第十二节　消瘦

消瘦（emaciation）通常由于疾病或其他因素导致体内脂肪储量进行性减少、肌肉消耗进行性增加。当体重较正常体重下降10%以上时称为消瘦，患者可表现为皮下脂肪减少，肌肉瘦弱萎缩，皮肤粗糙松弛，骨骼显露突出等。极度消瘦时患者可表现为眼窝深陷，皮肤干燥，肋骨外露，舟状腹等，称为恶病质（cachexia）。脱水与水肿消退后的体重下降，不能称为消瘦。

一、常见原因

首先需注意是否为生理性消瘦。若因劳动量、运动量过大，或因生长发育、妊娠、哺乳等生理过程导致体内脂肪与蛋白质消耗增加出现的消瘦，称为生理性消瘦。如果短期内出现不明原因消瘦，且伴有食欲不振、乏力倦怠等症状，经休息调整后仍不恢复，则可能是罹患某些疾病的先兆。消瘦常见原因见表1-12-1。

二、诊断要点

详尽的病史询问、体格检查及适当的辅助检查，可为消瘦的原因提供线索。

（一）病史

患者年龄、籍贯和职业，消瘦起病时间及速度、伴随症状、经济和饮食情况、用药史等都可对临床诊断有所帮助。

婴幼儿多由于喂养不当而造成摄入不足或慢性腹泻引起营养利用障碍；年轻女性应注意有无甲状腺疾病及神经性厌食。中年以后原因不明的消瘦和乏力除了常见的慢性疾病如糖尿病、炎症性肠病等，还需要警惕恶性肿瘤可能。此外，一些特殊药物也可引起消瘦，详见表1-12-2。

伴随症状也可为诊断提供线索。如伴随发热，多见于严重的感染性疾病、某些恶性肿瘤等；伴随腹泻，多见于炎症性肠病、慢性胰腺炎、吸收不良综合征、甲亢等。伴随食欲亢进，需考虑甲状腺功能亢进、糖尿病，反之则多见于全身严重感染、恶性肿瘤、慢性肾上腺皮质功能减退症、神经性厌食症等。如伴有精神、神经症状，多见于长期失眠、焦虑抑郁、精神紧张等。

另外如创伤及手术史，或遗传性疾病、肿瘤家族史等都有助于诊断。

（二）体格检查

全面的体格检查有助于诊断。原发性肾上腺皮质功能不全者常有皮肤黏膜色素沉着，且以皮肤皱褶、口腔及齿龈黏膜处及关节伸面处明显；垂体前叶功能减退则为面容虚肿、精神萎靡、毛发稀疏、心动过缓、血压偏低；甲状腺肿大、突眼、手抖等为甲状腺功能亢进的典型体征。左锁骨上淋巴结肿大常见于胃、食管恶性肿瘤；右锁骨上淋巴结肿大常见于肺癌；全身淋巴结肿大需警惕恶性淋巴瘤。

（三）辅助检查

在社区可行血、尿、大便常规及隐血、血沉、胸片、血生化及B超等检查，为诊断提供线索。必要时可转诊上级医院行免疫学、肿瘤标志物、肾上腺及性腺功能、病原学培养、骨髓检查和（或）淋巴结活检等明确病因。

三、治疗原则

消瘦的治疗关键是针对病因治疗。作为全科医生还应重视非药物治疗，如缓解患者紧张情绪，指导合理的饮食及生活方式，制订随访计划，并适时转诊。

（一）非药物治疗

根据消瘦不同原因进行膳食指导，食欲减退、营养摄入不足者膳食从低热量开始，逐渐增加热量摄入；有情绪抑郁者可转诊心理科予以心理干预；某些疾病，如慢性肾功能不全，需根据肾功能的情况不同，制订优质低蛋白或优质高蛋白饮食。

（二）药物治疗

1.针对病因的治疗

对糖尿病引起消瘦者，可用口服降糖药、胰岛素治疗等；感染性疾病则需根据病原菌进行如抗炎、抗结核或抗寄生虫的治疗；肿瘤性疾病则可选择手术、化疗或局部放射治疗等。

2.纠正低蛋白血症、水电解质紊乱。

3.辅助治疗

（1）肠内及肠外营养:凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，皆为肠外营养的适应证。若患者胃肠功能正常或存在部分功能，不能或不愿口服时，可考虑肠内营养，经鼻胃管、空肠造瘘管、内镜辅助的造口输入营养液。常用的肠内营养制剂有匀浆制剂、预消化肠内营养配方及针对特殊疾病的配方等。社区使用较多的是可自己制作的匀浆制剂，即把正常人饮食去刺、去骨后搅拌成糊状经导管输入。

（2）其他可改善食欲或助消化的药物，如维生素B110mg/次，3次/日，维生素B610～20mg/d，胰酶肠溶胶囊150～300mg/次，3次/日；中成药如六味安消胶囊3～6粒/次，3次/日。

四、转诊指征

1.任何不能解释的体重下降，特别是怀疑内分泌性的原因或恶性肿瘤时。

2.因严重的心理疾病导致的体重下降。

3.严重的进食障碍者。

4.治疗效果不佳或合并有复杂因素时。

（祝墡珠　戴　维）