第十节　腹泻

腹泻（diarrhea）是指24小时内排未成形大便≥3次或排出未成形粪便的总量超过250g，粪质稀薄或含未消化食物、脓血、黏液。以病程可分急性腹泻和慢性腹泻（病程超过2个月），以病因可分感染性腹泻和非感染性腹泻，以发病机制可分分泌性、渗透性、渗出性、动力性和吸收不良性腹泻。

一、常见病因

腹泻的常见病因见表1-10-1。

二、诊断要点

腹泻的诊断关键是病因的诊断。通过问诊、查体和必要的检查方法采集信息，结合病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。需快速排查急性肠道感染、食物中毒等引起的腹泻。

（一）病史

详细询问起病的缓急、诱因及病程的长短，尤其是饮食史对诊断具有指导意义。询问排便频次和量及粪便的颜色、性状、气味，是否伴有腹痛、发热、皮疹、关节酸痛等症状，以及基础疾病和既往史、治疗经过，药物疗效等。起病急、病程短腹泻次数频繁者为急性腹泻，常见于急性肠道感染、食物中毒等原因。腹泻持续或反复发作大于2个月为慢性腹泻，常见于肠结核、炎症性肠病、慢性菌痢、肿瘤、肠道寄生虫及功能性腹泻等原因。

（二）伴随症状

粪便的性状:表现为黏脓血便者以菌痢等传染性肠道疾病多见；暗红色或果酱样粪便的腹泻患者可考虑阿米巴痢疾；每日排便10余次、每次达1000ml以上的大量水样便患者疑似霍乱可能；有不洁饮食史的急性腹泻患者尤其群体性腹泻，应警惕食物中毒。慢性腹泻患者主诉粪便气多、味臭、有泡沫油光，需考虑消化吸收不良；粪便带有黏液而无其他异常者，考虑肠易激综合征。功能性腹泻、肠结核和结肠癌，可有腹泻和便秘交替。

消化道伴随症状:伴恶心、呕吐者多为食物中毒和菌痢；伴有里急后重者病变以乙状结肠为主；急性感染性腹泻常有腹痛:小肠病变者疼痛常在脐周便后无明显缓解；结肠病变者疼痛多在下腹便后常可缓解。

全身伴随症状:伴发热者多为肠道感染、炎症性肠病和肠道恶性肿瘤；伴明显消瘦者病变主要位于小肠；伴有皮疹或皮下出血者见于过敏性紫癜、伤寒或副伤寒、麻疹等；伴有关节酸痛或关节肿胀者见于炎症性肠病、系统性红斑狼疮等。

（三）体格检查

体检时注意观察体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征。严重的肠道感染引起的急性腹泻可有发热、休克等症状。观察是否存在消瘦和营养不良，明显消瘦者可考虑肿瘤、甲亢、吸收不良等疾病。重点是腹部视、触、叩、听:有腹部包块者考虑肠结核、克罗恩病及肿瘤；有压痛者考虑急性感染和炎症性肠病；肠鸣音活跃需考虑急性胃肠炎。

（四）辅助检查

血常规检查可根据白细胞值及中性粒细胞比例判断是否是感染，血红蛋白值判断贫血情况；粪常规、粪隐血检查有助于鉴别急、慢性腹泻病因；粪常规中发现白细胞可做粪便细菌培养；血生化检查可判断电解质紊乱、酸碱失衡。B超检查可协助诊断肝硬化、胆囊炎、胰腺炎等疾病；X线钡剂检查和腹部平片对胃病、炎症性肠病的诊断有意义。怀疑胃肠道肿瘤时通过胃镜、小肠镜、直肠镜、结肠镜、组织活检甚至CT、选择性血管造影进一步诊断；怀疑胆、胰疾病可行逆行胰胆管造影（ERCP）；对于吸收不良的患者可以选用右旋木糖吸收试验、维生素B12吸收试验等进行鉴别诊断。

三、治疗原则

（一）病因治疗

疑为感染性腹泻予抗感染治疗，首选喹诺酮类（氧氟沙星0.5g/次，1次/日）。经治疗后腹泻没有缓解需进行粪便细菌培养，针对敏感菌进行抗菌治疗。志贺菌、大肠埃希菌、沙门菌、弯曲菌等引起的腹泻可选用复方新诺明、喹诺酮类。急性水样泻患者排除霍乱后没有明确细菌感染的证据，不推荐使用抗生素。阿米巴痢疾可选用甲硝唑治疗；肠结核采取三联或四联抗结核治疗；炎症性肠病可用柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸制剂。药物性腹泻要及时停用致泻药物；乳糖不耐受性腹泻应避免摄入乳制品；成人乳糜泻避免摄入麦制品；慢性胰腺炎患者补充消化酶。

（二）对症治疗

伴有水电解质平衡紊乱和营养失衡的患者给予补充液体，轻症选用口服补液盐，重症者予含有氯化钠、氯化钾的静脉补液改善水电解质紊乱，根据酸碱失衡情况酌情选用碳酸氢钠；补充维生素、氨基酸及钙、铁等微量元素纠正营养失衡。选择性使用以下药物达到止泻、止痛、保护胃黏膜和调节肠道菌群目的。黏膜保护剂:硫糖铝、蒙脱石散，微生态制剂:双歧杆菌、乳酸菌。解痉药:消旋山莨菪碱、阿托品，止泻药:复方地芬诺酯。

下列情况需要注意:

1.感染性腹泻患者慎用止泻剂，避免病原体及毒素大量聚集在消化道内加重损害。

2.青光眼或前列腺肥大者慎用解痉药消旋山莨菪碱和阿托品，避免引起眼压增高、尿潴留，宜选用胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴铵（50mg/次，3次/日，进餐时服）。

3.病因未明之前慎用止泻药和止痛药，以免掩盖和延误病情。

4.疑为菌痢等传染性肠病者在临床治疗同时需及时传报，疑为聚集性食物中毒时除上报卫生行政部门和疾控中心，还需实施流行病学调查和医学观察。

四、转诊指征

1.症状严重者引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、甚至休克等情况时，在补液、扩容、升压等应急措施维持生命体征基础上及时转诊。

2.慢性腹泻治疗效果不佳者。

3.疑为肿瘤患者。

4.诊断不明者或基础疾病控制不佳者。

（陈陶建　梁长秀）