第十五节 尿频和排尿困难
尿频（frequent micturition）是指单位时间内排尿次数增多，排除阶段性液体摄入量增多，每24小时排尿次数超过8次称为尿频，正常人白天排尿4～6次，夜间0～2次。
排尿困难指排尿时因疼痛而中断排尿、需用力增加腹压才能将尿液排出、不能结束尿意以及膀胱潴留等。
一、常见病因
尿频的常见病因见表1-15-1，排尿困难的常见病因见表1-15-2。
表1-15-1 尿频的常见病因
注:糖尿病（diabetes mellitus，DM），尿崩症（diabetes insipidus，DI）
表1-15-2 排尿困难的常见病因
二、诊断要点
尿频和排尿困难是常见的症状，应仔细询问病史，详细体格检查，结合辅助检查，排查引起尿频和排尿困难的原因。尿频需首先排除精神紧张、寒冷等生理性情况所致，排尿困难首先排除因卧床、环境等因素导致的主观克制尿意。
（一）病史
注意询问患者的年龄、性别、诱因、病程，加重或缓解的因素，每天的饮水量，排尿的次数、尿液的颜色，是否与性生活有关，伴随症状。既往史、外伤手术史、过敏史、有无留置导尿管史、月经史、生育史、服药史，吸烟、饮酒史，家族史等。
（二）伴随症状
尿频伴发热、尿急、尿痛多见于肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿道感染；伴双侧腰痛多见于肾盂肾炎；伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛多见于急性前列腺炎；伴外阴瘙痒、阴道分泌物增多见于阴道炎；伴口渴、多饮、尿量增多见于神经性多饮、糖尿病和尿崩症；发病年龄早，长期遗尿、尿失禁，提示隐形脊柱裂；伴尿道口红斑、水肿、巩膜炎、口腔溃疡、腹泻等提示Reiter综合征。
排尿困难伴尿线变细常见于良性前列腺增生；伴有尿流突然中断，常见于膀胱结石或后尿道结石嵌顿；伴躯体运动障碍和感觉障碍多见于脊髓损伤如脊柱骨折、肿瘤、结核等。
尿频、排尿困难伴午后低热、盗汗、体重减轻提示泌尿系统结核；伴血尿:初始血尿见于前尿道疾病，末端血尿提示膀胱底部、后尿道或前列腺疾病，全程血尿提示肾脏疾病；无痛性血尿常见于泌尿系肿瘤；伴尿道口滴血，常提示后尿道损伤。
（三）体格检查
注意测量生命体征，重点检查腹部及泌尿生殖系统。双肾区有无叩痛，腹部有无包块，耻骨联合上方是否膨隆，有无压痛、是否触及充溢的膀胱。尿道口有无红肿、分泌物、息肉或者赘生物。男性应注意检查有无包皮过长、包茎，肛门指诊有助于初步明确前列腺是否增大。女性患者应注意阴道检查，分泌物性状、阴道内壁有无膨隆、萎缩性改变等。疑神经受损引起者进行神经系统功能检查。怀疑Reiter综合征，注意检查有无巩膜炎、口腔溃疡。
（四）辅助检查
血常规、尿常规、阴道分泌物检查有助于初步诊断泌尿道感染性疾病；清洁中段尿培养+药敏试验可明确感染病菌；血清前列腺特异性抗原（PSA），游离前列腺特异性抗原（f-PSA）可提示有无前列腺增生或肿瘤；糖链抗原125（CA125）可初步筛查有无生殖系统肿瘤；阴道分泌物检查可判断有无阴道炎；彩超检查可明确有无泌尿系结石、前列腺增大、肿瘤等；诊断性导尿可判断残余尿量，明确有无尿潴留；结核菌素试验（PPD试验）、T-SPOT、尿结核分枝杆菌培养等检查可判断有无泌尿系统结核；血糖、抗利尿激素检测可明确诊断糖尿病、尿崩症等。头颅CT、MRI检查可了解有无中枢神经系统疾病；膀胱镜检查可判断有无尿道、膀胱占位性病变；尿流动力学检查可了解膀胱存储功能及排尿功能；脊柱X线、CT、MRI检查可鉴别有无隐形脊柱裂。
三、治疗原则
对症支持治疗，积极排查病因及治疗原发病，药物原因所致的尿频或排尿困难立即停药并考虑换药。
（一）对症治疗
精神性排尿困难者可予心理疏导，训练排尿功能。膀胱及盆底肌功能障碍者，可进行功能锻炼，行坐下、双腿交叉-收缩盆底肌肉-压迫会阴，每次收缩盆底肌15次，每日3次。泌尿道梗阻不能解除者予留置导尿或膀胱造瘘术。
（二）病因治疗
急性膀胱炎:采用短程疗法，常连用喹诺酮类（如左氧氟沙星片0.5g/次，1次/日）或头孢菌素（如头孢克洛缓释片0.375g/次，2次/日）3天，效果不佳者可继续给予2周抗生素治疗或药敏试验选用敏感抗生素继续治疗。肾盂肾炎:症状较轻者常用喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g/次，2次/日）或半合成青霉素（如阿莫西林0.5g/次，3次/日），疗程10～14天；治疗效果不佳者，可根据药敏试验选用敏感抗生素继续治疗4～6周；症状较重者住院治疗。前列腺增生:轻者随访、加重时药物治疗。常用药物:α受体阻滞剂（甲磺酸多沙唑嗪4mg/次，1次/日）、5α还原酶抑制剂（非那雄胺5mg/次，1次/日）等。症状严重存在梗阻或并发症者可选择激光、手术等治疗。阴道炎:首选甲硝唑口服400mg/次，2次/日，共7天；或甲硝唑阴道栓200mg，1次/日，共7天，同时可协同使用恢复阴道正常菌群的制剂。
肿瘤、异物、先天畸形等，建议患者转上级医院进一步诊治，病情稳定后转回社区随访管理。
四、转诊指征
1.诊断不明或治疗效果不佳。
2.可疑肿瘤、异物阻塞、阴道前壁膨出、先天畸形、Reiter综合征等。
3.疑为生殖系统传染性疾病，如梅毒，尖锐湿疣等。
4.因梗阻严重导尿管插入困难，需进一步诊治者。
（陈陶建 毛秀英）