脉、甲状腺、淋巴结、心肺、腹部（肝、脾、肾、腹水征）、神经系统、直肠指检、眼底等。

（三）辅助检查

不同病因所致水肿的辅助检查选择见表1-16-2。

此外，若条件允许可行以下检查，如血浆D-二聚体<500μg/L，可基本除外血栓栓塞；自身抗体检查有助于风湿性疾病的诊断；血管彩超有助于发现下肢深静脉血栓、了解深静脉瓣膜功能；胃肠镜检查可明确有无消化道肿瘤和食管、胃底静脉曲张；CT、MRI、CTA、MRA等检查可以更清晰地显示病变部位；疑有上、下腔静脉阻塞综合征时可进行选择性上、下腔静脉造影。

三、治疗原则

水肿的治疗首先是病因治疗。针对引起水肿的不同病因，选择不同的治疗方式。对于部分患者而言，只需休息、停用某些药物、限盐或抬高下肢，即可使水肿得到缓解。如上述方法无效时，可适当予以药物治疗。而对于药物治疗效果不佳，或需要手术治疗的水肿患者则应及时转诊至专科医生。

（一）病因治疗

积极治疗引起水肿的基础疾病，药物性水肿者应立即停药；避免或去除诱发因素，如劳累、饮酒、肝毒性及肾毒性药物的使用、习惯性便秘、感染等。

（二）非药物治疗

注意休息，适当限制体力活动，部分患者需避免过度情绪波动。控制钠盐摄入，<2g/d（相当于氯化钠5g），应用利尿剂时，可适度放开钠摄入，以尿钠排出量为给药指导。限制水分摄入，除心力衰竭者外，一般入水量以前一日尿量加500ml为宜。蛋白质摄入，肾源性水肿的病人，应根据肾功能情况给予优质低蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，蛋白质0.6～1.0g/（kg·d）；无并发症的肝源性水肿病人和营养不良者可给予高蛋白饮食，蛋白质1.0g～1.8g/（kg·d）。此外，下肢静脉曲张者可抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带；下肢深静脉血栓者可抬高患肢、局部湿热敷；部分淋巴水肿者可使用弹力袜、弹力衣或淋巴按摩；对于经前期紧张综合征和特发性水肿的患者给予情绪疏导。

（三）药物治疗

水肿患者可给予利尿剂治疗。轻度水肿首选噻嗪类（如氢氯噻嗪25～100mg/d，口服），中度水肿需加用潴钾类（如螺内酯20～100mg/d，口服；氨苯蝶啶50～100mg/d，口服；阿米洛利5～20mg/d，口服），重度水肿时可合用袢利尿剂（如呋塞米20～100mg/d，口服或静注；托拉塞米10～100mg/d，口服或静注）和潴钾利尿剂；肾源性水肿者需根据肾小球滤过率选择利尿剂；对于肝源性水肿者则首选螺内酯。此外还可以选择渗透性利尿剂，常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等，但应注意对于老年人、心功能不全、少尿患者（400ml/d）应慎用甘露醇。对于营养不良性水肿和肝源性水肿者可适当补充白蛋白；而对于心源性水肿和肾源性水肿的患者需慎用。此外，下肢静脉曲张、深静脉血栓形成所致水肿可应用马栗种子提取物片，1～2片，2次/日，口服。

四、转诊指征

1.严重的心力衰竭，经治疗后呼吸困难或水肿无明显好转时。

2.肾源性水肿患者出现肾功能衰竭时。

3.肝硬化患者出现严重的水肿，伴有大量腹水或出现肝性脑病、肝肾综合征时。

4.水肿疑似肿瘤、静脉血栓等原因引起，全科医生无法确诊或进一步治疗。

5.病因不明的水肿。

（祝墡珠　杨　华）