第十七节　关节痛

关节痛（arthralgia）既可由单纯的关节疾病引起，也可是全身疾病的局部表现。急性关节痛起病急，病程在6周以内，多为单关节受累，与外伤、感染、晶体沉积等引起的关节及周围组织急性炎症反应有关。慢性关节痛与退行性改变、变态反应等引起的滑膜慢性炎症、关节囊肥厚和骨质增生有关，其起病隐匿，持续时间超过6周，常影响多个关节，可反复发作而无明显缓解期。

一、常见病因

关节痛的常见病因见表1-17-1。

二、诊断要点

通过全面的病史询问和体检可基本确定关节痛的病因，为与其他疾病鉴别，必要时需结合相应的辅助检查。

（一）病史

急、慢性关节痛常见病因的病史特点见表1-17-2、表1-17-3。

（二）体格检查

1.关节检查

肿胀常提示炎性关节病，渗出明显。压痛为非特异症状，受主观因素影响较大。关节病变越重，活动度缩小越快越持久。目前无疼痛的关节出现活动度减小，提示曾经有过炎性关节病。关节松弛或半脱位是慢性关节病重要的机械物理特征。远端指间关节的赫伯登（Heberden）结节和近端指间关节的布夏尔（Bouchard）结节是骨关节炎引起的骨性膨大。手指尺侧偏斜是类风湿关节炎的特征，天鹅颈畸形是关节慢性炎症的结果。

2.全身检查

注意有无皮疹、心脏杂音、胸腔积液、心包积液、类风湿结节、痛风石等。

（三）辅助检查

血常规中白细胞升高见于化脓性关节炎，减少则见于系统性红斑狼疮。慢性风湿病还常伴有贫血。血沉升高程度和持续时间有助诊断和随访病情，如骨关节炎血沉仅轻度升高，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮活动期可明显升高。炎症或风湿性疾病C反应蛋白明显升高。急性痛风发作时尿酸多升高，少数降低。类风湿关节炎活动期类风湿因子70%阳性。抗核抗体、可提取性核抗原抗体谱、抗双链DNA抗体等自身抗体有助风湿病诊断。关节液中白细胞>200个/mm3提示炎症反应，偏振光显微镜下见尿酸钠结晶可明确诊断痛风。X线检查有助排除骨折，并可发现非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、骨赘形成等骨关节炎表现。

三、治疗原则

关节痛的治疗原则是缓解疼痛、减轻炎症、促进愈合、保留功能、阻止或延缓疾病进展，其中缓解疼痛是各项治疗的基础。

（一）非药物治疗

急性关节痛时应告知患者药物起效所需的时间，若疼痛不缓解或持续超过6周应及时就诊。在保护受损关节的前提下适量运动以保持肌力，注意预防下肢静脉血栓。PRICE原则适用于急性关节痛的物理治疗，即Protect:使用护膝、护腿或棉垫保护关节；Rest:休息以减轻关节疼痛及肿胀；Icing:冰敷，每次15分钟，每天数次；Compressing:使用弹力绷带加压包扎；Elevation:抬高受累关节。

慢性关节痛时应让患者了解疾病预后，消除思想负担，避免长久站立、跪位、蹲位、爬楼梯、不良姿势，了解药物用法和常见不良反应。肥胖者减轻体重以减少关节负担。建议使用手杖、助步器等减轻关节负荷，辅以按摩、热疗、水疗等物理治疗。合理的关节肌肉锻炼应在非负重状态下，保持关节活动度，增强肌力和关节稳定性，可采用步行、游泳、骑自行车等方式。

（二）药物治疗

1.止痛治疗

对乙酰氨基酚是常用解热镇痛药；止痛作用弱，无抗炎作用；每次0.3～0.6g，2～3次/日，每日不超过4g；偶致恶心、呕吐，少数发生过敏性皮炎、粒细胞缺乏、血小板减少、肝功能损害，很少引起胃肠道出血。非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）包括布洛芬（0.4～0.6g/次，3次/日）、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（每25mg/次，3次/日）、吲哚美辛（25～50mg/次，3次/日）、美洛昔康（7.5～15mg/次，1次/日），可致消化不良、消化道溃疡、出血等不良反应。曲马多（50～100mg/次，2～3次/日）为弱阿片类药物，适用于重度疼痛。

2.病因及辅助治疗

骨关节炎使用氨基葡萄糖和软骨素可修复软骨，延缓关节损伤。两者副作用小，但起效慢。辣椒碱软膏通过阻断P物质起到止痛作用，但破损皮肤禁用。关节腔内注射激素、局麻药及交联玻璃酸钠可抑制炎症、减轻疼痛，前提是排除化脓性关节炎、周围组织蜂窝织炎和骨折。

四、转诊指征

1.关节痛的病因不明者，应转诊至上级医院行进一步检查，以明确诊断。

2.药物治疗效果不佳或出现药物不良反应者，应转诊至上级医院调整药物治疗方案。

3.多系统表现考虑风湿病者，应转诊至风湿科行自身抗体、补体或进一步影像学、组织学检查，明确诊断后行抗风湿病治疗。

4.需进一步指导物理治疗和功能锻炼者可转诊至康复科。

5.关节功能严重受损、考虑行手术治疗者可转诊至骨科。

（祝墡珠　顾　杰）