第十四节 血尿
血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿两种。前者是指尿色正常，经显微镜检查确诊，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上；后者是指肉眼见到红色或血样尿，甚至血凝块。
一、常见病因
血尿的常见病因见表1-14-1。
表1-14-1 血尿的常见病因
二、诊断要点
血尿是临床上常见的症状之一，对于血尿的患者，首先应排除假性血尿，如服用药物（利福平、苯妥英钠等）引起的药物性红色尿；邻近器官出血（阴道出血、痔疮出血等）混进尿液造成的假性血尿等。排除假性血尿后再确定出血部位，可通过尿三杯试验来判断血尿的来源（表1-14-2）；最后通过询问病史及检查确定血尿的病因。
表1-14-2 血尿出现时间与病变部位的关系
（一）病史
重点询问血尿发生前有无外伤、药物、呼吸道感染、运动等诱因；是初始血尿、终末血尿还是全程血尿；间歇性还是持续性血尿；既往有无内分泌代谢性疾病、血液系统疾病、家族性遗传性疾病史等。还应注意有无伴随症状，如血尿伴有肾绞痛多见于肾脏和输尿管结石；血尿伴尿流中断多见于膀胱和尿道结石；血尿伴排尿困难可见于前列腺炎、前列腺肿瘤；血尿伴有尿路刺激症状可见于膀胱炎、尿道炎，而肾盂肾炎往往同时伴有畏寒、高热、腰痛等症状；肾小球肾炎除血尿外还可有水肿、高血压、蛋白尿；血尿伴有皮肤黏膜或其他脏器出血则要考虑血液病和感染性疾病。
（二）体格检查
认真细致的体格检查对血尿的病因诊断至关重要。体格检查中应注意有无面部蝶形红斑、贫血、扁桃体炎症、皮肤紫癜、颜面部及下肢水肿；同时应重点进行腹部查体，注意有无肾脏肿大（多囊肾）、肾区叩痛及输尿管点压痛等。
（三）辅助检查
1.尿液检查
包括尿常规、尿红细胞形态检查及尿培养等。尿常规检查能明确有无血尿及泌尿系统感染；尿红细胞形态检查可区分肾小球性或非肾小球性血尿；而尿细菌培养可用于明确尿路感染性疾病的致病菌。
2.血液检查
包括血常规、血沉、肝肾功能、抗“O”、自身抗体检测等。
3.影像学检查
可选择性应用腹部超声、X线检查、腹部CT等。超声对肾脏大小、形态、位置、占位性病变、肾盂积水及肾囊肿等均有诊断意义；腹部X线平片可了解肾脏大小、轮廓、位置、不透光结石和钙化灶。
4.有创性检查
如膀胱镜、肾动静脉造影等，可明确有无膀胱肿瘤及肾血管疾病等。
三、治疗原则
血尿的处理原则主要是寻找病因，针对病因进行治疗。
（一）一般治疗
卧床休息，避免或去除诱发因素，如感染、劳累等，药物性血尿应立即停止使用导致血尿的药物。
（二）病因治疗
积极治疗引起血尿的各种病因。
1.尿路感染
由尿路感染引起的血尿，应选择有效的抗生素，如口服喹诺酮类（左氧氟沙星0.2g/次，2次/日）或头孢菌素类抗生素（头孢呋辛0.25g/次，2次/日），重症者应静脉抗感染治疗。对于反复发作的泌尿道感染，先行中段尿培养，针对病原菌选择敏感抗生素。
2.肾小球肾炎
急性肾小球肾炎患者应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常，并且给予低盐（<3g/d）优质低蛋白饮食。如水肿严重者，可适当口服利尿剂（呋塞米20mg/次或双氢克尿噻25mg/次，1～3次/日）。经休息和利尿治疗后血压仍高者可加用降压药物治疗，通常选择血管转化酶抑制剂（ACEI），如依那普利10mg/次或培哚普利4～8mg/次，1次/日；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AngiotensinⅡ Receptor Blocker，ARB）类药物，如缬沙坦40～80mg/次或氯沙坦钾50～100mg/次，1次/日。伴上呼吸道感染者，可选用青霉素或头孢菌素治疗，青霉素过敏者可换用大环内酯类抗生素。
3.泌尿系统结石
肾绞痛剧烈者，可给予相应的止痛治疗，如肌注山莨菪碱10mg或哌替啶100mg。对于较小的结石，可口服排石冲剂促进结石的排出，而大的结石可能需行体外震波碎石或手术治疗。
4.运动性血尿
一般无需特殊治疗，在停止运动及休息后血尿可消失。
四、转诊指征
1.反复发作且诊断不明的血尿患者。
2.怀疑泌尿系恶性肿瘤者，应转诊至上级医院行CT、膀胱镜等检查及治疗。
3.泌尿道结石较大伴尿路梗阻者，应至上级医院作进一步处理。
4.怀疑肾小球源性血尿，必要时转至专科医院行肾穿刺病理活检以明确诊断。
5.全身性疾病所致的血尿应转诊至上级医院治疗基础疾病。
（祝墡珠 刘 瑶）